Os impasses na continuidade no tratamento do paciente com Transtorno Bipolar

ARTIGO ORIGINAL

Os impasses na continuidade no tratamento do paciente com Transtorno Bipolar

Victoria Maria Farias Torres¹; Bruna Regina Paiva Vaz²; Giovanna Azevedo Rodrigues³; Filipe Lustosa Rege Botelho⁴; Jean da Silva Lourenço⁵; Matheus Nabih Damacena Esper⁶, Humberto de Sousa Fontoura⁷

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1. Introdução ​​ 

 O Transtorno Bipolar (TB) é uma patologia mental crônica caracterizada como um transtorno de humor, definido pela alternância de eventos de mania e depressão, podendo persistir por semanas ou até mesmo meses. Assim, o paciente pode passar de um estado de apatia para um estado de alegria com extrema exaltação. Logo, a doença relaciona-se com aumento e diminuição da energia física e mental e da sensibilidade a dor e prazer 1.

No Brasil, a prevalência do TB é de 1-4% na população brasileira, sendo mais prevalente em mulheres e os sintomas se iniciam, normalmente, antes dos 30 ano de idade, sendo a idade média dos primeiros sintomas aos 25 anos. Não há distinção de raça, etnia ou classe social. Além disso, essa doença pode aumentar em até 20 vezes o risco de suicídio2. Esse aumento está associado aos comportamentos característicos de cada fase, principalmente na euforia, além de comorbidades psiquiátricas e clínicas 1.

Tal transtorno possui etiologia multifatorial, sendo resultado da interação genética, biológica, ambiental e psicossocial. Além desses fatores, temos também o histórico familiar de TB, situação socioeconômica desfavorável e o estresse. Por se tratar de um transtorno mental crônico, a adesão ao tratamento, tanto farmacológico como não farmacológico, é fundamental para melhorar o prognóstico do paciente, entretanto, nem sempre isso acontece1. Assim, pode estar associado a volatilidade inerente ao quadro clínico do transtorno, entre fases de mania, depressão e eutimia, a qual é aumentada no transtorno quando se compara a outros quadros psiquiátricos3.

Nesse sentido, o TB pode ser classificado em três tipos, dentre eles: tipo 1, tipo 2 e ciclotímico, com diversos graus de intensidade, sucedidos ou intervalos por períodos de remissão. O tipo 1 é o grupo mais grave, na qual o doente manifesta episódios maníacos ou mistos, logo necessita de internação hospitalar imediata visando cuidados psiquiátricos, psicológicos e farmacológicos2,4,5. O tipo 2 é mais leve, com no mínimo 1 episódio hipomaníaco e com maior recorrência de depressivos, sem quadros maníacos ou sincronicidade de fenômenos opostos de humor. Já o ciclotímico tem alternância entre altos e baixos por uma média de 2 anos2,4,5. Nesse sentido, esses sintomas podem aparecer em qualquer idade, sendo mais prevalentes entre a segunda e terceira década de vida.

Ademais, em mania a pessoa não percebe as mudanças em si mesma, tem a impressão de estar vivendo a melhor fase de sua vida, acha que o problema é com os outros, diminuição da necessidade de sono, fica mais conversador, com pensamentos acelerados, distraído, coma agitação/ atividade psicomotora aumentada, hiper envolvimento com atividades prazeirosas e com consequências potencialmente desastrosas, após término da fase pode ter vergonha de suas atitudes2,4. Nesse sentido, durante essa fase o indivíduo não tem capacidade de avaliar de forma fidedigna seu estado afetivo, tendo impasse de aceitar o diagnóstico e tratamento, que foram propostos por profissionais da saúde. Outrossim, na hipomania, há irritabilidade persistente, inchaço/ humor elevado, relacionado a no mínimo 3 sintomas de mania2,4. Já no polo depressivo, há tristeza, escassez de energia, dificuldade de exercer tarefas do cotidiano, alteração do sono e do apetite, apatia, embotamento, prostração, falta de prazer e pensamentos pessimistas2,4.

Em relação à fisiopatologia do TB, apesar de não ser totalmente conhecida, há diversas hipóteses a respeito da temática. Já se sabe que, em populações clínicas, boa parte dos pacientes portadores do transtorno psiquiátrico relatam algum tipo de comorbidade sistêmica, tais como doenças cardiovasculares, diabetes e obesidade. Entretanto, essas comorbidades também são responsáveis pela disfunção associada à doença, sendo esse fenômeno já denominado “somatoprogressão”. Pesquisas da Universidade de Pittsburgh dizem haver envolvimento multissistêmico relacionado ao transtorno, tais como efeitos progressivos no sistema nervoso central (SNC) e interações entre o centro e a periferia6.

Ademais, há estudos recentes que indicam que a exposição repetida a episódios de humor pode gerar toxicidade ao organismo, seja na forma de dano ou na diminuição de defesa, sendo uma possível causa da disfunção progressiva e do dano cognitivo. Somado a isso, comorbidades aumentam o risco de novos episódios, deixando o indivíduo em um círculo vicioso e justificando o TB como uma das principais causas de incapacidade individual6.

A respeito do tratamento, podemos citar as abordagens não farmacológicas, como os grupos de apoio, terapia focada na família, terapia cognitivo-comportamental e psicoeducação. Dentre as medidas farmacológicas, são utilizados os estabilizadores de humor, como o lítio, a carbamazepina e o ácido valpróico 7

Múltiplos fatores são ligados a baixa adesão ao tratamento, tais como crenças dos pacientes sobre o tratamento, uso de substâncias alucinógenos, entorpecentes e álcool, pouco conhecimento sobre a doença, características demográficas, sexo, idade, personalidade e a estrutura familiar7. Nesse sentido: Quais os fatores envoltos na adesão ao tratamento e qual a sua interação entre o paciente e a continuidade nele?

De tal maneira, levando-se em conta a escassez de estudos e a importância aliada à relevância crescente do tema, o presente estudo almeja discutir sobre a interação entre diversos fatores e a continuidade do paciente ao tratamento, evidenciando a importância de tal fatores para um atendimento individualizado, garantindo eficácia e menor chance de erro por parte da equipe de saúde.

Assim, esse trabalho possui como objetivo identificar as principais limitações do paciente quanto a adesão e continuidade da terapêutica para o TB.

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2. Metodologia

 Tratou-se de um estudo transversal, quantitativo e prospectivo. Foi realizado na cidade de Anápolis – GO, no Ambulatório de Saúde Mental (Posto de Saúde Comunitário) entre o período de agosto de 2022 a abril de 2023.

A amostra foi feita por conveniência, na qual selecionou-se pessoas que estavam convenientemente disponíveis no momento da pesquisa, e composta por pacientes em condições ambulatoriais portadores do TB8. A pesquisa foi concentrada em geral em homens e mulheres, maiores de 18 anos. Estimou-se, que no período de estudo de agosto de 2022 a abril de 2023, no Ambulatório de Saúde Mental, aproximadamente cinquenta pacientes em tratamento para TAB concordariam em participar da pesquisa e responderiam o questionário.

Durante o atendimento ambulatorial médico, os pacientes foram convidados a participarem da pesquisa, sendo necessário a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes de serem integrados ao estudo. Após o aceite e antes da aplicação do questionário, os indivíduos foram submetidos ao Miniexame do Estado Mental, para avaliar as condições emocionais, intelectuais e clínicas dos pacientes. Logo após, foi aplicado um questionário semiestruturado desenvolvido pelos próprios pesquisadores para os pacientes, a respeito da adesão ao tratamento utilizado, dificuldades na continuidade da terapêutica, limitações quanto à doença. Esse questionário é composto por 26 perguntas de resposta direta além de dados básicos de identificação e socioeconômico, sendo que o entrevistado gastou, em média, 10 minutos para responder todas as perguntas.

Tal questionário foi aplicado na presença do médico do paciente ou de um dos pesquisadores. Caso o colaborador com a pesquisa sentia-se incomodado, ele poderia responder em uma sala sozinho.

Os critérios de inclusão foram: pacientes maiores de 18 anos de ambos os sexos, que preencheram o TCLE e estavam aptos a participar da pesquisa com base na pontuação do Miniexame do Estado Mental. Já os critérios de exclusão foram os questionários preenchidos de forma incompleta pelo participante.

Após a coleta de dados, os resultados foram inseridos em planilhas eletrônicas para tratamento estatístico. Inicialmente, foi realizada uma estatística descritiva com cálculo de frequência relativa e absoluta das respostas. Após, foi utilizado o teste de Qui-Quadrado para verificar as associações entre as variáveis categóricas e, quando necessário, o Likelihood Ratio.

​​ O presente estudo foi submetido e aceito pelo Cômite de Ética em Pesquisa, no dia 05 de julho de 2021, e recebeu o número de parecer: 5.510.015.

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3. Resultados

 De acordo com a coleta de dados, obteve-se uma amostra de 50 participantes. Entre os pacientes avaliados, a maioria são do sexo feminino (74,0%), com idade predominante entre 30 e 50 anos (54,0%) e com ensino médio completo (32,0%). Com relação a condição socioeconômica, tem-se que grande parte possui renda inferior a 2 salários mínimos (58,0%) e a maioria são solteiros (42,0%) (tabela 01).

Tabela 1 – Caracterização dos participantes da pesquisa (n=50).

 Quanto ao tempo de diagnóstico de TB (n=26), 52,2% dos pacientes possuem diagnóstico a mais de 5 anos (tabela 02).

Tabela 02 - Tempo de diagnóstico de transtorno bipolar (n=50).

Quanto a terapêutica dos pacientes com Transtorno Bipolar, 44,0% dos diagnosticados já abandonaram o tratamento e 14% já abandonaram três vezes ou mais, conforme apresentado na tabela 03.

Tabela 03 - Informações sobre abandono de tratamento em pacientes com baixa adesão (n=50).

A respeito da adesão ao tratamento, observa-se na tabela 04, que a maioria detém apoio da família (78,0%), a minoria já foi internada durante o tratamento (68,0%) e, curiosamente, a satisfação com o tratamento é majoritária (80,0%). Muitos recebem apoio da comunidade (54,0%) e outros já pensaram em tirar a própria vida no último ano (40,0%).

Tabela 04 - Adesão ao tratamento de transtorno bipolar (n=50).

Na tabela 05, observou-se que, a maioria dos pacientes relataram que os profissionais informam sobre a importância da adesão ao tratamento (94,0%). Além disso, boa parte dos pacientes afirmaram que os profissionais se mostram dispostos a ajudarem em qualquer dificuldade apresentada (92,0%).

Tabela 05 - Papel do especialista de saúde na adesão ao tratamento pelo paciente (n=50).

Ademais, é possível observar uma relação significativa, com base no índice de Pearson chi-square, da profissão com a quantidade de episódios depressivos no último ano, nos quais se mostrou que todos os entrevistados, cuja profissão é assistente administrativo ou profissional da limpeza, tiveram, no mínimo, um episódio depressivo no último ano, (tabela 06). Somado a isso, também há influência entre a idade e o abandono ao tratamento, nos quais todos os entrevistados entre 30 e 50 anos abandonaram o tratamento duas vezes (tabela 07).

Tabela 06 - Relação entre profissão e quantidade de episódios depressivos no último ano (n=14).

 No último ano, quantos episódios depressivos você teve? N (%)

X²= 31,157; p=0,053.

Tabela 07 - Relação entre a idade e recorrência no abandono ao tratamento (n=50).

Qual é a sua idade?

X²= 14,122; p=0,028.

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4. Desenvolvimento e discussão

 Pode-se observar que limitações do paciente quanto a adesão e continuidade da terapêutica para o TB, foi realizada por meio da aplicação de questionários em paciente diagnosticados com TB, estabelecemos os principais aspectos que influenciam no abandono do tratamento nesses indivíduos.

É definido que variáveis sociodemográficas são de suma relevância para desvendar a indagação central dessa pesquisa; o sexo feminino é o de maior prevalência4, e os participantes desta pesquisa seguiram essa tendência, em que 74% dos pacientes que responderam à pesquisa eram do sexo feminino. Pouco mais da metade, 58%, responderam que sua condição familiar está inferior a dois salários-mínimos. Além disso, também foi encontrado que a maioria dos pacientes têm uma escolaridade compatível com a de ensino médio completo, o que mostra uma ressalva à capacidade cognitiva comprometida que a doença carrega em sua fisiopatologia3 e, de tal forma, ressalta que a falta de compreensão do tratamento não é o ponto mais crucial do abandono terapêutico. Também mostra que o nível educacional da população do local estudado, tem um papel fundamental em influenciar essa variável sociodemográfica dos participantes da pesquisa.

Muitas também são as causas que afetam o início do tratamento, principalmente a rede de apoio que essa pessoa recebe. Nesse sentido, um estudo encontrou que a família tem papel fundamental no manejo e na manutenção no diagnóstico e tratamento por meio de alterações da atitude de rejeição do paciente frente ao quadro11. Na amostra do estudo, 54% consideraram que recebe apoio da comunidade à cerca de sua condição, assim como 78% escolheu a assertiva que afirmava o apoio familiar; o que retrata uma boa adesão e suporte que o portador do TB recebe ao começar o tratamento. Outra parte importante que foi abordada foram as características presentes nos entrevistados com baixa adesão. Definido como paciente com baixa adesão aquele que já abandonou o tratamento ao menos uma vez, verificou-se 44% dos entrevistados se enquadram nessa categoria e já abandonou o tratamento em alguma ocasião da vida.

Nesses pacientes, 80% se sentem satisfeita com o tratamento proposto, sugerindo que a explicação da baixa adesão não passa de maneira significativa pela discordância da terapêutica esquematizada pelo médico. Por outro lado, a ineficiência do tratamento se revela ao constatar-se que 84% dos pacientes já tiveram episódios depressivos com duas ou mais semanas de duração no último ano; nesses episódios, 54% desses estavam usando ou usaram de maneira inadequada os medicamentos, revelando uma associação mais fiel com a própria alternância da doença para o polo de humor diminuído. Outro aspecto a ser considerado nos indivíduos de baixa adesão foi a taxa dos que cogitaram tirar a própria vida no último ano, 40%. Esse número tem semelhança com o dado de que pacientes com TB tem 20 vezes mais chance de cometerem suicídio 4 e que 25% deles chegam a tentar tal ato12.

O presente estudo encontrou que 68% não foi internado durante a terapêutica; o que se revela como um fator opositor ao quadro de depressão supracitado e até mesmo ao abandono no tratamento que, apesar de não ser maioria aparenta-se com um valor expressivo.

Uma nuance também abordada na pesquisa foi o papel do especialista de saúde e sua influência na adesão ou não ao tratamento por parte do portador de TB. Nesse sentido, foi verificado que um pequeno número dos participantes não considera que foi informado sobre a importância e os benefícios que a terapia tem, o que mostra que, em sua maioria, os profissionais de saúde têm cumprido seu papel no que se diz respeito à orientação. Mostrando a grande importância de manter esse trabalho, caso contrário as taxas de abandono poderiam ser ainda maiores. Os profissionais também tiveram papel importante no quesito disponibilidade, 92% dos participantes responderam que esses profissionais estão dispostos a ajudar em qualquer dificuldade apresentada. A relação médico-paciente é fundamental para que se obtenha uma boa adesão ao tratamento, visto que o sucesso das intervenções depende desse vínculo1. Nesse mesmo estudo, duas pacientes enfatizaram a confiança nos médicos, a escuta e a sensibilização com as queixas como fatores fundamentais para a adesão ao tratamento1.

Tratando-se da Instituição de Saúde na qual foi aplicada a pesquisa, apenas pequena parcela dos pacientes não considera que esta desempenhe um papel que seja suficiente para se ter uma boa condição para o tratamento. Certamente, a infraestrutura, a capacidade de atender a demanda dos pacientes em tempo aceitável, a forma de tratamento interpessoal fora do consultório, o preparo e a conscientização dos profissionais de áreas distintas às da saúde para lidar com os pacientes com TB, são alguns pontos que podem influenciar a adesão ao tratamento desses pacientes; não é difícil imaginar que, se esses pontos citados forem extremamente falhos e/ou inexistente, a chance desse paciente se sentir desmotivado à comparecer ao Núcleo de Atenção à Saúde vai ser criticamente grande. Nesse sentido, há vários fatores que contribuem com a falta de adesão ao tratamento, dentre os principais tem-se os relacionados aos profissionais de saúde, como a postura em relação a doença e a interação com o paciente. Ademais, para que haja maior adesão e confiança no tratamento as estratégias multifatoriais, que envolvem farmacoterapia, eletroconvulsoterapia, psicoterapia e outras que poderiam ser implementadas nas instituições de tratamento, com o objetivo de aumentar a confiança do paciente nas mesmas9. Outrossim, é interessante associar a farmacoterapia a terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia focada na família, terapia de ritmo interpessoal e social (IPSRT) e psicoeducação em grupo, de forma multidisciplinar 12.

Os participantes também demonstraram aceitar bem as informações passadas pelos especialistas de saúde, visto que, a maioria considera que o tratamento é essencial para seu quadro clínico e sua qualidade de vida. Esse é um dado que revela que o paciente com TB, normalmente, considera a terapêutica como sendo importante, e que a explicação para seu abandono não passa pela incredulidade de sua eficácia.

Ademais, outros dados encontrados na pesquisa também são dignos de atenção. Metade dos participantes não se consideram pessoas felizes; flagrando como o TB é uma patologia que afeta a qualidade de vida, tanto pela ciclagem depressiva, mas também por todos os desdobramentos negativos da condição, como o dano cognitivo, alta incidência de internação, falta de aceitação e apoio comunitário e familiar, risco elevado de autoextermínio, entre outros.

O presente estudo apresentou uma amostra limitada a 50 pacientes devido à baixa adesão às respostas dos questionários, diversos fatores contribuíram com isso, como: pacientes que faltaram as consultas com frequência, alguns muito doentes e incapazes de responder e outros se negaram a participarem da pesquisa.

O estudo teve como pontos fortes: a coleta direta e presencial no Ambulatório de Saúde Mental visto que poderíamos ter conseguido menos pacientes se o link fosse enviado por Google Forms, fato comprovado, mesmo sendo 50 pacientes entrevistados, haveria a possibilidade de conseguir menos pacientes se enviássemos o link. Além do fato de terem poucos estudos de campo acerca do assunto sendo realizados pelos acadêmicos da universidade no atual momento.

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5. Considerações finais

 Sobre a análise da adesão ao tratamento dos pacientes com TB no município de Anápolis – GO, pode-se observar que, para atingir esse propósito, foram realizados questionários, que já foram explicitados na metodologia.

A pesquisa revelou que muitos pacientes com o transtorno em algum momento desistem do tratamento ou ao menos pensam em fazê-lo devido a dificuldades de apoio da família, comunidade ou até mesmo motivação própria, haja vista que se trata de uma enfermidade que deve ser tratada para a vida toda e com medicações diárias. Assim, nas tabelas dos resultados observou-se que quase metade dos enfermos já abandonaram o tratamento em algum momento e aqueles que não abandonaram já pensaram em abandonar.

Entretanto, uma amostra de 50 pessoas foi adquirida no estudo, sendo um número abaixo do esperado no começo da coleta. O absenteísmo de pacientes no local, a falta de motivação a responder o questionário, o desdém por parte dos pacientes e as próprias limitações intrínsecas da doença foram fatores que impossibilitaram a coleta de muitos outros dados, que aumentariam nossa amostra e enriqueceriam o estudo.

Por fim, espera-se que esse estudo seja o início de muitos outros acerca do assunto e não se esgote completamente o objeto de pesquisa. Existem dificuldades na coleta de dados, porém seriam interessantes pesquisas em outros municípios com o intuito de estabelecer uma análise comparativa entre os portadores de Transtorno Bipolar no Brasil inteiro para fins epidemiológicos e clínicos.

6. Declaração de direitos

 O(s)/A(s) autor(s)/autora(s) declara(m) ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declara(m) que as imagens e textos publicados são de responsabilidade do(s) autor(s), e não possuem direitos autorais reservados à terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declara(m) respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declara(m) não cometer plágio ou auto plágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

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