Desafios dos profissionais de saúde na notificação de situações de violência interpessoal

ARTIGO ORIGINAL

Desafios dos profissionais de saúde na notificação de situações de violência interpessoal

Denian Fabrício Reichert¹; Edenilson Freitas Rodrigues²; Fabiane Kronbauer³

.

Challenges faced by health professionals in reporting situations of interpersonal violence

Abstract

Situations of violence are responsible for causing various repercussions on the health of their victims, both physically and psychologically. In view of this, compulsory notification of interpersonal and self-inflicted violence arises, which seeks to give visibility to this problem, so that, in this way, measures can be taken to combat this phenomenon. However, health professionals face several challenges when it comes to reporting such situations of violence. In this sense, the objective of the present study is to identify, based on the literature, the challenges faced by health professionals in the compulsory reporting of situations of interpersonal and self-inflicted violence. This is a literature review that, based on the descriptors “notification”, “violence” and “health professionals”, searched for scientific articles in the databases Latin American Literature in Health Sciences (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Public/Publish Medline (PubMed). 43 articles were found in SciELO, 95 in LILACS and 25 in PubMed. Of these, 4 articles were selected from SciELO, 6 articles from LILACS, and 1 article from PubMed, totaling 11 articles selected. The content found in the selected articles resulted in three categories referring to the challenges faced by health professionals in reporting violence: “Fear of professionals to get involved in the reporting process”; “Knowledge about reporting violence”, and; Responsibilities of professionals in reporting violence”. It is concluded that there are still several factors that make it difficult to report violence in Brazil, requiring the improvement of health professionals and managers.

Keywords: Notification; Violence; Challenges; Health Professionals.

 

• Introdução

A violência é um fenômeno que envolve diversas complexidades, influenciada por diferentes fatores, que pode ocasionar consequências profundas em quem a sofre [3]. Os âmbitos da saúde individual e coletiva são afetados pela violência, pois ela provoca mortes, lesões, traumas físicos e mentais, de modo a diminuir a qualidade de vida dos indivíduos e das comunidades [15]. Nesse contexto, a notificação de violências interpessoais e autoprovocadas é um dos passos da linha de cuidado, sendo uma exigência legal, revelando sua magnitude, tipologia, gravidade e perfil das pessoas envolvidas [3].

No Brasil, ao longo dos últimos anos, o Ministério da Saúde realizou diversas ações para enfrentar o problema da violência. Em 2001, foi criada a Política de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violência, prevista na Portaria nº 737, de 16 de maio de 2001, que torna como uma das prioridades o desenvolvimento da vigilância de violências. No mesmo ano, a Portaria 1.968, do Ministério da Saúde, estabeleceu a notificação de casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos contra crianças e adolescentes atendidos no SUS. Em 2006, foi implantado o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), ampliando o monitoramento dos casos de violência em todos os ciclos de vida [12]. Em 2011, a Portaria nº 104, de 25 de janeiro, tornou compulsórias as notificações de violência para todos os serviços de saúde [2].

A notificação de violência configura-se como um importante instrumento que possibilita conhecer o perfil epidemiológico e para que ações de promoção, prevenção, controle e proteção sejam realizadas no Brasil. No caso das mulheres, por exemplo, nota-se crescimento de 81% nas notificações entre os anos de 2010 a 2019, enquanto que em 2021 foram contabilizadas 225.285 notificações de violência contra o gênero feminino [4]. Ademais, no que diz respeito ao grupo de crianças e adolescentes, foram 202.948 notificações de violência sexual no período de 2015 a 2021, sendo que este último ano teve a maior quantidade de notificações, 35.196 casos [5].

Em diversos países integrantes da União Europeia, a notificação de violência é obrigatória para situações que envolvem crianças. Contudo, em alguns países, não há protocolos institucionais de notificação, bem como documentos que tratem das responsabilidades dos profissionais, como Alemanha e Países Baixos, o que causa subnotificação das situações de violência. Além do mais, muitos profissionais não reconhecem, nem compreendem e cumprem com as notificações por causa da dificuldade no reconhecimento dos sinais de violência. Não bastasse isso, em países com Dinamarca, Grécia e Lituânia o anonimato dos profissionais que notificam nem sempre é garantido [10].

Cruz et al. [8] trazem em seu estudo que os profissionais da saúde possuem dificuldades para realizar a notificação de casos de violência interpessoal e autoprovocada, como medo de sofrer represália por parte do agressor, desconhecimento da ficha de notificação e falta de preparo. Além disso, de acordo com Freitas et al. [11], há dificuldades na identificação de violência psicológica, bem como falta de conhecimento dos profissionais sobre o processo de notificação. Ainda, Dantas, Muniz e Santana [16] relatam que os profissionais entendem o processo de notificação como uma denúncia policial, havendo falta de capacitação sobre notificação e desconhecimento sobre sua obrigatoriedade.

Diante do exposto, realiza-se a seguinte questão de pesquisa: quais os desafios dos profissionais de saúde acerca da notificação de situações de violência interpessoal e autoprovocada?

OBJETIVO: Identificar, com base na literatura, os desafios dos profissionais de saúde na notificação de situações violência interpessoal e autoprovocada.

• Metodologia

O presente estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura, cuja finalidade é reunir e sintetizar resultados de pesquisas acerca de determinado tema, de forma ordenada e sistemática, de modo a favorecer o aprofundamento do conhecimento sobre a temática investigada [14]. Para a construção da revisão integrativa foram seguidas seis etapas metodológicas: identificação do tema e definição da questão de pesquisa; estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão dos estudos; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; avaliação crítica dos estudos incluídos; interpretação dos resultados; e apresentação da síntese do conhecimento.

A busca pelos artigos foi realizada entre os meses de junho e julho de 2024, nas seguintes bases de dados eletrônicas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e PubMed/Medline. Para a construção da estratégia de busca foram utilizados descritores controlados dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject Headings (MeSH), combinados por meio de operadores booleanos. Nas bases LILACS e SciELO foram utilizados os descritores “notificação”, “violência” e “profissionais de saúde”. Já na base PubMed foram utilizados os termos equivalentes em inglês: “notification”, “violence” e “health personnel”. Os descritores foram combinados por meio do operador booleano AND, de forma a ampliar a precisão da busca.

Os critérios de inclusão estabelecidos para seleção dos estudos foram: artigos publicados nos últimos 10 anos; disponíveis nos idiomas português, inglês ou espanhol; com resumo disponível; acesso ao texto completo; e disponibilidade gratuita em meio eletrônico. Foram excluídos os artigos duplicados entre as bases de dados, estudos que não abordavam diretamente a temática proposta ou que não respondiam à questão de pesquisa, bem como editoriais, cartas ao editor e revisões de literatura.

O processo de seleção dos estudos ocorreu em etapas. Inicialmente foi realizada a leitura dos títulos e resumos para identificação dos estudos potencialmente relevantes. Em seguida, os artigos previamente selecionados foram submetidos à leitura na íntegra, com o objetivo de verificar sua adequação aos critérios de inclusão estabelecidos. Após essa etapa, foi realizada a seleção final dos estudos que compuseram a amostra da revisão.

Para a extração e organização dos dados foi elaborado um instrumento contendo informações como: título, ano de publicação, objetivo do estudo, metodologia utilizada e principais resultados. Posteriormente, realizou-se a análise descritiva e interpretativa dos dados, buscando identificar convergências, divergências e lacunas no conhecimento produzido sobre a temática. A síntese dos resultados foi apresentada de forma organizada, permitindo a discussão crítica das evidências encontradas na literatura.

• Desenvolvimento e discussão

Após a aplicação dos critérios de seleção, foram encontrados quarenta e três (43) artigos na SciELO, noventa e cinco (95) na LILACS e vinte e cinco (25) na PubMed. Destes, foram selecionados quatro (4) artigos na SciELO, seis (6) artigos na LILACS, e um (1) artigo na PubMed, totalizando 11 artigos selecionados, conforme o Quadro 1. Os demais artigos foram excluídos por não responderem adequadamente à questão de pesquisa proposta.

 Quadro 1​​ – Síntese dos artigos encontrados

 Fonte: Autores, 2024.

Os estudos selecionados foram publicados entre os anos de 2015 e 2023, caracterizando uma amplitude temporal de oito (8) anos. Ademais, seis (6) artigos tratam da temática da notificação da violência contra crianças e adolescentes [16,9,19, 18,6,1], enquanto que cinco (5) artigos exploram a notificação de violência quando se trata de vítimas mulheres [17,20,13,11,7].

Além disso, no que diz respeito à metodologia empregada pelos estudos, vale ressaltar que sete (7) possuem abordagem qualitativa [16,9,18,6,20,11,7], enquanto que três (3) são de natureza quantitativa [1,19,13], e um (1), traz abordagem mista, ou seja, engloba aspectos quali-quantitativos no seu desenvolvimento [17].

A partir da análise do conteúdo dos artigos selecionados, emergiram três categorias distintas sobre os desafios enfrentados pelos profissionais de saúde na notificação de violência interpessoal e autoprovocada, sendo elas: “Medo dos profissionais em relação à notificação de violência”; “Conhecimento sobre a notificação de violência”, e; “Responsabilidades dos profissionais de saúde na notificação de violência”.

• • Medo dos profissionais em relação à notificação de violência

De acordo com o estudo realizado por Dantas, Muniz e Santana [16], um dos principais obstáculos é o medo da violência presente no território, visto que os profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) estão próximos do cotidiano da comunidade, o que faz com que muitos deixem de realizar a notificação, que é obrigatória do ponto de vista legal, por medo de retaliações por parte dos agressores. Ademais, corroborando com tais informações, Paula et al. [18] destacam o receio dos enfermeiros em se envolverem no processo de notificação, por acreditaram que o preenchimento da ficha de notificação trata-se de uma denúncia.

Outrossim, profissionais relatam o constante temor em envolverem-se em situações de violência, haja vista que muitos deles trabalham na mesma área onde residem a vítima e o agressor. Desse modo, com o medo de tornarem-se novas vítimas do fenômeno da violência, optam por silenciarem-se frente a tais situações, ou transferir a obrigação para outro profissional [6].

Ainda assim, profissionais da saúde alegam o receio de realizar a notificação, principalmente quando se trata de casos mais graves, ocasiões em que apenas acionam os serviços de segurança pública e a justiça. Além disso, o receio de realizar a notificação é um fenômeno que também acomete as vítimas, fazendo com que as notificações deixem de ser realizadas tendo em vista o pedido destas [11].

• • Conhecimento sobre a notificação de violência

No que diz respeito ao conhecimento dos profissionais sobre procedimentos a serem adotados frente a uma situação de violência, verifica-se que uma parcela destes desconhece os protocolos para o atendimento, como a notificação à vigilância epidemiológica, sem terem recebido orientações de quais condutas a serem adotadas [20]. Da mesma forma, em um estudo conduzido na Suíça, profissionais entrevistados apontam desconhecimento sobre o fato de haver consequências com o ato de notificação, além de considerarem a falta de experiência como um fator agravante para a não realização da notificação [1].

Em contrapartida, Martins et al. [13] ressaltam o bom conhecimento dos profissionais em relação à necessidade de realizar-se a notificação compulsória frente a uma situação de violência, independentemente do sigilo do fato ocorrido. Contudo, na mesma pesquisa, 40% dos entrevistados responderam não saber sobre a prática compulsória da notificação de violência. Outrossim, a maioria dos profissionais considera importante haver capacitação sobre violência, sendo que aqueles que receberam capacitação em serviço tendem a ter mais facilidade no reconhecimento de condutas a serem adotadas.

Conforme a pesquisa realizada por Osis et al. [17], profissionais médicos entrevistados não sabiam da existência da ficha de notificação compulsória no serviço de saúde, nem quais são os profissionais que devem realizar seu preenchimento. Ademais, muitos profissionais não conhecem o destino da ficha de notificação de violência, sendo que alguns relatam o seu envio para a vigilância epidemiológica, enquanto que outros acreditam que o correto encaminhamento seria para as delegacias de polícia.

Vale ressaltar que há profissionais que acreditam que a ficha de notificação de violência somente pode ser utilizada quando existe a confirmação do caso de violência [6]. Todavia, o Ministério da Saúde elaborou, no ano de 2016, um instrutivo de notificação de violência interpessoal e autoprovocada, que visa orientar as práticas profissionais frente à notificação compulsória de violência, destacando que são objetos de notificação os casos suspeitos ou confirmados de violência [2], contrapondo a concepção de muitos profissionais da saúde.

Desse modo, a falta de ações de capacitação que existe sobre o tema é um importante fator que potencializa os desafios enfrentados pelos profissionais, pois eles sentem-se incapacitados sobre como agir no momento de notificar, o que traz insegurança perante as situações de violência. Além do mais, a falta de ações de educação permanente em saúde faz com que muitos sequer saibam que o ato de notificação de violência é obrigatório [16].

• • Responsabilidades dos profissionais de saúde na notificação de violência

Todos os profissionais integrantes das equipes de saúde devem realizar as notificações, não havendo restrição em relação à categoria profissional, sendo preconizado que aquele que realizou o atendimento à vítima também faça a notificação. Todavia, o ato de notificação é uma responsabilidade da instituição de saúde como um todo, e não somente do profissional de saúde de forma individual, o que evidencia a necessidade de apoio e proteção àqueles que atuam diretamente com a população, com vistas a reduzir situações de retaliações de autores de violência [3].

Na pesquisa conduzida por Apostolico, Egry e Morais [9], evidenciou-se que os profissionais da saúde reconhecem a necessidade e a importância da notificação de violência, contudo, no momento em que se deparam com tais situações, costumam repassar a responsabilidade para o assistente social. Enquanto isso, Sousa et al. [19] expõem que, no município de pequeno porte estudado, as fichas de notificação compulsórias são preenchidas pela Vigilância Epidemiológica, que vai até o serviço de saúde e toma as providências necessárias. Ademais, em outro estudo, 36,8% dos entrevistados relataram deixar de realizar a notificação de violência por não acreditarem fazer parte de suas responsabilidades [1].

Não obstante, há evidências de que os profissionais da saúde reconhecem a obrigatoriedade da notificação das situações de violência. Além disso, acreditam ser uma ação imprescindível para tornar público o problema, de modo a possibilitar o reconhecimento da sua prevalência e a realidade situacional. Ainda assim, tais profissionais também salientam que a notificação é imprescindível para subsidiar ações de enfrentamento, entretanto, reconhecem que ainda há uma subnotificação muito grande, e que isso poderia ser evidenciado revisando-se os prontuários de atendimento às vítimas [7].

Do ponto de vista legal, é notável que a notificação de violências é obrigatória no Brasil, visto que, no ano de 2011, através da publicação da portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011, passou a ser um agravo de notificação compulsória em todos os serviços de saúde do Brasil, sejam eles públicos ou privados. Sendo assim, a partir do momento em que um profissional de saúde identifica uma situação de violência, ele deve, obrigatoriamente, notificar o caso ao Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), a partir da ficha padronizada de notificação [2]..

• Considerações finais

Diante do exposto, com base nos estudos analisados, evidenciou-se que existem diversos desafios inerentes à notificação de violência interpessoal e autoprovocada, que partem desde o medo de realizar a notificação, até o desconhecimento das responsabilidades, passando pela falta de conhecimento acerca da temática.

O medo de realizar as notificações de violência parte, em grande parte, da proximidade que os profissionais possuem com a população, principalmente quando trata-se de serviços de atenção básica. O desconhecimento em relação ao processo de notificação é outro fator que contribui para que os profissionais tenham medo, haja vista que a notificação é equivalente a uma denúncia policial, o que poderia vir a prejudicar ainda mais a vítima e fazer com que haja retaliação por parte do agressor.

Além do mais, a falta de clareza em relação às responsabilidades inerentes à notificação acaba por contribuir com o fenômeno da subnotificação, visto que aqueles que são responsáveis pelo primeiro atendimento deixam de realizá-la, acreditando que o próximo a realizar o atendimento procederá com a notificação.

Em última análise, vale ressaltar que há, no Brasil, legislação pertinente quanto a obrigatoriedade da notificação das situações de violência, visto que há portarias que versam de forma clara sobre o tema, bem como manuais e protocolos atualizados, do Ministério da Saúde, que buscam orientar sobre a notificação. Desse modo, é notável que o processo de enfrentamento dos desafios da notificação de violência é intrínseco ao trabalho dos gestores, considerando-se que o aperfeiçoamento passa pela conscientização dos profissionais, através de ações de educação permanente e continuada em saúde.

Ainda assim, é notório que há a necessidade de serem realizados novos estudos que visem identificar os principais desafios do processo de notificação, de modo a subsidiar as ações dos gestores da área da saúde, instrumentalizando possíveis intervenções.

• Declaração de direitos

Os autores declaram ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declaram que as imagens e textos publicados são de responsabilidade dos autores, e não possuem direitos autorais reservados a terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declaram respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declaram não cometer plágio ou autoplágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

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