Anticoagulantes orais diretos versus varfarina na prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes idosos com fibrilação atrial: uma revisão sistemática

ARTIGO ORIGINAL

Anticoagulantes orais diretos versus varfarina na prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes idosos com fibrilação atrial: uma revisão sistemática

Paulo Ricardo Sousa Ramalho¹; Ester da Silva Correia²; Isabella Ferreira Brandão da Silva³; Isadora Torres Moreira⁴; Julia Barbosa Machado⁵; Juliana Marini dos Santos⁶, Laura Sayuri Takemoto⁷; Maria Eduarda Lopes Ladislau⁸; Érica Eugênio Lourenço Gontijo⁹

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Direct oral anticoagulants versus warfarin in the prevention of stroke in atrial fibrillation in elderly patients: a systematic review

Abstract

Nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) is the most prevalent sustained cardiac arrhythmia in the elderly population and is associated with a significantly increased risk of stroke, systemic embolism, mortality, and hemorrhagic complications. Population aging, coupled with frailty, multimorbidity, polypharmacy, and age-related physiological changes, makes anticoagulant management a significant clinical challenge. In this context, direct oral anticoagulants (DOACs) have emerged as an alternative to warfarin, offering greater pharmacological predictability, less need for laboratory monitoring, and a better safety profile. This study aimed to synthesize current evidence on the efficacy, safety, limitations, and clinical implications of anticoagulant use in elderly patients with NVAF, with an emphasis on comparing DOACs and warfarin. Outcomes related to stroke and systemic embolism prevention, hemorrhagic risk, intracranial hemorrhage, mortality, therapeutic adherence, frailty, multimorbidity, renal function, and the impact of polypharmacy were analyzed. Studies have shown that DOACs have similar or superior efficacy to warfarin in preventing thromboembolic events, as well as a lower incidence of major bleeding and intracranial hemorrhage, especially in frail elderly patients. Apixaban stood out for presenting a better balance between efficacy and clinical safety compared to other anticoagulants. In contrast, warfarin presented important limitations related to the need for frequent INR monitoring, greater therapeutic variability, multiple drug and food interactions, and lower therapeutic adherence. Studies have shown that DOACs are the preferred therapy for patients with NVAF, with warfarin remaining indicated in specific situations, such as mechanical valve prostheses, moderate to severe mitral stenosis, and advanced renal failure. However, economic factors, high cost, and access limitations still represent significant barriers to the widespread use of DOACs in some healthcare systems. Nevertheless, the choice of treatment should remain individualized, considering thromboembolic risk, hemorrhagic risk, renal function, clinical conditions, therapeutic adherence, and the need for continuous multidisciplinary follow-up.

Keywords: Non-valvular Atrial Fibrillation; Direct Oral Anticoagulants; Elderly; Warfarin; Intracranial Hemorrhage.

 

• Introdução

A fibrilação atrial é a arritmia mais frequente em idosos, e sua incidência tende a aumentar com o envelhecimento populacional, ademais, fibrilação atrial em idosos está associada a diversas repercussões clínicas, incluindo maior risco de AVC, embolia sistêmica, hospitalizações recorrentes e mortalidade cardiovascular. Além disso, a presença simultânea de comorbidades como hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e doença renal crônica contribui para maior complexidade clínica e pior prognóstico nesta população [1,2].

O uso de AODs é a principal estratégia para prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com FANV [3]. O receio de sangramento, especialmente hemorragia intracraniana, frequentemente influencia a decisão terapêutica e pode resultar em subutilização da anticoagulação mesmo em pacientes com elevado risco tromboembólico [1]. Paralelamente, questões econômicas e limitações de acesso aos AODs em determinados sistemas de saúde ainda representam obstáculos relevantes para sua ampla utilização [4]. Dessa forma, torna-se fundamental compreender os benefícios e limitações das diferentes estratégias anticoagulantes, bem como a importância da individualização terapêutica baseada nas características clínicas e funcionais de cada paciente, tendo em vista, ainda que a anticoagulação reduz o risco de AVC e embolia sistêmica em pacientes com FA [5,6,7].

Os estudos demonstram que os AODs apresentam perfil de segurança superior ao da varfarina, particularmente pela redução significativa de hemorragia intracraniana e sangramentos maiores, complicações consideradas críticas na população idosa [8,9]. Evidências provenientes de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais indicam que os AODs mantêm eficácia semelhante ou superior na prevenção de AVC isquêmico e embolia sistêmica, mesmo em pacientes frágeis ou com múltiplas comorbidades [10,11]. Dessa forma, os AODs, como apixabana, rivaroxabana, dabigatrana e edoxabana, proporcionam maior praticidade clínica e favorecendo melhor adesão ao tratamento, especialmente em pacientes idosos e polimedicados [12].

• Metodologia

  • Critérios de elegibilidade

Foram integrados a amostra deste estudo somente as pesquisas que atenderam aos critérios de elegibilidade, estabelecidos com base nas perguntas estruturadas e aprimoradas a partir dos componentes do PICO definidos pelos autores (Tabela 1).

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Tabela 1: Critério seguindo o modelo “PICO”

Fonte: Autores (2026).

• •  

    • Comparações terapêuticas 

Foram selecionados estudos que realizaram comparação entre anticoagulantes orais diretos (AODs) e varfarina em pacientes com fibrilação atrial, avaliando eficácia na prevenção de eventos tromboembólicos e segurança quanto à ocorrência de eventos hemorrágicos.

• • • Desfechos

Em relação aos desfechos, os estudos incluídos e analisados abordaram como desfecho primário a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica. Como desfechos secundários, foram considerados mortalidade por todas as causas, ocorrência de hemorragia intracraniana, sangramentos maiores e demais complicações hemorrágicas relacionadas ao uso da terapia anticoagulante.

• • • Tipos de estudo

A coleta e organização das informações seguiram um protocolo previamente estabelecido, baseado nas recomendações do PRISMA, garantindo padronização e consistência entre os estudos incluídos. De cada estudo selecionado, foram extraídos dados referentes aos autores, ano de publicação, país de origem e delineamento metodológico, além do tamanho amostral e das características dos participantes, como idade média, sexo e diagnóstico de FANV.

Também foram coletadas informações sobre as intervenções analisadas, incluindo o tipo de anticoagulante oral direto utilizado, esquemas terapêuticos empregados e características do grupo controle em uso de varfarina. Adicionalmente, foram registrados os desfechos primários e secundários, com seus respectivos resultados estatísticos, incluindo medidas de associação, valores de p, intervalos de confiança de 95% (IC95%) e taxas de eventos tromboembólicos e hemorrágicos. Todas as informações foram sistematizadas nos quadros presentes nos resultados desta pesquisa, possibilitando análise comparativa estruturada entre os estudos incluídos.

• • Critérios de inclusão

Foram selecionados estudos publicados entre os anos de 2021 e 2025 que abordavam o tema central desta revisão: Anticoagulantes orais diretos; Varfarina, AVC, Fibrilação atrial. Os inclusos compreenderam artigos em língua inglesa disponíveis nas bases PubMed, Cochrane e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), desde que apresentassem relevância para o tema proposto e fossem realizados com seres humanos. A pesquisa foi delimitada às seguintes áreas do conhecimento: Medicina, Cardiologia, Geriatria, Gerontologia, Farmacologia, Farmacoterapia, Neurologia, Hematologia e Saúde Pública (Tabela 2).

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Tabela 2: Os critérios de inclusão que foram usados para seleção dos artigos da revisão

Fonte: Autores (2026).

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• • Critérios de exclusão

Após a triagem inicial, os estudos encontrados passaram por critérios de exclusão, sendo removidas meta-análises, pesquisas ainda não concluídas ou previstas para realização (identificadas por expressões como “serão”, “vão”, “ser”, “será”), capítulos de livros, resumos, artigos com acesso completo disponível apenas mediante pagamento e trabalhos sem pertinência ou relação comparativa com o tema proposto. Ao final, foram selecionados exclusivamente estudos de coorte, estudos observacionais, registros e ensaios clínicos randomizados.

• • Estratégia de busca 

    • Bases de dados

Executado o cadastro do projeto, teve início a busca dos estudos conduzida de forma sistematizada nas bases de dados PubMed (National Library of Medicine), Cochrane Library e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A pesquisa foi realizada no dia 30 de março de 2026, de forma conjunta pelos autores. As buscas foram orientadas por meio dos operadores booleanos AND e OR, com o objetivo de refinar os resultados e identificar estudos relacionados ao uso de anticoagulantes orais diretos (AODs) em comparação à varfarina na prevenção de AVC em idosos com FANV. 

• • • Registro do protocolo

Essa revisão sistemática foi executada e determinada pelas diretrizes estabelecidas pelo modelo PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) com a finalidade de uma revisão de literatura. O protocolo foi registrado na plataforma PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) no dia 27/04/2026 — ID CRD420261368418, com intuito de evitar a duplicidade de artigos selecionados, garantir a transparência do processo científico e qualidade da pesquisa. É relevante ressaltar que tal pesquisa não teve apoio financeiro externo.

• • • Descritores de busca

Os descritores utilizados foram consultados e selecionados nos vocabulários controlados DeCS/MeSH (Descritores em Ciências da Saúde). Os termos empregados na estratégia de busca foram: “Atrial Fibrillation”, “Direct Oral Anticoagulants”, “Warfarin”, “Stroke”, “cerebrovascular accident”, conforme apresentado na (Tabela 3).

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Tabela 3: Estratégia de busca

Fonte: Autores (2026).

• • Seleção dos estudos

O rastreio dos artigos foi realizado no site "Rayyan", com seis avaliadores trabalhando independentemente, em duplo-cego, usando os critérios PICO para avaliar o título, o resumo e, caso necessário, o texto completo. Discrepâncias entre os avaliadores foram resolvidas por duas pessoas como terceiros avaliadores (Figura 1).

Figura 1: Fluxograma

Fonte: Autores (2026).

•  

  • Síntese e análise dos estudos

A síntese dos dados foi realizada de forma descritiva e narrativa, considerando as características metodológicas, populacionais e os principais desfechos clínicos dos estudos incluídos na revisão. A priori, os artigos selecionados foram organizados em tabelas contendo informações sobre os autores, ano de publicação, delineamento do estudo, população analisada, tipo de anticoagulante utilizado, principais resultados relacionados à eficácia terapêutica e segurança clínica, além das conclusões dos autores.

Posteriormente, os estudos foram agrupados conforme os principais eixos temáticos identificados na revisão, incluindo: eficácia dos AODs na prevenção de AVC e eventos tromboembólicos, perfil de segurança e risco hemorrágico, limitações da varfarina, impacto da fragilidade e multimorbidade em idosos, aplicação de escores clínicos e implicações para a prática clínica. Essa organização permitiu melhor comparação entre os achados e identificação de convergências e divergências entre os estudos analisados.

A análise dos dados priorizou a comparação entre os anticoagulantes orais diretos e a varfarina em pacientes idosos com FANV, especialmente em relação aos desfechos de eficácia, mortalidade, sangramento grave e hemorragia intracraniana. Houve predominância de evidências favoráveis aos AODs, principalmente apixabana, rivaroxabana, dabigatrana e edoxabana, que demonstraram eficácia semelhante ou superior à varfarina na prevenção de AVC e embolia sistêmica, associada a menor incidência de complicações hemorrágicas.

Além disso, foram consideradas as particularidades clínicas da população idosa, que são fatores de influência direta na escolha segura da terapia anticoagulante, como presença de múltiplas comorbidades, polifarmácia, fragilidade, insuficiência renal e maior risco de quedas. Também foram analisadas as recomendações das diretrizes clínicas atuais e a aplicação dos escores CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED na estratificação do risco tromboembólico e hemorrágico.

Em detrimento da diversidade metodológica entre os estudos incluídos, especialmente quanto ao delineamento, perfil populacional, tipos de anticoagulantes avaliados e desfechos analisados, não foi realizada metanálise quantitativa. Dessa forma, os resultados foram interpretados por meio de análise qualitativa crítica, buscando identificar padrões consistentes nas evidências científicas relacionadas ao uso de AODs em idosos com FANV.

• • Limitações metodológicas

A avaliação da qualidade metodológica e do risco de viés dos estudos incluídos nesta revisão foi realizada utilizando-se os Quality Assessment Tools do National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Os resultados detalhados para cada um dos 15 artigos selecionados, fundamentados nos domínios de rigor científico e transparência de dados, estão sintetizados (Figura 2).

Figura 2: Análise de Risco de Viés

Fonte: Autores (2026).

• • Risco de viés e análise de qualidade metodológica

A avaliação do risco de viés dos estudos incluídos foi realizada por meio dos instrumentos de qualidade metodológica desenvolvidos pelo National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), utilizando os questionários específicos para cada delineamento de estudo, como estudos observacionais de coorte, caso-controle e estudos transversais, conforme as características metodológicas de cada artigo selecionado.

Os instrumentos do NHLBI avaliam diferentes domínios relacionados à validade interna dos estudos, incluindo clareza da questão de pesquisa, definição da população estudada, critérios de inclusão e exclusão, tamanho amostral, mensuração das variáveis de exposição e desfecho, controle de fatores de confusão, tempo de seguimento e análise estatística. Cada item do questionário foi classificado como “Sim”, “Não”, “Não aplicável”, “Não reportado” ou “Não determinável”, conforme as orientações do instrumento. Sendo tal análise demonstrada nas Figura 2​​ e Tabela 4​​ da metodologia.

A análise foi realizada de forma independente e por dois revisores, sendo as divergências resolvidas por consenso após discussão entre os autores. A partir da avaliação global dos critérios metodológicos, os estudos foram classificados quanto à qualidade metodológica e risco de viés em três categorias: boa qualidade/baixo risco de viés, qualidade moderada/risco intermediário de viés e baixa qualidade/alto risco de viés.

A aplicação sistemática do questionário NHLBI permitiu maior rigor metodológico na seleção e interpretação dos estudos incluídos nesta revisão, contribuindo para a confiabilidade dos resultados sintetizados e para a análise crítica das evidências relacionadas ao uso de anticoagulantes orais diretos em idosos com fibrilação atrial não valvar.

Tabela 4: Sumarização

Fonte: Autores (2026).

• Desenvolvimento e discussão

  • Impacto da fibrilação atrial no envelhecimento

A fibrilação atrial (FA) é considerada atualmente como a arritmia cardíaca sustentada mais comum observada na prática clínica. Além disso, sua incidência apresenta crescimento significativo nas últimas décadas, principalmente em decorrência do envelhecimento populacional [13]. O envelhecimento está diretamente relacionado ao surgimento da fibrilação atrial, uma vez que promove alterações estruturais e funcionais no coração, como fibrose do tecido cardíaco, dilatação atrial e alterações na condução elétrica, favorecendo o desenvolvimento de arritmias [14,15].

Além disso, idosos apresentam maior frequência de doenças crônicas associadas, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e insuficiência cardíaca, entre outros fatores. Desse modo, tendo como análise os Estados Unidos, observa-se que há a projeção de dobrar a incidência de FA, aumentando de aproximadamente 1,2 milhão em 2010 para 2,6 milhões em 2030, fenômeno diretamente relacionado ao aumento da proporção de idosos na população [4,16]

O Japão ganha destaque também, devido ao intenso envelhecimento populacional observado no país, considerado um dos mais avançados do mundo em desenvolvimento social relacionado à longevidade, o que explica a tendência contínua de crescimento da fibrilação atrial nas próximas décadas [15]. Dessa forma, o envelhecimento populacional representa um dos principais fatores determinantes para o crescimento da prevalência da FA, tornando essa condição um importante desafio epidemiológico e assistencial no cuidado do prognóstico medicamentoso.

• • Eficácia tromboembolítica

Apesar do elevado risco hemorrágico apresentado pelos AODs, a ausência de anticoagulação aumenta significativamente a probabilidade de AVC isquêmico [9,10]. A varfarina, por outro lado, não apresentou benefício significativo quando comparada à ausência de anticoagulação, achado que pode estar relacionado às limitações farmacológicas do medicamento [17].

Nos primeiros anos após a implementação dos AODs na Suécia, observou-se aumento significativo da proporção de pacientes anticoagulados, acompanhado pela redução do uso de varfarina e de antiagregantes plaquetários. Paralelamente, houve redução das taxas de acidente vascular cerebral hemorrágico. Ao comparar, observou-se perfil mais favorável dos anticoagulantes orais diretos, principalmente em pacientes idosos com alto risco hemorrágico e FANV [14], como observado no estudo ENGAGE AF-TIMI 48 a eficácia da edoxabana comparável ou superior à varfarina na prevenção de AVC e embolia sistêmica [18].

• • Segurança terapêutica e risco de sangramento

Os estudos demonstraram que o uso de medicamentos em idosos é viável quando monitorado e pode gerar evidências rápidas sobre a segurança e eficácia do tratamento. Os resultados mostraram que o apixabano é superior à varfarina na prevenção de AVC e possui menor risco de sangramento grave tanto em pacientes frágeis quanto não frágeis, com sinais claros de benefício surgindo em apenas 1 a 2 anos após sua aprovação. Em contrapartida, a dabigatrana e a rivaroxabana apresentaram resultados diversos, destacando a importância de análises específicas para a população idosa frágil, que frequentemente é excluída de ensaios clínicos tradicionais [19].

A segurança dos anticoagulantes em idosos é fundamental devido ao alto risco de sangramentos, principalmente hemorragia intracraniana, considerada a complicação mais grave. O estudo mostrou que os AODs apresentaram menor risco de sangramento grave e maior segurança quando comparados à varfarina. A idade avançada aumenta o risco hemorrágico por fatores como fragilidade, comorbidades e alterações fisiológicas. Mesmo assim, o benefício da prevenção de AVC e tromboembolismo geralmente supera os riscos, principalmente com o uso dos AODs [11].

Nesse contexto, os AODs mostraram perfil de segurança superior ao da varfarina, com menores taxas de sangramento intracraniano, hemorragia grave e AVC hemorrágico, além de eficácia semelhante ou superior na prevenção de AVC isquêmico e embolia sistêmica. Os estudos também mostraram que o envelhecimento aumenta o risco hemorrágico devido à fragilidade, presença de múltiplas comorbidades, alterações farmacocinéticas e maior predisposição a quedas e sangramentos, principalmente quando associado a FA [20]. Apesar disso, observou-se que os benefícios da anticoagulação, principalmente com AODs, geralmente superam os riscos, resultando em melhor equilíbrio entre eficácia terapêutica e segurança clínica, com redução global de mortalidade, AVC e complicações tromboembólicas [13,21].

• • Fragilidade e multimorbidade em idosos

A polifarmácia representa um dos principais desafios no manejo de muitas doenças atualmente e quando se analisa o uso de anticoagulantes em pacientes idosos com fibrilação atrial percebe-se a mesma problemática. Somado a isso o envelhecimento está frequentemente associado à presença de múltiplas comorbidades, exigindo o uso concomitante de diversos medicamentos, o que aumenta significativamente o risco de interações farmacológicas e eventos adversos.

Nesse contexto, os estudos analisados demonstram que pacientes idosos em uso de anticoagulantes apresentam maior suscetibilidade a alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, especialmente durante o tratamento com varfarina [12]. Além disso, a varfarina apresenta farmacocinética imprevisível e elevada sensibilidade a interações medicamentosas e alimentares, exigindo monitorização frequente do INR para manutenção da segurança terapêutica. Além do quesito polifarmácia, que foi identificada como importante variável clínica associada ao aumento de desfechos cardiovasculares e hemorrágicos em idosos anticoagulados, reforçando a necessidade de avaliação cuidadosa das medicações em uso para minimizar riscos e melhorar a segurança da terapia anticoagulante nessa população [22].

Outro fator que se deve levar em conta quando relaciona-se à idade é quanto a insuficiência renal exerce importante influência na escolha do anticoagulante em idosos, pois a redução da função renal altera a eliminação dos fármacos e aumenta o risco de sangramentos. Os estudos demonstram que pacientes idosos com fibrilação atrial frequentemente apresentam comprometimento renal associado à fragilidade clínica e multimorbidade, tornando necessária a individualização terapêutica. Além disso, os AODs podem apresentar vantagens em alguns pacientes devido à maior previsibilidade farmacológica e menor necessidade de monitorização quando comparados à varfarina [23,24].

Os estudos também evidenciam que o risco de quedas é um fator relevante na tomada de decisão clínica relacionada à anticoagulação em idosos, pois o receio de sangramentos graves frequentemente influencia a prescrição do tratamento. Demonstra-se que pacientes com histórico de quedas apresentam menor probabilidade de receber anticoagulação oral, apesar do elevado risco tromboembólico, sendo as quedas associadas a piores desfechos clínicos em idosos anticoagulados [22]. Contudo, os autores ressaltam que a decisão terapêutica deve considerar uma avaliação global do paciente, equilibrando os benefícios da prevenção do AVC e os riscos hemorrágicos.

O tratamento anticoagulante em idosos representa um desafio devido, em geral, ao maior risco de sangramento, presença de insuficiência renal, polifarmácia, risco de quedas e dificuldades relacionadas à adesão terapêutica. Nesse contexto, os AODs, como dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana, surgiram como alternativas importantes à varfarina, apresentando boa eficácia e maior segurança em muitos pacientes idosos [16].

• • Aplicação dos escores clínicos

Estudos reforçam a relevância da aplicação integrada dos escores clínicos no manejo de pacientes idosos com FANV, especialmente naqueles submetidos à transição da varfarina para AODs. A presença de escores CHA₂DS₂-VASc elevados revela o alto risco tromboembólico dessa população e evidenciando a importância da anticoagulação contínua na prevenção de AVC. Nesse contexto, o CHA₂DS₂-VASc auxilia na identificação dos pacientes que mais se beneficiam da terapia anticoagulante e contribui para decisões terapêuticas mais individualizadas [25,12].

Outrossim, a utilização do escore HAS-BLED é fundamental para avaliar o risco hemorrágico, especialmente em idosos frágeis e polimedicados, nos quais o risco de sangramento frequentemente influencia a escolha terapêutica. Apesar disso, os achados demonstram que os AODs mantêm efetividade clínica e apresentam perfil de segurança favorável mesmo em pacientes com maior risco hemorrágico, reforçando que um HAS-BLED elevado não deve ser considerado contraindicação absoluta à anticoagulação. Assim, a avaliação conjunta dos riscos tromboembólico e hemorrágico permite maior equilíbrio entre eficácia e segurança terapêutica, favorecendo uma abordagem mais individualizada na prática clínica [25].

• • Disponibilidade no sistema público de saúde e barreira ao uso de AODs.

A escolha crescente pelos AODs no tratamento da FANV baseia-se em evidências de maior segurança e redução de eventos graves, como hemorragia intracraniana, superando limitações históricas da varfarina, inclusive em pacientes idosos e mais vulneráveis. No entanto, a utilização desses fármacos ainda encontra barreiras econômicas, pois a varfarina permanece como a principal opção em contextos de saúde pública devido ao menor custo global do tratamento e ao seu reduzido impacto financeiro para o sistema [26]. Ainda que, os AODs proporcionem maior praticidade por não exigirem monitorização laboratorial frequente, a continuidade do tratamento muitas vezes depende da cobertura por planos de saúde ou das condições financeiras do próprio paciente.

Embora os AODs apresentem custo inicial superior ao da varfarina, estudos de custo-efetividade demonstram que sua utilização pode resultar em economia indireta para os sistemas de saúde devido à redução de eventos tromboembólicos, especialmente AVC, e à menor ocorrência de sangramentos graves. Adicionalmente, a diminuição das internações hospitalares, da necessidade de monitorização frequente do INR e das complicações associadas ao tratamento contribui para a redução dos custos assistenciais em longo prazo. Dessa forma, apesar das limitações relacionadas ao acesso, a incorporação progressiva dos AODs pode representar uma estratégia economicamente vantajosa e clinicamente eficaz para o manejo da fibrilação atrial não valvar em idosos.

Por fim, entende-se que o contexto econômico constitui um fator determinante na definição terapêutica, especialmente quando comparado a estratégias não farmacológicas, como o fechamento do apêndice atrial esquerdo em indivíduos com contraindicações ou limitações ao uso prolongado de anticoagulantes [27].

• • Limitações em pacientes com próteses valvares mecânicas

A consolidação dos AODs como tratamento preferencial da fibrilação atrial não valvar está relacionada à sua eficácia na proteção embólica associada a menor risco de sangramentos graves, especialmente hemorragias fatais, quando comparados à varfarina. Apesar dessas vantagens, sua utilização apresenta restrições importantes em determinados grupos de indivíduos nos quais esses fármacos não são indicados devido à ausência de evidências consistentes de segurança e efetividade, como aqueles portadores de próteses valvares mecânicas. Assim, mesmo que os avanços terapêuticos tenham ampliado as opções para a maioria dos casos de arritmia, a varfarina continua sendo a opção mais segura para indivíduos com válvulas mecânicas. Isso demonstra que a seleção do anticoagulante deve considerar cuidadosamente a origem valvar da doença e seguir rigorosamente as diretrizes que limitam o uso dos inibidores diretos do fator Xa a contextos não valvares [26].

• • Restrição em insuficiência renal grave

O uso dos AODs no manejo da fibrilação atrial não valvar demanda cautela criteriosa em pacientes com comprometimento da função renal, pois grande parte da eliminação desses medicamentos ocorre pelos rins. As evidências demonstram que a insuficiência renal grave representa uma importante redução terapêutica, motivo pelo qual indivíduos com depuração de creatinina inferior a 15 mL/min ou submetidos à diálise foram excluídos dos ensaios clínicos de eficácia e segurança. Embora a apixabana demonstre melhor perfil de segurança em indivíduos com disfunção renal quando comparada à varfarina, o uso contínuo dos inibidores do fator Xa requer acompanhamento frequente da função renal, para prevenir acúmulo do fármaco e aumento do risco de sangramentos importantes. Dessa maneira, a decisão entre os anticoagulantes diretos e os antagonistas da vitamina K deve ser pautada por ajustes individualizados de dose e monitorização contínua da função renal, garantindo a prevenção de eventos tromboembólicos com a redução das complicações hemorrágicas associadas à diminuição da depuração renal [1,26,27].

• • Diretrizes clínicas atuais

A varfarina ainda mantém um papel indispensável em cenários clínicos específicos onde os AODs carecem de evidências de segurança ou eficácia validadas. Ela continua sendo a indicação padrão para pacientes com FA valvar, além de ser a opção preferencial em casos de disfunção renal severa (TFGe < 15-20 mL/min). A gestão do paciente anticoagulado com tal medicamento também exige uma abordagem multifatorial, com um controle rigoroso da pressão arterial domiciliar, essencial para reduzir os riscos de sangramento e eventos cardiovasculares, reforçando que a escolha do fármaco deve ser acompanhada por um monitoramento contínuo das comorbidades e do perfil de risco individual de cada paciente [15].

Paralelamente, as diretrizes atuais sublinham a necessidade crítica de reduzir gradualmente o uso associado de aspirina (AAS) em pacientes que já recebem AODs e não possuem uma indicação cardiovascular clara, como stent coronariano recente; essa prática é fundamental para evitar o aumento desnecessário do risco hemorrágico sem ganho terapêutico compensatório na prevenção de AVC. Assim, a escolha pelos AODs é priorizada pela sua segurança clínica superior, enquanto a varfarina permanece restrita a casos específicos de contraindicação ou falta de acesso aos novos fármacos.

• • Aplicação prática da anticoagulação

    • Implicações clínicas

Necessidade de acompanhamento multidisciplinar. Sendo assim, a adoção dos AODs no tratamento da FANV possibilitou avanços em termos de garantia terapêutica, no entanto sua aplicação eficaz na prática clínica depende de acompanhamento multidisciplinar bem estruturado. Tendo em vista que esses medicamentos dispensam a monitorização rotineira do INR, o foco do prosseguimento clínico passa a ser a avaliação periódica da função renal e da adesão ao tratamento, solicitando integração entre médicos, farmacêuticos e enfermeiros para reduzir riscos. Em pacientes mais complexos, como idosos frágeis, indivíduos com elevado risco de quedas ou portadores de insuficiência renal, a colaboração entre cardiologia e geriatria torna-se essencial para equilibrar os benefícios da prevenção tromboembólica com o potencial risco hemorrágico, além de minimizar impactos relacionados ao custo e à dificuldade de acesso ao tratamento. Dessa maneira, o cuidado moderno na fibrilação atrial precisa ir além da simples prescrição medicamentosa, com uma abordagem integrada e dinâmica, para adaptar a terapêutica às necessidades individuais de cada paciente [1,26,27].

• • • Educação do paciente idoso e familiares

A adoção dos AODs em idosos com fibrilação atrial necessita que o cuidado clínico ultrapasse a simples prescrição de medicamentos, agregando um processo estável de orientação ao paciente e aos seus familiares. Dada a maior suscetibilidade dessa população a sangramentos e quedas, é fundamental fornecer informações claras sobre sinais de complicações, possíveis efeitos adversos e a necessidade de monitoramento periódico da função renal para garantir maior segurança terapêutica. Ademais, a educação em saúde deve contemplar aspectos relacionados ao custo do tratamento e à importância da continuidade do uso da medicação, já que a interrupção terapêutica por dificuldades financeiras ou falta de compreensão sobre os benefícios clínicos pode reduzir significativamente a proteção contra AVC [18]. Dessa maneira, o sucesso do manejo clínico é conforme uma comunicação clara que permita ao paciente e ao cuidador participarem ativamente das decisões e do acompanhamento do tratamento [1,28].

• • • Importância da adesão ao tratamento.

Os estudos demonstram que a manutenção do tratamento anticoagulante é um fator essencial para reduzir eventos tromboembólicos em pacientes com FANV. Durante o acompanhamento, parte dos pacientes interrompeu o uso da medicação, tanto nos grupos tratados com rivaroxabana quanto com varfarina, principalmente por troca de anticoagulante, ausência de renovação da prescrição ou encerramento do acompanhamento no sistema de saúde. Mesmo com diferenças no tempo médio de seguimento e ocorrência de descontinuação terapêutica, os resultados relacionados à eficácia e segurança permaneceram consistentes entre os estudos avaliados [27]. A avaliação da adesão ao tratamento também variou conforme o anticoagulante utilizado. Nos pacientes em uso de AODs, a adesão foi analisada pela regularidade do uso e retirada das medicações, enquanto na varfarina o controle terapêutico foi baseado na manutenção do INR dentro da faixa recomendada [20].

Embora a varfarina apresente efetividade clínica bem estabelecida, seu uso exige monitorização frequente e ajustes constantes de dose devido à estreita margem terapêutica, o que pode dificultar a estabilidade do tratamento ao longo do tempo. Além disso, os estudos evidenciaram elevada utilização de AODs mesmo entre pacientes idosos, incluindo indivíduos com mais de 75 anos após alta hospitalar, reforçando a importância da anticoagulação na prevenção secundária de AVC e outros eventos tromboembólicos nessa população. Dessa forma, os achados sugerem que estratégias voltadas ao acompanhamento contínuo e à melhora da adesão terapêutica são fundamentais para garantir maior efetividade e segurança no manejo da FANV [20].

• • Limitações dos estudos revisados

Apesar dos resultados consistentemente favoráveis aos anticoagulantes orais diretos (AODs) em pacientes idosos e frágeis com fibrilação atrial, algumas limitações metodológicas devem ser consideradas. A predominância de estudos observacionais reduz a capacidade de estabelecer relações causais entre o uso dos AODs e os desfechos observados. Diferentemente dos ensaios clínicos randomizados, nesses estudos a escolha do anticoagulante é influenciada pelo julgamento clínico e pelas características individuais dos pacientes, podendo ocorrer confundimento por indicação. Como consequência, indivíduos tratados com AODs podem apresentar melhor estado funcional, menor carga de comorbidades, maior adesão terapêutica ou melhor acesso aos serviços de saúde, fatores que também estão associados a melhores desfechos clínicos. Além disso, pacientes mais frágeis, institucionalizados ou com maior risco de complicações frequentemente permanecem sem anticoagulação ou em uso de antagonistas da vitamina K, gerando viés de seleção e potencial superestimação dos benefícios atribuídos aos AODs [3,20].

Outra limitação importante refere-se à heterogeneidade dos estudos disponíveis. Foram utilizados diferentes critérios para definição de fragilidade, incluindo índices baseados no acúmulo de déficits, escalas fenotípicas e algoritmos derivados de registros administrativos. Como essas ferramentas identificam populações distintas, pacientes classificados como frágeis em determinado estudo poderiam não preencher os mesmos critérios em outro, dificultando comparações diretas e comprometendo a uniformidade dos resultados. Adicionalmente, diferenças nos critérios de inclusão, duração do seguimento e definição dos desfechos clínicos contribuem para a variabilidade observada entre os estudos [19].

A exclusão frequente de pacientes em condições extremas também limita a aplicabilidade dos resultados. Indivíduos com fragilidade avançada, dependência funcional grave, insuficiência renal terminal, neoplasias avançadas, múltiplas comorbidades ou expectativa de vida reduzida são frequentemente sub-representados nas análises. Essa exclusão ocorre porque tais pacientes apresentam maior complexidade clínica, maior risco de eventos adversos e menor probabilidade de completar o seguimento dos estudos. Entretanto, justamente por representarem uma parcela significativa da população encontrada na prática clínica, sua sub-representação compromete a validade externa dos resultados. Dessa forma, os benefícios observados em populações selecionadas podem não refletir com precisão a eficácia e a segurança dos AODs em pacientes mais vulneráveis, nos quais o equilíbrio entre prevenção de eventos tromboembólicos e risco hemorrágico é particularmente desafiador [2,12].

Por fim, diferenças entre países e sistemas de saúde podem influenciar significativamente os resultados observados. Aspectos relacionados ao acesso aos medicamentos, critérios de prescrição, perfil epidemiológico da população, monitoramento clínico e organização da assistência variam amplamente entre as regiões estudadas. Além disso, muitos trabalhos utilizam bancos de dados administrativos e registros eletrônicos de saúde, os quais frequentemente não dispõem de informações detalhadas sobre estado funcional, adesão ao tratamento, suporte social ou gravidade da fragilidade. A presença de dados incompletos, erros de codificação e variáveis clínicas não mensuradas pode introduzir confundimento residual e impactar a precisão das estimativas apresentadas [1].

• • Limitações da varfarina

Como resultado, diversos estudos demonstraram que a varfarina apresenta importantes limitações relacionadas à segurança e ao manejo clínico. O medicamento esteve associado a maior ocorrência de sangramentos graves, incluindo hemorragias potencialmente fatais e intracranianas, quando comparado aos AODs [5,29,21]

Além disso, a necessidade de monitorização frequente do INR e de ajustes constantes de dose evidencia a dificuldade de manutenção de um efeito anticoagulante estável [23]. Observou-se também que a elevada variabilidade terapêutica da varfarina esteve relacionada a maior risco de complicações hemorrágicas, reforçando as limitações do fármaco no uso clínico prolongado. Outro fator relevante refere-se às múltiplas interações medicamentosas e alimentares associadas à varfarina, que dificultam o controle terapêutico adequado, especialmente em idosos com multimorbidade e polifarmácia.

• • Vantagens dos anticoagulantes orais diretos

Os AODs apresentam importantes vantagens clínicas e farmacológicas em relação à varfarina, principalmente pela maior previsibilidade terapêutica e menor necessidade de monitorização laboratorial. Diferentemente da varfarina, esses medicamentos dispensam acompanhamento rotineiro do INR e necessitam de menos ajustes de dose, proporcionando maior praticidade no manejo clínico [30].

Além disso, os AODs apresentam menor influência de interações medicamentosas e alimentares, bem como menor variabilidade terapêutica, contribuindo para anticoagulação mais estável e previsível. Essas características reduzem oscilações no efeito anticoagulante e diminuem o risco de eventos adversos graves, especialmente hemorragia intracraniana [31,32].

Os estudos também demonstraram menores taxas de eventos hemorrágicos e mortalidade entre usuários de AODs quando comparados aos pacientes em uso de varfarina, inclusive em indivíduos com histórico prévio de AVC [31,5,25]. Tais benefícios foram observados de forma consistente em populações idosas e muito idosas, que apresentam maior vulnerabilidade clínica [17].

A disponibilidade de diferentes AODs, como apixabana, rivaroxabana, dabigatrana e edoxabana, possibilita maior individualização da terapia anticoagulante conforme as características clínicas de cada paciente [5]. A escolha terapêutica deve considerar fatores como função renal, presença de comorbidades, risco hemorrágico, interações medicamentosas, idade, histórico prévio de sangramento e potencial adesão ao tratamento [31,33].

Entretanto, apesar das vantagens clínicas e farmacológicas, o custo dos AODs permanece significativamente superior ao da varfarina, representando importante limitação para sua ampla utilização em determinados cenários clínicos e sistemas de saúde. Ainda assim, as evidências observadas nos estudos e nos resultados corroboram na superioridade dos anticoagulantes orais diretos em relação à varfarina em idosos e pacientes frágeis, evidenciada pela redução de AVC, embolia sistêmica e mortalidade, com perfil de segurança satisfatório quanto aos sangramentos [30,34].

• Considerações finais

Diante do exposto, a presente revisão sistemática evidencia que os AODs representam uma alternativa terapêutica eficaz e segura para a prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica em idosos com FANV, demonstrando, na maioria dos estudos analisados, eficácia semelhante ou superior à varfarina, além de menor incidência de complicações hemorrágicas, especialmente hemorragia intracraniana. Entre os fármacos avaliados, a apixabana destacou-se pelo equilíbrio favorável entre efetividade clínica e segurança terapêutica. Os achados também reforçam que a farmacocinética mais previsível dos AODs, associada à menor necessidade de monitorização laboratorial, favorece maior praticidade clínica e potencial melhora da adesão terapêutica.

Além disso, a interpretação dos resultados desta revisão deve considerar algumas limitações metodológicas, incluindo heterogeneidade entre os estudos selecionados, diferenças nos delineamentos, nos perfis populacionais e nos desfechos avaliados, bem como a predominância de estudos observacionais. Dessa forma, tornam-se necessários estudos prospectivos, randomizados e com seguimento em longo prazo para melhor definir estratégias terapêuticas individualizadas, critérios de monitoramento e impacto clínico dos anticoagulantes orais diretos em populações idosas e de maior complexidade clínica.

• Declaração de direitos

Os autores declaram ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declaram que as imagens e textos publicados são de responsabilidade dos autores, e não possuem direitos autorais reservados a terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declaram respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declaram não cometer plágio ou autoplágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

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