CUIDADOS OBSTÉTRICOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAUDE EM TEMPOS DE PANDEMIA

CUIDADOS OBSTÉTRICOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAUDE EM TEMPOS DE PANDEMIA

.

Natália Salvador Banhos 1;Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler²; Cristiane Spadacio 3

.

1;2Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, Brasil

[email protected]

[email protected]

3Universidade de Campinas-UNICAMP, Brasil

[email protected]

RESUMO

Nesse trabalho buscou-se caracterizar as puérperas e compreender como foi a assistência obstétrica durante a Pandemia da Covid-19, considerando as dificuldades que encontraram na busca pela assistência. Esta é uma pesquisa qualitativa, com entrevistas semiestruturadas, realizadas com puérperas que foram assistidas na APS nos anos de 2020 e 2021. Para análise e interpretação de dados, foi utilizada a proposta de Análise Temática. Foram entrevistadas oito puérperas. A partir do conteúdo das falas das entrevistadas, foram identificados quatro eixos de análise: (i) compreensão sobre o pós-parto; (ii) experiência com o pré-natal na atenção básica; (iii) experiência com o pós-parto na atenção básica e (iv) a experiência da gravidez e puerpério durante a pandemia. De maneira geral, mencionaram vulnerabilidades quanto à pandemia, na descrição das suas experiências de atendimento. Ressaltaram boa qualidade de atendimento prestado nas diferentes fases do atendimento e manifestaram medo e insegurança quanto à Covid-19, principalmente, pela restrição que provocou.Esta pesquisa mostra a importância da temática e necessidade de ampliar o conhecimento sobre o cuidado em tempos de surtos e crises sanitárias, para que seja possível implementar medidas adequadas de gestão da assistência no transcorrer do atendimento obstétrico, assim como, melhores condições laborais para os profissionais.

PALAVRAS-CHAVE: Covid-19; Atenção Primária â Saúde; Cuidado Pré-Natal; ​​ Puerpério.

.

1. INTRODUÇÃO

Em qualquer parte do mundo, o cuidado obstétrico envolve atenção especializada e qualificada à mulher no transcorrer do ciclo gravídico-puerperal, assim como ao feto e neonato, com vistas a prevenir agravos à saúde do binômio mãe/filho e conter a morbimortalidade materna, fetal e neonatal.

Via de regra as ações instituídas de promoção à saúde no contexto da reprodução humana tomam por base evidências científicas emanadas de Organizações Governamentais Internacionais e Nacionais de Saúde, além de posicionamentos de organizações civis de defesa da mulher, de Agências e Conselhos Profissionais de Saúde, além de um conjunto de pesquisas, comunicações científicas e dispositivos legais, éticos e humanísticos.

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) visa promover o acesso integral e universal à saúde, com diversos níveis de atenção, cada qual com atribuições e complexidade, sendo a Rede de Atenção à Saúde (RAS) organizada para ofertar cuidados às pessoas, nas diferentes etapas do ciclo vital humano, de modo integral, igualitário e equânime.

Ainda, a Atenção Primária de Saúde (APS), em sua estratégia de cuidados, configura-se como porta de entrada do SUS e o centro de comunicação da RAS aos serviços de saúde, para dar acesso a todos os níveis de atenção, visando potencializar a promoção à saúde para melhores resultados sanitários.1

Englobando os princípios da Reforma Sanitária, a APS é composta por Unidades Básicas de Saúde (UBS), Unidades de Saúde da Família (USF), sendo locais de atuação de equipes multiprofissionais. São geralmente compostas por enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, médicos, cirurgiões dentistas; técnicos em saúde bucal; agentes comunitários de saúde (ACS); agentes de vigilância em saúde; agentes de combate a endemias, e também as Equipes de Atenção Primária (AP), formadas por: enfermeiros e médicos.

Tais equipes são responsáveis por prestarem assistência em saúde à quase metade dos residentes no território nacional, mais de 100 milhões de pessoas. Por meio de gestão qualificada, desenvolvem ações de saúde individuais, familiares e coletivas, envolvendo a promoção, proteção, recuperação, reabilitação, tratamento, diagnóstico, cuidados paliativos, redução de danos e vigilância em saúde, direcionadas à população de um território adscrito.2

Em 2020, o mundo foi assolado pelo SARS-CoV-2, causador da doença COVID-19, sendo declarado emergência de saúde pública de importância internacional, uma pandemia, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), exigindo que os sistemas mundiais de saúde agissem para melhorar e aprimorar os serviços ofertados de saúde.

No Brasil, a APS foi considerada como um pilar importante diante da pandemia da COVID-19, para garantir o acesso a cuidados de saúde, identificar precocemente os casos, ser resolutiva nos casos leves e encaminhar rápida e corretamente os casos graves, assim como utilizar da relação médico – paciente para munir os pacientes de informações importantes e verdadeiras.

Para tanto, foi necessária a reorganização dos serviços em conformidade com a pandemia; com alocação dos recursos financeiros e muito planejamento para criação de ações específicas. Os serviços de saúde em consequência de uma pandemia, principalmente, a APS, enfrentaram o risco de entrarem em colapso pelo excesso de consultas, de certa forma negligenciando a assistência aos usuários regulares desse sistema.3

As mulheres representam a maioria da população do Brasil e são as principais usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), de forma que é natural que a APS desenvolva políticas e medidas voltadas à saúde desse grupo específico.

Na atenção voltada à saúde da mulher, as unidades de saúde pública contam com a rede de apoio denominada Rede Cegonha, que visa acompanhamento da mulher desde a concepção, até o parto e pós-parto, promovendo ainda, atenção à criança até dois anos de idade.4

Ainda, o Ministério da Saúde (MS), em busca da redução do número de mortes maternas, tem implementado medidas para estabelecer um atendimento mais humanizado às mulheres e à melhoria da atenção pré-natal, nascimento e pós-parto. Também, implementando também medidas que visam a qualificação dos profissionais da área, tanto no âmbito da atenção básica como naquele de urgência e emergência.5-6

Ao longo da pandemia da Covid-19, a APS enfrentou muitos desafios, apontando-se como principais problemas: a falta de equipamentos e insumos básicos (oxímetro, termômetros, oxigênio), falta de testes diagnósticos e escassez de EPI (Equipamento de Proteção Individual) para profissionais, além da falta de capacitação das equipes de profissionais para este enfrentamento.7

Quanto ao atendimento de mulheres e crianças na APS, em especial, no transcorrer do ciclo gravídico – puerperal, surgiram dificuldades específicas quanto ao agendamento de consultas, atendimento de doentes, vinculação para atendimento ao parto, além de ter sido aventado a ocorrência de óbitos maternos em número maior do que o relatado em outros países.8-9

Em decorrência às constantes mudanças que ocorrendo na rede de saúde, os desafios encontrados na APS para gestão e assistência do cuidado estão cada vez maiores, sendo necessário o planejamento de novas estratégias para atender às demandas das gestantes e puérperas.

Algumas dessas estratégias são: reorganização do fluxo da rede; acompanhamentos e orientações virtuais; triagem de classificação de risco; e as consultas e procedimentos de rotina durante o pré-natal das gestantes com sintomas da síndrome gripal, adiados por 14 dias.8

Ao verificar que mudanças fisiológicas na gestante estavam predispondo a infecções respiratórias graves, principalmente, no puerpério, o Ministério da Saúde publicou a Nota Técnica 13, em maio de 2020, recomendando testagem diagnóstica na internação de gestantes e, posteriormente, com a rápida deterioração nas condições clínicas de gestantes e puérperas infectadas. Em adição, estabeleceu-se a testagem de gestantes cerca de 15 dias anteriores ao parto e na internação quando isto não fosse possível.

A preocupação também se estendeu à alta hospitalar, cuja recomendação, envolveu a ativação da Estratégia Saúde da Família/Unidade Básica de Saúde de referência, para o monitoramento sistemático da puérpera e do recém-nascido nesse período, especialmente os mais vulneráveis.9

A pandemia expôs as mulheres a diferentes tipos de risco e medos, especificamente, na gestação, parto e pós-parto. Durante o período de distanciamento social e reclusão domiciliar, os indivíduos adotaram hábitos de vida diferenciados do cotidiano, que podia ter como consequência transtornos psicossociais, tais como estresse, ansiedade e depressão. A questão da quarentena e as respostas que ainda não se têm sobre a Covid-19 predispõe a acentuação dos quadros emocionais em gestantes e puérperas, dificultando os laços que se estabelecem entre mãe e filho.10

Durante a gestação, parto e puerpério, maneira como a mulher vivencia, pode ser influenciada pelo apoio social, emocional e informativo que recebe, está ligado ao afeto, está relacionado às sugestões, informações, conselhos e opiniões. Esse período traz consigo além das adaptações à nova rotina, momentos de insegurança e dificuldades que acometem o cotidiano do casal.

Às vezes, é associado à diminuição do bem-estar psicológico, biológico, conjugal e familiar. Tudo isso ficou agravado no período de pandemia, a APS. Principalmente, a ESF tornou-se fundamental no enfrentamento da Covid-19, pois sua presença nos territórios permitiu identificar situações de risco e vulnerabilidade e exercer a vigilância em saúde.11,12

Em qualquer tempo, a gestação, o parto e o puerpério são experiências marcantes para a mulher, visto que geram modificações físicas, hormonais e psíquicas, que refletem na sua saúde física e mental.

Também ocorrem alterações na dinâmica familiar, sendo essencial a (re) organização do ambiente para receber o novo integrante e apoiar a mulher. A pandemia da Covid-19 afetou de diversas maneiras as gestantes, parturientes e puérperas, em especial no âmbito da saúde mental, constatando -se as altas taxas de ansiedade e depressão.

Uma preocupação evidente foi quanto à rede de apoio no parto, já que as restrições da pandemia geraram dúvidas sobre ter a presença de acompanhante e das visitas no ambiente hospitalar e também no domicílio. Muitas mulheres repensaram acerca do local do parto, considerando o domicílio como ambiente mais propício, além do tipo de parto via vaginal em detrimento do parto cesáreo, que necessita ser realizado no ambiente hospitalar.13-15

Ante tais considerações, esta pesquisa dará voz às puérperas assistidas na APS, que vivenciaram a maternidade durante a pandemia e tem como questão norteadora: “De que maneira vivenciaram a assistência ao nascimento na APS, durante a pandemia?

​​ Objetivo da pesquisa: Caracterizar as puérperas incluídas na pesquisa e compreender como foi a assistência obstétrica que receberam na Atenção Primária de Saúde (APS) durante a Pandemia da Covid-19, considerando-se seus principais medos e preocupações e as principais dificuldades que encontraram na busca pela assistência obstétrica.

.

2. METODOLOGIA

Antecedendo os trâmites para a coleta de dados este estudo foi encaminhado, analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), sob o Parecer nº5.938.864 e CAAE: 66402522.0.0000.5415.

Esse estudo traz como proposta uma pesquisa de abordagem qualitativa que consiste em uma tendência das pesquisas que buscam investigar a vida de coletividades e subjetividade em determinada realidade levando em considerações significadas, valores e atitudes das relações.17

A pesquisa foi realizada com oito puérperas, cujos filhos nasceram, em 2020 ou 2021, atendidas na APS durante a pandemia COVID 19, no município de Pindorama/SP. Pindorama é um município da região de São José do Rio Preto, que conta atualmente com a população de 14542 habitantes, segundo o censo de 2022, com uma queda de -3,3% em relação ao censo de 2010.

A atenção primária de saúde do município conta com quatro Unidades de Saúde: UBS "Marino Aprígio"; UBS "Elyseu Anelli"; Centro de Saúde "Odilon Siqueira" e Centro de Saúde "UBS Zilda de Souza Guardia", todas trabalham na modalidade de Estratégia de Saúde da Família.

Para a pesquisa foi selecionado o Centro de Saúde "Odilon Siqueira" que conta em sua área de abrangência o total de 6.554 vidas. Dessa população assistida, foram cadastrados os atendimentos de 99 puérperas pela unidade de saúde nos anos de 2020 e 2021, durante a pandemia de Covid-19.

Foram realizadas entrevistas semiestruturadas como fonte de coleta de dados, pois essa técnica permite que a relação entre pesquisador e entrevistado seja flexível, oportunizando aprofundamento sobre o tema pesquisado, além de determinar as vivências de uma determinada realidade que está sendo focalizada.18

De início a intenção era de realizar a pesquisa com todas as mulheres do município, mas para isso se fazia necessário a resposta das quatro unidades de saúde que contemplam o município, o que demorou. A primeira a me responder foi a minha escolha, o Centro de Saúde "Odilon Siqueira", ressaltando-se que era a que tinha a maior cobertura da área de abrangência.

Utilizou-se um roteiro semiestruturado, aplicado em forma de entrevista. A duração média de cada entrevista era de 30 minutos, com respostas sobre a percepção das mulheres acerca da assistência obstétrica prestada, particularmente durante o puerpério em serviços de atenção primária à saúde. Foram gravadas e transcritas, depois da anuência de cada puérpera, com o intuito de realizar uma descrição e uma melhor averiguação dessas percepções e serviços.

A preservação da privacidade e anonimato dos sujeitos foi garantida por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, pois todos os sujeitos envolvidos na pesquisa, após esclarecimentos consentiram em participar e assinaram. Foi impresso em duas vias, uma para o pesquisado e outra para o pesquisador.

Também, a Secretaria Municipal de Saúde do Município de realização do estudo, por meio de Carta de Anuência, declarou ciência dos objetivos da presente pesquisa e autorizou a sua realização, como exigido previamente para submissão do projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

No primeiro contato foi realizado o levantamento do cadastro (fichas físicas) dessas gestantes atendidas, em 2020 e 2021, após esse primeiro passo, esta autora verificava no sistema a área de abrangência que pertencia a cada Agente Comunitária em Saúde (ACS); a agente por sua vez consultava no sistema se esta mulher ainda pertencia ao endereço; se não havia se mudado e se a mesma aceitava participar da pesquisa.

Se ela aceitasse, a ACS marcava o dia e o horário disponível e a autora junto com a ACS que tinha o vínculo com esta mulher, nos deslocávamos até a casa dela; explicava sobre a pesquisa, colhia a assinatura do TCLE e iniciava a entrevista gravada guiada pelo roteiro semiestruturado. Após a realização da entrevista era realizada a transcrição de cada uma.

Para análise e interpretação de dados, foi utilizada a proposta de Análise Temática. Por seu caráter claramente definido e com passos estabelecidos, este tipo de análise tornou-se bastante popular nas investigações qualitativas no campo da saúde.

Não obstante sua popularização; a análise temática tem sido recorrentemente usada. A análise temática organiza-se em três etapas:

i) pré-análise: é a primeira etapa como forma de organizar os materiais e analisar o que está disponível. Neste momento definem-se os objeitvos a serem alcançados pela análise e formulação de hipóteses provisórias. Também é o momento de seleção e preparo do material a ser analisado de acordo com o objeitvo da pesquisa e leitura exaustiva do material a ser analisado/ impregnação.

ii) exploração do material: etapa de exploração do material, com codificação e categorização do material de acordo com as características encontradas. É realizada a definição das unidades de análise (tema) e codificação, em que deve ser feito o recorte dos temas encontrados e de contexto.

iii) tratamento dos resultados obtidos e interpretação: consiste na produção de sínteses para cada tema, evidenciando o conjunto de significados presentes. E a interpretação à luz dos objetivos propostos e da literatura analisada.19

.

3. DESENVOLVIMENTO E DISCUSSÃO

A amostra foi composta por oito puérperas atendidas pela APS, no município de Pindorama/SP, que foram entrevistadas com o uso de roteiro semiestruturado.

No bloco um do roteiro da entrevista semiestruturado, temos dados que permitem traçar o perfil sociodemográfico das entrevistadas. Sobre o nível de escolaridade, não foi identificada participante analfabeta e quanto à gravidez prévia, tivemos apenas uma participante primigesta.

Todas as entrevistadas relataram vínculo com a equipe de saúde há mais de 12 meses e ter companheiro (a) que forneceu apoio durante o puerpério.

Tabela 1. Perfil Sociodemográfico das entrevistadas

A pandemia de Covid-19 criou uma crise sanitária mundial, mudando a realidade do trabalho em saúde. Foi necessário que os setores de gestão em saúde usassem de estratégias adaptar os serviços aos sistemas e práticas fundamentais à sobrevivência, à saúde e ao bem-estar dos usuários.

Isso ficou bem claro no Brasil, ao menos no âmbito do SUS, constatando-se que as ofertas de serviços eletivos como de consultas e exames de pré-natal, assim como, de assistência ao parto, ao puerpério e ao recém-nascido e lactente foram muito prejudicadas. As prioridades mudaram, pois, a segurança passou a ter prioridade, as medidas protetivas restringiram direitos, muitos serviços foram desativados e outros instituídos 20

Em nosso país os cuidados obstétricos foram muito dificultados, sendo um grande desafio para profissionais que trabalham com gestantes e puérperas manter as boas práticas obstétricas e neonatais. Foi necessário um tempo para reorganizar a assistência obstétrica, devido à insegurança provocada pelo desconhecimento da doença, pela redução de profissionais, pois muitos foram contaminados pelo vírus, houve um esforço por parte de profissionais e gestores de responder à crise resultante da pandemia.

De modo geral, em todas as áreas de assistência as dificuldades na chamada “primeira onda” foram exacerbadas pela insuficiência ou inexistência de evidências científicas para embasar decisões médicas de tratamento, pouca disponibilidade de testes, ausência de vacinas, entre outras. Assim, foram estabelecidos protocolos para o manejo clínico do coronavírus na APS. 21

Os eixos de análise que serão apresentados a seguir foram extraídos do roteiro de entrevistas e das falas significativas das entrevistadas. Identificamos, assim, quatro eixos para análise, sendo os seguintes: (i) compreensão sobre o pós-parto; (ii) experiência com o pré-natal na atenção básica; (iii) experiência com o pós-parto na atenção básica e (iv) a experiência da gravidez e puerpério durante a pandemia.

No primeiro eixo, compreensão sobre o pós-parto, temos como impressão geral desta categoria o desconhecimento do termo puerpério, enquanto um termo técnico.

A literatura nos traz como definição do pós-parto ou puerpério, um período caracterizado por mudanças que começam após a expulsão do feto, momento em que corpo está retornando a sua normalidade e se readaptando após as alterações da gravidez e parto, período de fragilidade, que demanda dos profissionais envolvidos no cuidado uma visão integral e holística.22

O puerpério é um período de significativa morbimortalidade para as mulheres, e a Atenção Primária à saúde (APS) tem o importante papel de desenvolver ações para atender as necessidades de saúde das mulheres nesta fase.23

Durante a gravidez, parto e puerpério, as taxas de mortalidade permanecem elevadas nos países em desenvolvimento, apesar do seu decréscimo mundial nas últimas décadas. A ocorrência de óbitos e morbidades neste período podem ser evitadas através de ações integradas e de acesso universal, com uso de tecnologias leves e cuidados prestados na APS.24 A maioria dos óbitos maternos ocorrem no puerpério imediato (primeiro ao 10º dia pós-parto), sendo considerado uma fase de morbidade relevante, se estendendo para o puerpério tardio (do 11º ao 45º dia) e remoto (após 45º dia).25

No Brasil, entre as mulheres usuárias do SUS, a APS é responsável pela atenção à mulher no pós-parto, através da integração do conhecimento técnico e acolhimento, detecção de mudanças físicas e emocionais precocemente, implementando a prevenção, tratamento e acompanhamento da mulher, com encaminhamento para outros serviços das RAS, sempre que necessário.26

Porém, as entrevistadas identificam e relatam de maneira informal este momento, a partir de suas vivências pessoais e de relação com os serviços de saúde. Vamos apresentar abaixo alguns pontos pertinentes das falas das entrevistadas.

Algumas participantes compreendem essa fase de cuidado em um sentido mais amplo, cuidado da mãe e do bebê.

“Ah são os cuidados tanto com o bebê quanto com a mãe, que a gente deve evitar certo tipo de nervosismo, essas coisas né, mas o meu foi complicado nessa parte...” (Entr 4).

“Ah como que eu vou te responder...ah tem que tomar uns cuidados com o bebê, com a gente também...” (Entr 7).

Também foi relatado cuidado específico de si mesma, no sentido de repousar, recebendo cuidados da rede de apoio.

“Olha essa palavra mesmo eu nem conhecia né (puerpério) mas a minha mãe sempre que eu tive os bebês e minhas irmãs também, quando sempre tem, vamos lá para a mãe ajudar, ela fala: você fique quieta, não faça nada...” (Entr 1)

“Ah o pós-parto pra mim é ficar 40 dias de repouso, não pegar peso, comer como minha mãe diz, comer músculo...rsrs acho que é mais ou menos isso...” (Entr 8)

O cuidado com o bebê, tanto em casa e com o próprio serviço de saúde são aspectos do cuidado evidenciados nas falas das participantes.

“Ah eu sei que nesse período tem uma sensação muito grande que você tem que cuidar, dar amor e assim como se diz, alimentar e sustentar a criança no peito, eu gostei muito de passar essa fase e ser nova.” (Entr 2).

“Ah foi mais assim ir no posto certinho com ela (bebê) …” (Entr 3).

 Relacionado com o contexto específico da pandemia, as mulheres participantes relataram este momento no sentido de privação, especialmente quando se trata da mobilidade, o ir e vir, o medo do desconhecido por conta da doença e do contágio.

“Então na pandemia quando eu tive minha menina eu me privei de bastante coisa né, porque tinha medo de sair e eu pegar ficar doente, depois passar pra ela...” (Entr 5).

Conviver com a novidade do puerpério também foi expresso na fala das participantes.

“Ah eu acho que nesse período do pós-parto é aquele período após nascer a criança, aonde você recebe um novo ser na sua casa, é algo novo, pra mim é algo novo” (Entr 6).

A assistência à puérpera inicia-se no ambiente hospitalar, determinada pela fase imediata de 2-4 horas após a expulsão, ocorrendo as primeiras alterações fisiológicas e psicológicas deste novo ciclo.

Os cuidados administrados neste momento são importantes para definição da alta hospitalar e sendo continuada pela equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF), sendo pautadas no puerpério tardio e remoto seguido até as seis semanas estabelecidas como consultas e visitas domiciliares puerperais, puericultura e o planejamento familiar. 27

A equipe de Estratégia Saúde da Família é a parte fundamental para que aconteça um puerpério saudável destas mulheres, sendo o enfermeiro o organizador dos cuidados, pautando-se em promover ações que mulher se recupere principalmente nas visitas domiciliares, devendo conhecer a realidade de cada. Essas condutas são orientações para aleitamento, atenção ao recém-nascido e o planejamento familiar para espaçar nova gravidez.28

No segundo eixo, experiência com o pré-natal na atenção básica, as impressões foram bastante positivas, já que as mulheres ressaltaram o cuidado e o vínculo com a equipe.

Obtivemos as seguintes impressões através das entrevistas e extratos de fala. No que se referem às experiências positivas em relação ao atendimento de pré-natal.

“Foi muito boa, foi atenciosa...eles me atenderam super bem, não tenho reclamação, nossa tanto os médicos, como as meninas que ficam lá me atendiam bem.” (Entr 2).

“Foi tranquilo, super de boa, todo mundo me atendeu bem, participei de todos os exames, fiz tudo certinho.” (Entr 4).

“Na verdade, a minha experiência foi boa, foi boa a equipe foi ótima pra mim, o médico foi muito atencioso, as enfermeiras sempre me acompanhando, tudo foi bom pra mim.” (Entr 8).

A questão da atenção pré-natal no período pandêmico leva em conta a prevenção da contaminação e também os efeitos da COVID-19 em gestantes. Tais situações foram e são investigadas, pelo fato que ao longo da gestação ocorrem alterações fisiológicas e morfológicas, necessárias para possibilitar o desenvolvimento fetal.

A pandemia e suas repercussões no cotidiano de vida da população revelaram intenso potencial em causar ansiedade, estresse, medo, transtorno do humor em mulheres grávidas e a incerteza em relação à doença aumenta a preocupação com sua segurança e do filho.

O distanciamento social foi particularmente nocivo para as gestantes, gerando sentimentos de solidão, principalmente, pelo afastamento da rede de apoio social que a gestante poderia acionar frente a suas necessidades. As gestantes têm um maior risco de morbidade, uma vez que as mudanças fisiológicas e mecânicas ocasionadas pela gravidez aumentam a susceptibilidade a infecções em geral, portanto, existe maior propensão das grávidas desenvolverem formas graves de infecções respiratórias.

Pacientes grávidas infectadas com SARS-CoV-2, na maioria dos casos, desenvolvem sintomas leves como febre, tosse, dor de garganta, mialgia e mal-estar, falta de ar, sintomas gastrointestinais e perda de paladar ou olfato, geralmente. sendo necessário suporte hospitalar.28-32

Neste segundo eixo, quanto aos aspectos relacionados à pandemia, destacaram-se dois pontos principais. O primeiro diz respeito ao receio de ir ao serviço de saúde, por conta da contaminação:

“Ah, eu fiz o pré-natal, e foi tipo que normal, mas sempre com receio, sempre com aquele medo de relar nas coisas, toca, pegá, fica doente e passar alguma coisa pro bebê.” (Entr 5).

“Sim, mas foi pior, eu sofri porque aí fica isolada, usei a fita vermelha, ainda os outros me criticou porque, por causa da fita vermelha, pensou que eu tava com Covid, não deixava as menina chegar perto da minha criança pra brincar...eu sofri.” (Entr 7).

O segundo aspecto refere-se à falta de acesso a dispositivos que tradicionalmente existem na atenção primária, como, por exemplo, grupo de gestantes:

“Eu realizei e a experiência foi boa, algumas coisas ficaram um pouco a desejar, não sei se por conta da época da pandemia, eu não tive acesso há algumas coisas que eu sei que tem no sistema, como por exemplo a reunião com gestantes eu não participei de nenhuma, como a visita à maternidade eu não fui, que é algo que eu sei que tem e eu não participei disso.” (Entr 6).

No período pandêmico, o acesso à APS foi fragilizado com as recomendações de isolamento social decorrente do aumento exponencial de casos de COVID-19 no Brasil. A APS enfrentou o desafio de reorganizar as suas ações e serviços na Rede de Atenção à Saúde. Entre as adaptações e desafios pontuados por profissionais estavam: intensificação dos cuidados de biossegurança; readequação das áreas físicas das UBS para garantir o distanciamento social; controle do fluxo de pessoas e a organização da agenda.

Talvez as gestantes tenham sido o grupo que exigiu mais esforços dos profissionais para a continuidade do cuidado integral. Para assisti-las foi necessário a adoção de estratégias pelas equipes de saúde, como o uso de tecnologias digitais, readaptações estruturais das UBS e da agenda de atendimento. O Ministério da Saúde (MS) permitiu a adoção de estratégias no atendimento pré-natal, com teleconsultas e espaçamento das consultas. 27

Ainda, praticaram agendamento por horário e em um dia específico, para reduzir o risco de exposição e garantir a continuidade da assistência, com qualidade. Mesmo assim, as faltas às consultas foram observadas devido ao medo que as gestantes tinham de se contaminar, como também pela falta de transporte público, dificuldade financeira para transportes enfrentados pelas gestantes, residentes na zona rural. Os ACS foram muito importantes na busca ativa de gestantes faltosas e minimizar o abandono do pré-natal. 28

No terceiro eixo, experiência com o pós-parto na atenção básica, a maioria das entrevistadas relata que as expectativas foram atendidas. Considerando-se que a assistência da APS no pós-parto ocorre em um período de sentimentos conflitantes, desconforto físico e angústias relacionadas ao medo das mães em não serem capazes de cuidar do recém-nascido, a mesma se torna imprescindível para uma boa experiência.

A atenção básica é de fundamental importância à saúde reprodutiva da mulher e do recém-nascido e as políticas públicas brasileiras estabelecem uma série de normas e diretrizes em relação à infraestrutura física, material e pessoal necessários, ações assistenciais a serem desenvolvidas e medidas de gestão de equipes.22-23

Na APS, deve haver uma equipe composta minimamente pelos seguintes profissionais: médico (a), enfermeiro (a), auxiliares ou técnicos (as) de enfermagem e agentes comunitários de saúde, sendo fundamental que os profissionais possuam um vínculo com os pacientes. De acordo com o Ministério da Saúde, a assistência pós-parto deve incluir: acolhimento, ações de planejamento familiar, ações preventivas em relação a determinadas enfermidades, apoio à amamentação, dentre outras.22-23

Seguem os extratos de fala:

“Eu tive o atendimento e foi normal, depois que ela nasceu eu já estava mais sossegada. ” (Entr 5).

“Recebi o atendimento que foi bom também, maravilhoso, as consultas, tudo certinho, atendimento com o bebê também. Atendeu as minhas expectativas.” (Entr 8).

Porém uma das entrevistadas relatou que sua expectativa não foi atendida;

“O único atendimento que eu lembro de ter ido foi para retirar os pontos, o único que eu fui foi esse, não tive nenhum atendimento pra mim, só pro meu filho da puericultura, mas pra mim nenhum...não atendeu as expectativas.” (Entr 6).

Assim, podemos afirmar que a assistência desenvolvida pela APS durante a pandemia no município em estudo cumpriu o seu papel, pois foi detectada elevada satisfação por parte das entrevistadas, com uma única exceção observada.

No último e quarto eixo, experiência da gravidez e puerpério durante a pandemia; obtivemos três pontos relevantes, com relatos de diversas dificuldades. Esse aspecto é esperado, uma vez que gestantes e puérperas foram considerados como um grupo de risco durante a pandemia.

A COVID-19 trouxe efeitos significativos para a saúde pública, bem como em toda a sua infraestrutura, e para reduzir os riscos de transmissão entre essas pacientes e os profissionais de saúde que as atendem, foram recomendados a suspensão de diversos cuidados pré-natais de rotina, e a substituição dos atendimentos presenciais por atendimentos remotos sempre que possível.23 A insegurança vivenciada por toda a população se tornou ainda mais pronunciada em mulheres que vivenciaram a gravidez, de forma que muitas vezes, as gestações foram permeadas por medos e incertezas.

Um estudo realizado por Joaquim e colaboradores (2022), comprovou que a pandemia levou as gestantes a vivenciarem sentimentos como medo, preocupação, ansiedade e insegurança. Essas sensações estão associadas ao desconhecimento sobre a doença, à possibilidade de afetar o bebê, à necessidade de alterações de hábitos e comportamentos; e às restrições ao convívio social, corroborando com os relatos que foram obtidos no presente estudo, apresentados a seguir.33-34

O medo de contrair o vírus foi bastante impactante na fala das entrevistadas:

“Pra mim foi difícil assim por causa da pandemia, a gente tinha medo de ter algum problema por causa do Covid, mas só isso mesmo, medo de pegar o vírus.” (Entr 1).

“Preocupante né, muito medo, as vezes até pra ir fazer a consulta, ia com medo de pegar a doença, o que mais tive medo foi da contaminação. Eu tive ajuda da minha cunhada pra tudo.” (Entr 4).

“Foi ruim, eu ficava muito desesperada, eu ficava com medo de pegar Covid a todo momento, eu ficava muito assustada com qualquer pessoa que espirrasse perto de mim, eu já ficava com medo e tanto que eu tive Covid na gravidez então foi bem complicado, eu fiquei com muito medo.” (Entr 6).

De acordo com os relatos das participantes, a pandemia não teve impacto direto na experiência de gravidez e puerpério, pois elas estavam com preocupações inerentes à gravidez e puerpério.

“Eu fiquei um pouco com medo porque não fazia nem 2 que eu tinha me juntado e aí eu descobri que tava grávida de quase 5 meses…” (Entr 2).

“No dia de eu ter ela, que foi no dia do nascimento eu sofri bastante, porque como eles iam pelo 1º ultrassom, eles quiseram segurar…então eu tive que começar o trabalho de parto sozinha, sem a ajuda deles porque eles queriam esperar, ela poderia até ter morrido. Mas pra mim foi normal a pandemia, eu tomava os cuidados certinho, eu continuei trabalhando.” (Entr 3).

“Para mim não teve muita diferença, pra mim nesse meio termo a única coisa que a gente sentia era bastante medo né, receio das coisas e depois que ela nasceu eu já estava mais sossegada, a diferença foi essa.” (Entr 5).

Também ressaltamos falas de dificuldades por motivos diversos, relacionados ao contexto da Covid.

“Ah eu não gostei não, porque não podia sair, não podia..., mas eu andava bastante, mas com medo sabe, dos outros criticar, pensando que a gente tá com Covid, mas foi pior viu.” (Entr 7).

“Ah foi bem difícil porque só ficava dentro de casa, daí a gente abusa muito do celular, ficava no celular, eu tenho meu outro filho, então eu cuidava bastante dele...” (Entr 8).

.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Covid-19 alterou a dinâmica da oferta de serviços para os cuidados obstétricos entre usuárias da APS no município estudado, mas não provocou grandes transtornos, segundo as respostas das puérperas.

No entanto, dá para inferir que elas não tinham grandes expectativas de atendimento, bastando que os profissionais as tratassem com educação. A maior preocupação das puérperas foi com relação ao medo do contágio e o fato de ficarem segregadas ao ambiente doméstico.

Acreditamos ser importante ressaltar alguns aspectos limitantes desta pesquisa, assim como, as contribuições decorrentes, como seguem.

Vale esclarecer o fator de limitação, que exigiu um redesenho na pesquisa. Na UBS que a pesquisa foi realizada, havia 99 fichas físicas cadastrais e demandou bastante tempo para relacionar o nome, idade, data de parto e endereço de cada uma.

Por se tratar de pesquisa qualitativa, definimos um n intencional de 20 participantes e o agendamento do mesmo número de entrevistas. Porém, das 20 agendadas, só conseguimos realizar oito, pois muitas já haviam retornado às suas atividades laborais e não houve como conciliar a disponibilidade delas com a jornada da ACS, dessa forma não sendo horários noturnos, feriados e finais de semana.

Como contribuição, esta pesquisa mostra a importância da temática e necessidade de ampliar o conhecimento sobre o cuidado obstétrico em tempos de pandemia, em especial, no Brasil, no âmbito do SUS. Assim, pode-se alcançar evidências científicas em situações de surtos e outras crises sanitárias, para que seja possível:

•. Estabelecer quais as estratégias mais seguras em cada caso e, assim, minimizar os riscos para a mulher, o bebê e sua família;

•. Implementar medidas oportunas no sistema de saúde, relativas à assistência, ao planejamento e, até mesmo à gestão, para mitigar impactos na assistência à saúde;

•. Oportunizar sempre a melhor atenção possível à população, assim como, condições de trabalho adequadas para os profissionais de saúde;

•. Identificar quais as consequências da pandemia para a morbimortalidade materna, fetal e neonatal e as intervenções assistenciais necessárias de intervenção, controle e reabilitação, tanto de usuárias quanto dos profissionais envolvidos.

.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Paula FGPde, Ribeiro SCS, Corrêa KMS, Tosta ALF, dos Reis DM, Macedo DCL Álvares, Landim RMOA, Correia LRNF. A importância da Atenção Primária à Saúde no cenário de transmissão comunitária de Covid-19 no Brasil: uma revisão sistemática da literatura. Braz. J. Hea. Rev. [Internet]. 2021;4(5):22557-70. ​​ DOI: 10.34119/bjhrv4n5-348. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Moraes R. Atenção Primária à Saúde no combate da pandemia provocada pela COVID-19. Revista de Saúde Pública do Paraná [Internet] 2021;3(2):158-6. DOI: 10.32811/25954482-2020v3n2p158. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Machado BC, Pinto LC, Custódio PR. O papel da atenção primária à saúde na pandemia da Covid-19. Brazilian Journal of Health Review, 2021; 4 (6): 25039-25049. DOI:10.34119/bjhrv4n6-114. Acesso em: 05 ago. 2023.

• BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher (PNAISM). Brasília - DF, 2004.

• Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária- Seminário do Conass para construção de consensos / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. - Brasília: CONASS, 2004. 44 p., (CONASS Documenta; v.2). Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/geral/conass_documenta2.pdf. Acesso em: 05 ago. 2023.

• BRASIL, Ministério da Saúde. Redução da mortalidade materna. Disponível em:https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2018/maio/ministerio-da-saude-investe-na-reducao-da-mortalidade-materna. Acesso em: 05 ago,2023.

• Portela MC, Reis LGdaC, Lima SML. Covid-19: desafios para a organização e repercussões nos sistemas e serviços de saúde. Série Informação para ação na Covid-19, Fiocruz, 2022.

• Arouca LE, Bozza FA. Covid-19: desafios para a organização e repercussões nos sistemas e serviços de saúde. Série Informação para ação na Covid-19. Fiocruz, 2022.

• Nakamura-Pereira M, Amorim MMR, Pacagnella RDC, Takemoto MLS, Penso FCC, Rezende-Filho JD et al. 2020). COVID-19 and maternal death in Brazil: an invisible tragedy. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia/RBGO-Gynecology and Obstetrics, 42(08), 445-447. DOI: 10.1055/s-0040-1715138. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Nota Técnica nº 13/2020 - DAPES/SAPS/MS. Brasília: Ministério da Saúde. 2020.

• Paz MMSda, Almeida MdeO, Cabral NO, Assis TJCFde, Mendes CKTT. Barreiras impostas na relação entre puérperas e recém-nascidos no cenário da pandemia do COVID-19. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 2021; 21 (Suppl 1). DOI: 10.1590/1806-9304202100S100012. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Melo JB, Poty NAR de C, Santana MS de, Albuquerque PB de, Ferreira MC, Faray CS, Sá EM do N, Pereira MAF, Costa RPUV da, Lima FPL. Gestação, parto e puerpério durante a pandemia da COVID-19. REAS [Internet]. 2023;23(3):e11978. DOI: 10.25248/reas.e11978.2023. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Baratieri T, Natal S, Hartz ZMdeA. Cuidado pós-parto às mulheres na atenção primária: construção de um modelo avaliativo. Cad. Saúde Pública 36 (7), 2020. DOI: 10.1590/0102-311X00087319. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Ferreira LCC, Socorro AMdo, Sousa SSde, Oliveira CN, Nascimento ELA. entrelaços: por uma outra politica dos afetos em tempos de pandemia e vulnerabilidades. Caderno Impacto em Extensão, 2(1). Disponível em: https://revistas.editora.ufcg.edu.br/index.php/cite/article/view/249. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Damé Hense T, Marten Milbrath V, Irmgard Bärtschi Gabatz R, Trindade Velasques P, Jaques Rodrigues T, Cardoso Vaz J. Tornar-se mãe em tempos de pandemia: revisão integrativa da literatura. Rev. Cont. Saúde [Internet]. 2023;23(47):e12844. DOI: 10.21527/2176-7114.2023.47.12844. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Barbosa MLC da S, Silva MEW de B, Silva JECF da, Silva D de L, Lima Filho CA de, Rafael KJG, Silva LRA da, Lima ARM de, Silva BMM da, Santos Júnior FJS, Amorim ERL de, Soares LL. Complicações obstétricas e perinatais durante a pandemia do COVID-19. RSD [Internet]. 2021 ;10(14):e32101421661. DOI: 10.33448/rsd-v10i14.21661. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Minayo MCS. Pesquisa social: Teoria, Método e Criatividade. 21ª ed. Petrópolis: Vozes; 2002.

• Boni V, Quaresma SJ. Aprendendo a Entrevistar: Como Fazer Entrevistas Em Ciências Sociais. São Carlos, 2 (3): 68-80, 2005. Disponível em: www.emtese.ufsc.br. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual. Res. Psychol. 2006;3(2):77–101.

• Almeida RAAS, Carvalho RHSBF, Lamy ZC, Alves MTSSB, Poty NARC, Thomaz EBAF. Do pré-natal ao puerpério: mudanças nos serviços de saúde obstétricos durante a pandemia da COVID-19. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2022; 31:e20220206. DOI: 10.1590/1980-265X-TCE-2022-0206pt. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Ministério da Saúde (BR). Protocolo de manejo clínico do coronavírus (covid-19) na Atenção Primária à Saúde: versão 9 [Internet]. Brasília, DF(BR): Ministério da Saúde; 2020. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/05/1095920/20200504-protocolomanejo-ver09.pdf. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Laporte ASCM, Zangirolani LTO, Medeiros MAT. Prenatal and puerperium ​​ nutritional ​​ care ​​ from ​​ na integrality perspective ​​ in a ​​ city of Baixada Santista, São Paulo, Brazil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [Internet] 2020; 20(1), 145-55. DOI: 10.1590/1806-93042020000100009. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Baratieri T, Natal S. Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão ​​ integrativa. Ciênc. saúde coletiva ​​ 2019; 24 (11). DOI: 10.1590/1413812320182411.28112017. Acesso em: 05 ago. 2023.

• World Health Organization (WHO). Global Health Observatory (GHO) data. Women and health [Internet] 2017 .Disponível em: http://www.who.int/gho/en/» http://www.who.int/gho/en/. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Gartland D, MacArthur C, Woolhouse H, McDonald E, Brown S. Frequency, severity and risk factors for urinary and faecal incontinence at 4 years postpartum: a prospective cohort. Int J Obstet Gynecol 2016; 123(7):1203-1211.

• Medeiros Dy La Fuente Costa R, Guimarães Lopes F, Mascarenhas Oliveira E. Pandemia da COVID-19: efeitos e consequências no ciclo gravídico puerperal. casos e consultoria [Internet].2022; 13(1). Disponível em: https://periodicos.ufrn.br/casoseconsultoria/article/view/27841. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Wastnedge EAN, Reynolds RM, Boeckel SRv, Stock SJ. Pregnancy and covid-19. Physiological reviews 2021; 101(1):303-18. Disponível em: https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/physrev.00024.2020\. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Prates SS, Moreira dos Santos JC, Barbosa Jardim DM. Repercussões da COVID-19 na gestação: revisão integrativa. Rev. Cient. FAMINAS [Internet]. ​​ 2023;18(1):61-70. Disponível em: https://periodicos.faminas.edu.br/index.php/RCFaminas/article/view/678. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Pereira SC de A, Guimarães GC, Miranda J de OF, Carneiro AJS, Melo RO de, Morais AC. Atenção primária à saúde da gestante no contexto de pandemia pela COVID-19. Saberes Plur. [Internet]. 2023;7(1):e128251.DOI: https://doi.org/10.54909/sp.v7i1.128251. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Silva ALM, Oliveira AS, Ruas BJS, Barbosa LPLP, Landim MEPA, Bruno RR, et al. Os impactos no pré-natal e na saúde mental de gestantes durante a pandemia de COVID-19: uma revisão narrativa. Rev Eletrônica Acervo Cient [Internet]. 2021; 34;e8633-e8633. DOI: 10.25248/reac.e8633.2021. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Mirzakhani K, Shoorab NJ, Akbari A, Khadivzadeh T. High-risk pregnant women’s experiences of the receiving prenatal care in COVID-19 pandemic: a qualitative study. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2022;22(1):363. DOI: 10.1186/s12884-022-04676-1. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Queadan F, Mensah NA, Tingey B, Stanford JB. The risk of clinical complications and death among pregnant women with covid-19 in the cerner covid-19 cohort: a retrospective analysis. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2021; 21(1):305. DOI: 10.1186/s12884-021-03772. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Joaquim RHVT, Dittz ES, Leão A, Madalena CM, Costa PR, Azevedo L, Magalhães LC. Maternity in times of the Covid-19 pandemic: what mothers admitted in a reference hospital have to tell us. Interface (Botucatu). 2022; 26: e220381 DOI: 10.1590/interface.220381. Acesso em: 05 ago. 2023.

• Akhter S, Kumkum FA, Bashar F, Rahman A. Exploring the lived experiences of pregnant women and community health care providers during the pandemic of COVID-19 in Bangladesh through a phenomenological analysis. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2021;21(1):810. DOI: 10.1186/s12884-021-04284-5. Acesso em: 05 ago. 2023.