O IMPACTO DO FEDERALISMO NA EFETIVAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE BRASILEIRAS

O presente trabalho tem como objetivo analisar como o Estado Federal pode refletir na elaboração e efetivação de políticas públicas brasileiras. Para tanto, foi dividido em três seções: primeiro, aborda-se a contextualização histórica e destacam-se as características essenciais do federalismo; em seguida, tecem-se considerações acerca do processo de formação do federalismo na conjuntura brasileira; por fim, retrata-se a relação entre as políticas públicas e a justificativa da necessidade de um federalismo consolidado.

Palavras-chave: Federalismo, Políticas Públicas, Saúde.

1 INTRODUÇÃO

A compreensão do conceito de que a saúde é concretizada a partir de um amplo rol de ciências, por muito tempo, foi reduzida à dicotomia que afirmava que a saúde consistia na ausência de doença. Essa temática pluridimensional trata de um direito humano instrumental, individual e social cuja efetividade é limitada por circunstâncias naturais e socioeconômicas.

Após a Segunda Guerra Mundial, teve início o movimento de configuração positiva dos direitos sociais, que envolveu diversas instituições, como a Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), as quais, no mesmo sentido de cooperação, buscaram não apenas garantir a assistência, mas assegurar as condições necessárias para a saúde. Desse modo, o conceito passou a se relacionar com atividades cotidianas, não se restringindo a fatores biológicos, microbiológicos ou enfermidades.

Especificamente no Brasil, essa noção de saúde enquanto direito passou a ser discutida a partir da superação do aspecto autoritário e antidemocrático característico do período da Ditadura Militar, com a redemocratização iniciada em 1985, com as propostas do movimento de Reforma Sanitária. Assim, em 1986, a sociedade foi convocada para a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, que mobilizou diversas classes a fim de buscar um modelo de saúde coletiva capaz de atender qualquer camada da população. Como consequência, a Constituição Federal de 1988 (CF/88) elevou a saúde à condição de dever do Estado em todas as esferas de poder político da Federação [1].

Nesse sentido, compete ao Estado a garantia da saúde ao cidadão por meio das políticas públicas, com a finalidade de reduzir o risco de doenças e outros agravos, tal como o acesso igualitário a ações para sua promoção, proteção e recuperação, ponto em que surge o Sistema Único de Saúde (SUS), com o dever de prestar integridade de atendimento às necessidades de saúde, organizado em diferentes níveis de complexidade das ações e dos serviços de saúde, hierarquicamente.

Apesar disso, esse acesso não é atribuído de maneira igual a todos os indivíduos, daí a necessidade de tratar das desigualdades e discutir a equidade pertinente à saúde, pois se relacionam a situações que implicam certo grau de injustiça. Portanto, o objetivo do presente trabalho é demonstrar como o federalismo pode impactar na efetivação das políticas de saúde, destacando a necessidade de um efetivo federalismo sanitário de cooperação.

2 DESENVOLVIMENTO E DISCUSSÃO

2.1 BREVE CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA E CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS DO FEDERALISMO

O Estado Federal, da forma compreendida atualmente, trata-se de um fenômeno recente, historicamente reconhecido nas últimas décadas do século XVIII, em 1787, após a malsucedida implantação do tradicional modelo confederativo que demonstrou seus limites e deficiências ainda cedo [2], [3]. Em outros termos, deu-se na tentativa de conciliar situações antagônicas [4].

Com o término da Guerra da Independência, nomeou-se outra assembleia, a Convenção de Filadélfia, com vista à elaboração da Constituição dos Estados Unidos da América, contexto que destacou um forte embate entre defensores de um governo central mais potente e caracterizado por defender a conservação da autonomia subnacional. Assim, buscava-se sanar os problemas de debilidade da Confederação, que, até então, era o modelo seguido, sem arriscar a autonomia [5].

Por conta disso, as treze ex-colônias britânicas, declaradas independentes em 1976, formaram um novo Estado e, diante da necessidade de preservar sua soberania, associaram-se por meio do tratado denominado Artigos de Confederação, visando à colaboração mútua, posteriormente compreendida como falha [1].

Logo, embora perdure uma tranquila aceitação entre os estudiosos, de que o federalismo teve seu berço nos Estados Unidos da América e experimentou seu primeiro marco legal na Constituição de 1787, antes disso, já era possível notar sua construção, cujo estágio preliminar ocorreu em 1776, com a Declaração de Independência das Treze Colônias perante a Coroa Inglesa, permeado por um contexto de incertezas e inseguranças acerca do futuro [4].

Haja vista que o poder central ficava permanentemente sob a dependência dos Estados que a formavam, as decisões tomadas pelo poder central frequentemente eram desconsideradas sob a justificativa da preservação da soberania. Em razão disso, foram empreendidos grandes esforços com a finalidade de “desenvolver um modelo político, mais perfeito, capaz de atender às principais necessidades do Estado que queriam consolidar, bem como os interesses das comunidades que formariam sua população” (p. 11) [3]. Basicamente, era necessário conciliar dois objetivos conflitantes [5]:

Estabelecer um poder central efetivo, a União, com capacidade para tomar e implementar decisões em todo o território nacional em um campo delimitado de competências, predominantemente militar e econômico; e garantir a manutenção de autonomia política às unidades territoriais (estados) em um amplo espectro de competências – todas aquelas não definidas no escopo de atuação limitada da União (p. 18-19).

Assim, identificando a resistência dos Estados em aceitar as decisões tomadas pelo poder enquanto óbice para executar o modelo proposto, sugeriu-se uma mudança sistemática de exercício do poder político a partir da adoção de um mecanismo mediante o qual as decisões do poder central se dariam de forma independente da anuência posterior dos Estados integrantes da confederação [3].

Para tanto, foi necessário estabelecer as matérias acerca das quais o poder central poderia deliberar, incidindo essa deliberação diretamente sobre os cidadãos, e definir as atribuições que seriam próprias dos Estados-membros que não se submeteriam a qualquer tipo de interferência do poder central. Logo, “tratava-se de uma fórmula que reconhecia a existência de duas esferas de poder político sobre um mesmo território” (p. 13) [3].

Durante o processo de construção do novo modelo, buscou-se apoio na ideia de que todo poder emana do povo, o qual pode exercê-lo diretamente ou por meio de seus representantes, dispondo de delegação para exercer dentro de certas condições e limites. Esse ponto de vista mostrou-se completamente adequado às intenções dos pais fundadores, considerando que buscavam convencer os representantes dos Estados de cada confederação de que a adoção de um novo modelo que permitisse o exercício de influência direta em territórios e nos cidadãos não diminuiria suas posições ou status no contexto político [3].

Essa diminuição não se efetivaria uma vez que as atribuições do poder central seriam limitadas, ao passo que as dos Estados-membros seriam residuais e, portanto, mais abrangentes. Ademais, a legitimidade do poder central seria ainda a mesma conferida aos Estados-membros, isto é, a vontade do povo, que delegaria as atribuições a essas instâncias por meio de uma Constituição [3].

Essa construção se originou na realidade histórica dos americanos, que tiveram um processo de colonização muito peculiar, respondendo às necessidades práticas, pois buscava-se “uma fórmula que compatibilizasse a existência de Estados individuais com a de um poder dotado de faculdades para bastar-se por si mesmo na esfera de suas funções” (p. 12) [6].

Conforme estudos de Ramos [3], Londres não empreendeu esforços quando da colonização das terras americanas, de modo que os próprios ingleses migraram para essas novas terras a fim de lá construírem sua vida. Apesar disso, a metrópole ainda interferia na vida dos colonos americanos, os quais aceitavam essa interferência até o ponto em que não fizessem referência à cobrança de impostos e estivessem de acordo com o reconhecimento de seus direitos enquanto súditos ingleses, “não só frente aos possíveis abusos dos poderes da Inglaterra, como também frente aos excessos dos poderes locais” (p. 14) [3].

Essa sistemática persistiu mesmo com o processo de independência consolidado pela Constituição de 1787, assim como a compreensão entre os americanos de que certos direitos são inerentes às pessoas, sendo a finalidade de qualquer poder a busca pela garantia de seu respeito [3]. Com o propósito de afinar os rumos comuns, as colônias se reuniram na Convenção de Filadélfia para elaborar uma Constituição, a qual deixou claro, já em seu preâmbulo, a adoção de uma nova estrutura, a forma federativa.

Além disso, pretendendo aperfeiçoar a comunhão entre as partes, culminou na criação de um órgão central, a União, que possuía a atribuição de satisfazer aos interesses comuns dos Estados. Para Fabriz [4], “neste processo de transferência de atribuições, os Estados cederam parcela de poder – soberania – em prol da união, garantindo a manutenção de suas autonomias públicas” (p. 78).

Então, tal diploma, ao estabelecer a forma de exercício dos poderes da República, delimitou atribuições e dividiu poderes observando evitar abusos, ressaltando que não haveria hierarquia entre os poderes exercidos pelo poder central e pelos Estados-membros, mas sim a divisão de tarefas para melhor desempenho das atribuições exigíveis de um grande Estado [3]. Consistiu em uma tarefa de engenharia constitucional, pois a nova forma federativa manejava dois ordenamentos simultâneos, o da União e o dos entes federativos, que não raramente representavam interesses colidentes [4].

Fica claro, então, que o poder central não poderia alterar as decisões dos poderes executivos regionais em nenhuma hipótese, considerando que, na sistemática proposta, havia sido estabelecido um organismo para desempenhar a função de árbitro, isto é, o Poder Judiciário [3]. Com a adoção de uma nova fórmula de exercício de poder político somada à aceitação paulatina pelos Estados-membros, por meio de seus representantes escolhidos para esse fim, os Estados Unidos superaram os defeitos da organização confederativa.

Assim, ofereceu-se ao mundo uma forma de Estado estruturada a partir de suas próprias necessidades, ou seja, do plano prático, não tendo sido uma ideia previamente racionalizada e implementada. Atribui-se aos americanos do Norte o pioneirismo quanto ao fenômeno federal, que possui características genuínas, ainda que a denominação “Estado Federal” tenha surgido na literatura alemã, em contraste com as confederações [3].

Nota-se prontamente que, como forma de organização territorial do poder político, o federalismo caracteriza-se pela oposição ao Estado Nacional Unitário, na medida em que apresenta dois níveis de governo atuando sobre o mesmo território e as mesmas pessoas. Isso quer dizer que há descentralização do poder político para o nível subnacional. Ademais, diferencia-se do Estado Confederado “ao supor a centralização de poder político no nível nacional” (p. 14) [5].

Desse modo, pode-se asseverar que o federalismo está alocado em uma posição intermediária no tocante à descentralização, originada do equilíbrio dialético entre a centralização e a descentralização do poder político, correspondendo à necessidade de manutenção da unidade na diversidade, sem a concentração do poder em um único núcleo [6]. Nesse sentido, ressalta-se que não há uma centralização absoluta nem uma descentralização total do poder político do Estado, pois “a organização política de cada Estado enfatiza uma tendência para maior ou menor centralização, ou seu inverso, e dela resulta a constitucionalização da forma de organização política do poder” (p. 165) [7].

A descentralização seria a condição para o rompimento com as estruturas políticas tradicionais que, por serem centralizadas, impediriam o desenvolvimento das virtudes cívicas nas sociedades latino-americanas. Atua como um instrumento de fortalecimento da sociedade civil sufocada por um Estado excessivamente centralizador e invasivo [8]. Então, o Estado Unitário caracteriza-se pela sua centralização política, concentração única de poder soberano no governo central, assegurando relações hierarquizadas e subordinadas entre entes subnacionais e governo, que toma decisões às quais os cidadãos como um todo se submetem.

O governo não sofre restrições resultantes da imputação de funções próprias a outras unidades de poder, isto é, não dispõem de autonomia política subnacional. Como tal, possui uma forma de organização do Estado Nacional claramente contraposta à ideia do federalismo [5]. Em contrapartida, a Confederação possui a descentralização como elemento característico do Estado Unitário, distinguindo-se deste pela soberania política das unidades territoriais diante da comunidade internacional e pelo direito de secessão.

Portanto, apresenta-se como a ligação de entes territoriais soberanos para propósitos muito específicos e relacionados a interesses compartilhados, mas que, por conta do direito de secessão, se torna frágil, pois a adesão é voluntária, o que implica a ausência de capacidade de formar um centro de poder efetivo capaz de tomar decisões para todas as suas partes [5]. Já o federalismo pode ser compreendido como a forma de organização do poder político no Estado Nacional que diverge do Estado Unitário e do Estado Confederado, a qual pode ser caracterizada pela dupla autonomia territorial, isto é, por dois níveis territoriais autônomos de governo, um central (governo nacional) e outro descentralizado (governos subnacionais) [5].

Dessa forma, os entes governamentais possuem poderes únicos e concorrentes governando sobre o mesmo território e povo, ao passo que a União governa o território nacional e seus cidadãos, e as unidades subnacionais governam uma parte delimitada do território natural com seus habitantes conforme atuação definida em um pacto acerca das competências [5]. O objetivo da Federação, conforme Rocha [7], é “alcançar a eficácia do exercício do poder no plano interno de um Estado” (p. 171), e sua ideia predominante é a unidade na pluralidade.

Nada obstante os conceitos até aqui apresentados, não significa dizer que apenas se considere enquanto federalista um modelo fechado, que só pode ser adotado por um país que siga exatamente os mesmos moldes da sistemática americana. Isso porque são diversos os elementos caracterizadores de um Estado Federal, sendo certo que, na Constituição escrita, devem estar gravadas todas as regras essenciais da política do sistema federativo, visto que esta protege a autonomia dos entes [3], [9].

Nessa política, estabelecem-se os mecanismos que garantirão o “equilíbrio tensional perfeito” entre os entes políticos, possibilitando uma adequada desenvoltura dos poderes políticos através do correto desenvolvimento do regime democrático. Federalismo trata-se, portanto, de um conceito que transmite uma ideia essencial [3]. É imperioso destacar que, apesar da indubitável importância dos aspectos institucionais para a configuração de um sistema federativo, estes devem ser relativizados na medida em que as definições que buscam captar o fenômeno pela sua dimensão meramente formal ou institucional podem levar a conclusões equivocadas [9].

Adentrando nessa ideia essencial, Ramos [3] ressalta a democracia como a amante preferencial de um legítimo Estado Federal que preenche os requisitos mínimos necessários para uma equilibrada repartição de poder, tendo em vista que estimula a participação consciente dos cidadãos nos assuntos públicos, dando espaço para uma forte comunicação direta entre entes políticos.

A existência jurídica do Estado Federal se expressa, assim, em uma Constituição em sentido jurídico-político, objetivando a integração de unidades territoriais em uma organização conjunta, obedecendo a um sistema de relações jurídicas. Então, o essencial e característico de toda Constituição Federal é a previsão de um estatuto comum entre os Estados-membros, manifestado em um sistema de direitos e deveres frente à Federação, em que há a delimitação de competências entre os entes [3]. Isso, porém, não implica que o sistema americano seja o melhor modelo federalista, tampouco o único existente.

Contudo, ele recebe atenção por ter sido o primeiro a apresentar tal modelo, conferindo contornos essenciais; logo, influencia fortemente os outros Estados que querem se organizar da mesma forma. O mais importante, ao delinear as características do federalismo, não é que aqueles Estados que assim se definam apresentem cada uma delas, mas que, através de uma metodologia de várias esferas de entes dotados de poder político, sejam assegurados e alcançados os serviços públicos, garantindo também a liberdade [3]. Para Ramos [3], qualquer sistema federal deve contemplar a maioria das seguintes características:

[…] a) Constituição escrita e rígida; b) duas ordens jurídicas: central e parciais sendo estas últimas dotadas de autonomia, quer dizer, competências próprias, possibilidade de auto-organização e de escolha de seus governantes e membros do Poder Legislativo, os quais terão competência para legislar sobre as matérias fixadas na Constituição Federal, além dos recursos necessários para fazer frente as suas responsabilidades; c) indissolubilidade do vínculo federativo; d) vontades parciais representadas na elaboração da vontade geral através do Senado Federal, que deve guardar a isonomia dentre as vontades parciais; e) existência de um Tribunal Constitucional como guardião das competências e f) possibilidade de intervenção federal (p. 22).

Essas qualidades estavam presentes no primeiro país que adotou a sistemática federativa, contudo enfatiza-se que as organizações federadas são dinâmicas e não necessariamente devem reproduzir de forma rigorosa as mesmas características, uma vez que cada Estado possui diferentes realidades políticas. Assim, para identificar se um Estado é federal, Ramos [3] propõe um “teste de qualidade”, o qual se trata da identificação da presença dos elementos essenciais do federalismo em organizações estatais que buscam esse modelo.

O primeiro elemento a ser constatado é a existência de uma Constituição escrita, isto é, deve-se verificar se há uma lei fundamental que estabeleça as regras relacionadas ao poder político, tais como a divisão de tarefas entre poder central e Estados-membros [3]. Dessa união permanente de Estados, as relações fundamentam-se em um contrato de aliança perene, estabilidade duradoura e proveitosa, por meio do qual os Estados-membros abdicam da soberania, para gozar das vantagens de pertencer a uma comunidade política maior [10].

Em seguida, deve-se verificar se essa Constituição contempla mais de uma esfera de poder político, visto que há constituições escritas e rígidas, tal como a francesa, que não reconhecem essa divisão. Isso porque não é a Constituição em si que confessa o Estado em seu federalismo, mas o fato de haver nela o reconhecimento de uma ordem plural de poder político, em que cada esfera constitua uma ordem jurídica — estando regrada por Constituição própria, ainda que “as chamadas ordens parciais devam obedecer aos princípios estabelecidos na Constituição Federal” (p. 24) [3].

Além disso, é necessário que cada Estado tenha registado, em sua Constituição, esferas de atuação próprias de cada ente, ou seja, as definições de competências exclusivas das esferas parciais e do poder central, sendo reconhecidas como entidades próprias, específicas, com personalidade jurídica. É essencial, portanto, que sejam definidas as competências exclusivas [3], [7], as quais se relacionam com outra importante característica, a saber, o registro na Constituição escrita acerca das fontes de recursos para garantir o bom funcionamento e desempenho das tarefas que estão sob a responsabilidade de cada ente.

Deve-se considerar que cada competência será desenvolvida conforme os recursos disponíveis e que o financiamento é uma questão crucial em um Estado composto. Apesar disso, não pode ser ignorado o fato de que os entes parciais precisam participar da elaboração da vontade geral, que se dá através do Senado Federal [3]. Nos Estados Unidos, os senadores eram indicados por meio das assembleias legislativas dos Estados-membros, entretanto, a partir de uma emenda constitucional no início do século XX, eles passaram a ser eleitos pelos cidadãos dos seus respectivos estados, como os deputados.

Desse modo, sendo a função deles garantir a autonomia dos entes parciais diante do poder central, o número de senadores permaneceu idêntico para todos [3]. Outra característica imprescindível ao sistema federalista é que a Constituição de um Estado que assim se define deve estabelecer a indissolubilidade do vínculo federativo, a garantia de uma união eterna. Nas palavras de Ramos [3], a Federação aposta no respeito às diferenças e, por isso, não admite que os estados queiram se separar posteriormente.

Essa é, portanto, uma hipótese excepcional autorizada pela Constituição de um Estado Federal para que o poder central invada a autonomia de um Estado-membro sem que seja submetido à arbitragem do Tribunal Constitucional, que também é uma grande contribuição do sistema federativo. Esse tribunal é responsável por resolver as controvérsias estatais por meio de um órgão jurídico competente [3]. Assim, conclui-se, em concordância com Ramos [3], que um Estado Federal precisa de uma Constituição escrita; no mínimo duas esferas de poder político — devendo as parciais serem dotadas de autonomia e possuir a possibilidade de participar nas decisões do poder central; e um Tribunal Constitucional que atue como árbitro em caso de eventuais conflitos.

Nesse prisma, Kugelmas e Sola [11] concordam que, para que sejam considerados sistemas federais, é necessário que se observem dois critérios. Inicialmente, devem existir subunidades políticas territoriais cujo eleitorado provém exclusivamente de cidadãos da subunidade, além de possuírem áreas de autonomia jurídica e de formulação políticas e soberana garantida constitucionalmente.

Os autores, da mesma forma mencionada por Ramos [3], também destacam o importante papel da democracia, na medida em que defendem a necessidade de haver uma unidade política estatal que contenha uma legislatura eleita pela população estadual e tenha algumas áreas de legislação e formulação de políticas constitucionalmente garantidas como estando sob a soberania desse órgão estadual [11].

Em outros termos, Federação democrática é aquela em que os cidadãos participam, através do voto, de duas instâncias diferentes, com atribuições e definições constitucionais nítidas sobre a natureza dessas atribuições [11]. Por conseguinte, o federalismo só poderá desenvolver-se genuinamente em um contexto democrático [12].

Observa-se que “o pacto federativo dos Estados Unidos da América exigiu um árduo trabalho de engenharia institucional na busca pela dupla autonomia territorial, do centro político federal (União) e das subunidades federadas (Estados)” (p. 19) [5]. Além disso, estabeleceu um sistema de controles mútuos, freios e contrapesos institucionais (checks and balances), para limitar a atuação dos poderes centrais e subnacionais e permitir o equilíbrio do poder.

Tendo sido uma experiência exitosa nos Estados Unidos da América, apesar das mudanças substantivas em relação à sua concepção original e de sua evolução no sentido de maior fortalecimento do centro, a ideia essencial do federalismo continuou se difundindo pelo mundo, extrapolando sua fronteira original. Países que passavam pelos mesmos problemas ou questões similares buscaram a implementação desse novo modelo para também “constituir uma União com trajetória de autonomia” (p. 20) [5].

Portanto, essa combinação de centralização e descentralização se apresentou como uma solução atrativa para conciliar interesses contrários em território nacional. Isso porque, de acordo com os estudos de Soares e Machado [5], a literatura tem apontado como fatores de atratividade características determinadas ou situações comuns presentes em alguns países. Os referidos autores, então, destacaram três.

A primeira delas seria a “trajetória histórica de autonomia subnacional”, o que significa que outros países vivenciaram, em seu período pré-colonial e após sua independência, situação de grande autonomia política para seus entes territoriais. Os autores exemplificam que países como México, Venezuela, Argentina, Canadá e mesmo o Brasil conformaram territórios com autonomia política durante o processo de colonização, resultando na constituição de forças centrífugas que tencionaram a centralização do poder e encontraram no federalismo uma alternativa para os conflitos territoriais de poder [5].

A segunda característica atrativa seriam as “grandes áreas territoriais” de cada Estado, pois o federalismo é a principal alternativa para um império agregar largas áreas territoriais debaixo de um único governo. Até meados do século XX, a administração de largos territórios não era uma questão trivial; ainda atualmente, alguns defendem que governos mais próximos dos cidadãos podem ser mais eficientes e efetivos, de modo que, entre os dez maiores países do mundo em área territorial, sete optaram pelo sistema federalista: Rússia, Canadá, Estados Unidos, Brasil, Austrália, Índia e Argentina [5].

A terceira e última característica está relacionada com as “heterogeneidades culturais”, isto é, heterogeneidades linguísticas, étnicas e religiosas em um mesmo território que conforma as diversas identidades culturais e resulta em conflitos. Nesse sentido, o federalismo é visto como uma alternativa para minimizar os conflitos quando originados na base territorial, o que permite prover maior poder político a esses grupos através de governos próprios e de representação política no governo nacional [5].

Logo, o federalismo caracteriza-se, sobretudo, por se apresentar como uma organização política com propriedades de dois modelos, unitarismo e confederação, mas rodeada de particularidades expressas de formas diferentes em cada país [12]. Para Arretche [9], atualmente o Estado federativo típico é descrito como o resultado de um acordo entre as elites regionais (ou étnicas) que apenas aceitam unir-se ou permanecer como unidade constituintes, se contarem com garantias institucionais que lhes permitam proteger-se de tentativas futuras de expropriação de seus direitos.

Trata-se de um contrato com o objetivo de viabilizar a convivência de unidades políticas, que se cristaliza em instituições específicas e tem uma dimensão formal, expressa no desenho das instituições, e uma dimensão sociológica, referente à diferenciação real de uma sociedade por vários aspectos. Nessa esteira, Dourado, Dallari e Elias [6] afirmam que, em sua essência, “o sistema federal compatibiliza a coexistência de unidades políticas autônomas que consubstanciam um Estado soberano representado pela União estabelecida na Constituição Federal” (p. 13).

Com base no exposto, é possível concluir que, de acordo com o princípio federal, há a associação de mais de um Estado, por algum motivo, que conservam suas parcelas de soberania — autonomia — em seu âmbito interno, ainda que seja necessária a criação de um espaço próprio quando das relações exteriores. Assim, cada Estado pertencente a uma federação tem a competência de se administrar (fazer leis, ter orçamento próprio), ainda que lhe falte o poder político pertencente à soberania, tanto internamente quanto em relação aos outros Estados [12].

A concepção de federalismo não pode ser pautada em um modelo único, na medida em que a construção dele se dá conforme a estrutura de cada Estado que o expressa, sendo possível notar diversas características comuns entre eles, o que não cabe em um singular conceito generalizador [13]. Por esse motivo, é importante que sejam abordadas, mesmo brevemente, as peculiaridades desse sistema no Brasil.

2.2 O PROCESSO DE FORMAÇÃO DO FEDERALISMO NO BRASIL

No Brasil, o federalismo recebeu significativa influência do federalismo norte-americano, ainda que com peculiaridades típicas de sua própria organização política. Ao comparar ambos os sistemas, nota-se que, enquanto nos Estados Unidos da América o federalismo se constituiu por meio da união das colônias, no Brasil o governo central subdividiu o poder que possuía entre os estados, realizando uma descentralização político-administrativa. Por conta disso, afirma-se que, no primeiro caso, houve atuação de uma força centrífuga e, no segundo, de uma força centrípeta [14].

Há mais de um século, o Brasil adotou a forma federativa de divisão territorial de governo, tendo convivido, ao longo desse tempo, com grande variedade de arranjos federativos, de autoritarismo à democracia. Durante a vigência das sete constituições que já regeram as instituições brasileiras após a República, as regras correspondentes ao federalismo integraram o corpo constitucional, daí a necessidade de estudar esse tema associado ao constitucionalismo.

A teoria constitucional busca respostas para questões políticas fundamentais referentes aos entes constitutivos da Federação. O processo de formação da Federação, no Brasil, seguiu o caminho inverso trilhado pelos Estados Unidos. Enquanto nesse último as ex-colônias inglesas se uniram livremente com fins de formação de um novo Estado, naquele o Estado Unitário adotou um processo de descentralização territorial, formando uma federação [3], [14]. Nesse sentido, afirma Rocha [7] que os Estados Unidos, quando da sua formação, não tinham história, de modo que “a Constituição criou a América” (p. 61). No Brasil, porém, a Constituição sequer criou a República, “antes, foi sua criação”.

No segundo caso, o federalismo se impôs por causa de sua dimensão territorial e pelos interesses das elites regionais, notadamente a cafeeira, localizada em São Paulo, que se sentia discriminada pela monarquia, pois não tinha a participação que queria no processo de decisão política, por mais que possuísse grande poderio econômico [3]. Originou-se como preceito legal com o Decreto nº 1, de 15 de novembro de 1889, que proclamou a República Federativa na Constituição de 1981, nos seguintes termos:

Art. 1º - A Nação brasileira adota como forma de Governo, sob o regime representativo, a República Federativa, proclamada a 15 de novembro de 1889, e constitui-se, por união perpétua e indissolúvel das suas antigas Províncias, em Estados Unidos do Brasil [15].

O federalismo brasileiro apresentou caráter dual, a exemplo do federalismo nos Estados Unidos, de modo que ficou registrado, no texto constitucional, que incumbe a cada Estado prover as expensas próprias, as necessidades de seu governo e administração. Essa proposta de federalismo se mostrava extremamente prejudicial para a maioria dos estados da Federação que se formava, sobretudo para os da região Nordeste, pois não possuíam recursos suficientes para a manutenção da máquina pública e a prestação dos serviços necessários à sua população.

Logo, a execução da proposta de um federalismo simétrico a uma realidade heterogênea resultou em um funcionamento precário, pois “a assimetria real exigia socorro permanente do poder central requerido pelos Estados-membros mais pobres, o que gerou uma grande distorção no federalismo recém-implantado” (p. 29) [3]. Não resultou, portanto, de um pacto constitucional entre esferas autônomas de poder no intuito de criar uma unidade política mais ampla, tal como ocorreu nos Estados Unidos.

Essa proposta surgiu a partir de um Estado nacional unitário estabelecido desde 1822, com a independência do Brasil diante de Portugal, resultando da ação de lideranças políticas subnacionais que conquistaram o poder nacional, estabelecendo o federalismo a partir da descentralização política. Não surgiu para “unir” (come together), mas para “manter a união” (hold together) (p. 72) [5].

Por isso, Arretche [8] compreende que a origem das diferentes federações poderia ser compreendida em termos de um continuum, no qual, em um extremo, se tem um modelo baseado em uma barganha fortemente voluntária em que unidades relativamente autônomas se unem (come together) e, no outro, Estados unitários previamente existentes que mantêm a União (hold together).

Essa sistemática estabelecida pela Constituição de 1891 conseguiu se manter até o final da segunda década do século XX, quando diante da “insuportabilidade da grande centralização do poder e do papel exercido pelos Estados membros mais ricos nesse processo” (p. 29) [3], foi sufocada pela revolução ocorrida em 1930, sendo substituída pela Constituição de 1934, após uma reforma política que possibilitou maior representação aos Estados-membros mais pobres, em uma tentativa de equilibrar o sistema político dominado pelos Estados mais ricos — até então, os únicos favorecidos pela reforma de Estado de 1981.

Em seu texto, a Constituição de 1934 levantou questões socioeconômicas e expandiu as relações intergovernamentais por meio da autorização para que o governo federal concedesse recursos e assistência técnica às instâncias subnacionais, assegurando recursos próprios aos municípios, por eles coletados, e o recebimento de uma parcela de um imposto estadual. No entanto, a próxima Constituição passaria a vigorar já em 1937, por força de um golpe de Estado [3].

A Constituição de 1937, por sua vez, negou completamente o ideário constitucional, na medida em que implantou um regime antidemocrático, suprimindo o sistema federativo brasileiro, concentrando o poder nas mãos de Getúlio Vargas, que substituiu os governadores por interventores nomeados por ele. Politicamente, o termo “federalismo” foi mantido, mas os poderes de administração autônoma foram perdidos [13].

Com o final da Segunda Guerra Mundial, frente a um novo contexto interno e internacional, esse sistema autoritário já estava enfraquecido, possibilitando o início do processo de redemocratização. Por conta disso, em 1946, foi promulgada uma nova Constituição que resgatou o sistema federalista, privilegiando mais a União e os municípios, em detrimento dos Estados-membros [3].

Essa Constituição de 1946, no entanto, só sobreviveu até o início da década de 1960, sendo substituída pela Constituição de 1967/1969, depois de outro golpe militar de Estado. Essa nova Constituição concentrou praticamente todos os poderes na União, sendo extremamente similar a um Estado Unitário, o que durou cerca de vinte anos, permitindo que muitos brasileiros fossem vítimas de violências praticadas pelas agências estatais, que não observavam os direitos humanos fundamentais.

Aos poucos, com a influência do cenário internacional e a intensidade das reinvindicações populares, o regime militar cedeu o lugar de comando da nação ao poder civil, que convocou uma Assembleia Nacional Constituinte para elaborar uma nova Constituição, promulgada em 1988 [3]. Essa nova Constituição tinha como principal objetivo a limitação do poder e a garantia dos direitos fundamentais, conseguindo desenvolver entre os cidadãos e muitas autoridades um comprometimento mais acentuado com a dignidade da pessoa humana, mesmo sendo analítica, isto é, extensa e minuciosa ao disciplinar diversos detalhes das relações entre os entes federativos e destes com os cidadãos [3].

Claramente, esse diploma não conseguiu resolver todos os problemas presentes na sociedade brasileira, mas, apesar disso, estabeleceu um novo parâmetro de condução responsável em relação à gestão de negócios públicos e comprometimento com os direitos fundamentais da pessoa humana [3]. Por meio dela, criou-se uma sistemática federativa diferente, com viés descentralizador quanto às constituições anteriores.

Desse modo, é possível afirmar que o mais próximo que o Brasil conseguiu chegar do federalismo genuíno foi através da CF/88 [1], que parecia ter inventado o sistema federativo para o sistema constitucional brasileiro, mesmo subsistindo condições prejudiciais para seu desenvolvimento, tais como a desigualdade econômica entre os Estados-membros, a qual permite que muitos dependam dos recursos repassados pelo poder central. Até a CF/88, as constituições que foram implantadas, promulgadas ou outorgadas sequer questionaram a forma de governo republicano [7]. Percebe-se que a CF/88 contrasta com todas as anteriores.

Ainda que se identifique formalmente tal como em seu art. 1º, ao dispor que a República Federativa do Brasil se forma por meio da união indissolúvel dos estados, municípios e do Distrito Federal (DF) [15], nota-se que o sistema federativo brasileiro possui características significativamente complexas. Uma dessas características é evidenciada no próprio artigo supracitado, isto é, diferentemente de outros modelos federativos, no país há previsão de vários centros de poder político atados de modo inalterável [3].

Merece destaque também o fato de que a República Federativa do Brasil se constitui como Estado Democrático de Direito, fundamentado sobre a soberania, a cidadania, a dignidade da pessoa humana, os valores sociais do trabalho e da livre iniciativa e o pluralismo político [15]. Tal fato reafirma a tese de que a Federação está relacionada ao ideário democrático [3].

Outro forte indicativo da formação federal brasileira pode ser verificado em seu sistema de repartição de competências e previsão de recursos, ou seja, como as funções e a autoridade para legislar se distribuem entre o governo central e os governos intermediários e locais. Não há hierarquia entre os entes federados, de modo que coube à Constituição elaborar um sistema de divisão de competências administrativas e legislativas, possibilitando que estes realizem suas devidas funções [9], [16].

Logo, a Constituição adotou um método exaustivo de definição das esferas de cada ente. À título de exemplo, à União são atribuídas competências privativas de natureza administrativa e legislativa (arts. 21 e 22); aos municípios atribuem-se competências expressas (art. 30); e aos Estado-membros são atribuídas competências residuais remanescentes, conferindo competências expressas apenas em situações específicas (arts. 25 e 18, respectivamente).

Quanto à competência tributária, instituiu que à União caberia a competência residual e aquelas enumeradas como privativa (estabelecidas no art. 153); aos Estados-membros, a competência de instituir exclusivamente alguns impostos, taxados no art. 155; e ao DF e municípios, o poder de instituir impostos com base no art. 156 [3]. No que diz respeito à saúde, a Constituição afirma que compete comumente à União, estados, DF e aos municípios cuidar da saúde e assistência pública [1] e instituiu o SUS como responsável pela promoção das ações e serviços públicos de saúde, concretizando diretamente ou através de terceiros nos termos do art. 197 [16].

Ramos e Miranda Netto [16] destacam que a CF/88 adotou um sistema complexo de divisão a fim de buscar um equilíbrio federativo através da repartição de competências embasada na técnica de enumerar os poderes da União, definindo os poderes remanescentes para os Estados-membros e poderes definidos aos municípios. Combina-se isso à reserva de áreas específicas (privativas), possibilidades de delegação, áreas comuns, em que deve haver atuação paralela de todos os membros da Federação e setores concorrentes entre a União e os Estados-membros.

O objetivo primordial é estabelecer um federalismo de cooperação, em que os esforços deveriam ser combinados para um melhor desempenho de certos interesses e alcance de dados objetivos. Assim, os mecanismos de distribuição de competências combinam-se da seguinte forma: exclusivas, não delegáveis; privativas, delegáveis por meio de lei complementar; comuns ou concorrentes, o que contribui para um problema significativo do federalismo, isto é, a desigualdade econômica entre os estados [3].

Compreender o sistema federativo brasileiro, diante de uma normatização tão exaustiva do texto constitucional, torna-se uma tarefa difícil. Há um grande número de competências entre os entes sem uma clara definição de cada esfera [3], [11]. Ramos [3] conclui, através de seus estudos, que as competências e formas de recursos para seu desenvolvimento foram inseridas de modo exagerado no texto constitucional, pois os Estados-membros acabaram prejudicados nesse processo, considerando que são entes caracterizadores de um Estado Federal e que possuem menor número de competências.

Além disso, o excesso de competências atribuídas ao poder central e à posição do poder constituinte no sentido de maior descentralização gerou outros problemas, como a diminuição de recursos para a União, ao passo que ampliou as competências materiais dos estados e municípios sem oferecer recursos suficientes para que conseguissem lidar com suas determinações, favorecendo o forte papel da União no sistema federal brasileiro.

Também a CF/88 prevê a intervenção federal e um órgão do Poder Judiciário (Supremo Tribunal Federal) que funciona como guardião desse diploma, buscando a solução de conflitos de competência entre os entes federados, pois tem capacidade efetiva para dirimir as disputas sobre o poder territorial, e assegurando os direitos fundamentais previstos, isto é, garante o pacto federativo [1], [3], [9].

Logo, vê-se que a CF/88 está de acordo com as características formais de um sistema federal, não se podendo afirmar que se trata de um federalismo descentralizado, embora possua esse viés. Isso porque o Brasil enfrenta sérias dificuldades oriundas das diferenças financeiras entre os entes federados, tornando-os dependentes das transferências de recursos da União, mantendo-a em superioridade, ainda que isso contrarie o objetivo real da Constituição [3].

A trajetória do Brasil desde a CF/88 pode ser considerada positiva política, econômica e socialmente. Em termos políticos, trouxe o período mais longo de vigência da democracia na história do país, avanços na participação social, nas instituições de controle público e aperfeiçoamentos no federalismo e políticas públicas. Em termos econômicos, apesar da instabilidade do crescimento, houve também um longo período de controle da inflação e da dívida pública. Já no campo social, ocorreram claros avanços na definição de direitos, nas políticas e nos indicadores sociais.

Além disso, o país aumentou em Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e Gini, instrumento matemático medidor da desigualdade social; registrou-se queda na pobreza e na mortalidade infantil e houve melhorias na cobertura da atenção básica e proteção à saúde da mulher e na cobertura e resultados do ensino básico [5]. Todos esses fatores indicaram que a combinação entre federalismo e políticas sociais não foi negativa, isto é, o processo de descentralização territorial que estabeleceu o federalismo de forma efetiva no Brasil não foi impedimento para outros objetivos também traçados pela então Constituição — avanços nos direitos sociais e diminuição das desigualdades sociais [5].

É possível asseverar que essas mudanças ocorridas a partir de meados dos anos 1990 contribuíram para tais melhorias, “ou seja, a centralização jurisdicional na União propiciou as mudanças no status quo federativo brasileiro, mudanças importantes para a promoção de avanços políticos, econômicos e sociais” (p. 84) [5]. O que se pode concluir é que, no Brasil, há uma forma de Estado federativo distante do modelo norte-americano.

O Estado brasileiro se apresenta formalmente como uma Federação formada pela união indissolúvel dos estados, municípios e DF, cuja inserção desses dois últimos são um significativo diferencial em relação a outros modelos federativos [3]. Resta evidente que o país possui um texto constitucional dentro do qual estão previstos vários centros de poder político ligados por um laço indelével, associado ao ideário democrático que possui como um de seus fundamentos a dignidade da pessoa humana. Assim, diante de uma “análise meramente formal, o Brasil passa nos primeiros testes quanto ao ser uma federação” (p. 34) [3].

Esse modelo se compromete em assegurar para a população um leque de direitos sociais — entre eles, o direito à saúde. No entanto, por ser um direito complexo, sua distribuição equitativa, por óbvio, não se dá de maneira simples. Por conta disso, foi necessária uma engenharia cooperativista com a finalidade de obtenção de esforços comuns que possibilitassem o melhor acesso e maior alcance possível das políticas públicas de saúde aos indivíduos, como se verá a partir do próximo ponto.

2.3 POLÍTICAS PÚBLICAS SOCIAIS E FEDERALISMO COOPERATIVO SANITÁRIO

Antes de retratar o que seria o federalismo sanitário cooperativo, é necessário demonstrar a relação entre o modelo federalista e as políticas públicas, considerando o viés da presente pesquisa. Em seus estudos, Soares e Machado [5] afirmam que há, dentro e fora do Brasil, um grande volume de estudos cujo objetivo principal são as políticas públicas, aspectos inerentes da sua implementação ou resultados aos condicionantes inerentes do Estado federativo. Nada obstante, não há ainda consenso sobre a direção impressa pelo federalismo ou sua relevância explicativa.

Respostas mais recentes, no entanto, apontam no sentido de que, considerando a variedade institucional e diferentes graus de descentralização, o federalismo não seja tomado isoladamente como uma variável independente, mas como um dos componentes institucionais que devem ser analisados de forma combinada a outros fatores, a fim de demonstrar sua importância para o desenvolvimento das políticas públicas. Para melhor compreender essa afinidade, imprescindível demonstrar quais seriam os atributos institucionais mais relevantes do federalismo e outros atributos do sistema político ou elementos constitucionais com que possam interagir [5].

Conforme brevemente trabalhado na seção anterior, as políticas públicas podem ser compreendidas enquanto um conjunto de disposições, medidas e procedimentos formalizados, legitimados, implementados e controlados pelo poder público, com a finalidade de regular atividades governamentais relativas ao interesse público — no tocante ao presente trabalho, especificamente relacionadas à saúde [17]. As políticas sociais baseiam-se, portanto, na premissa de que os direitos garantidos são parte da cidadania em dimensão nacional, ao passo que o federalismo busca resguardar a diversidade decisória relacionada aos assuntos de governo [5].

Em outras palavras, as políticas sociais ou redistributivas supõem prerrogativas decisórias, a fim de que o governo central possa “tomar decisões de tirar de uns e dar a outros sem que esses, necessariamente, estejam em concordância”, enquanto o federalismo limita o poder unilateral do governo. Em outros termos, em ambos os casos, “a realização de políticas sociais ou redistributivas tende a gerar tensões no arranjo federativo, podendo muitas vezes requerer mecanismos ou estratégias que viabilizem sua realização” (p. 56) [5].

Seguindo esse contexto, é possível identificar quatro dimensões institucionais, às quais se podem atribuir variações entre sistemas federativos e estabelecer conexões causais com as políticas públicas: o grau de centralização jurisdicional da União; o federalismo partidário; o poder de revisão e arbitramento dos conflitos federativos em uma Suprema Corte de Justiça e o federalismo fiscal [5], que serão sinteticamente apresentadas a seguir.

A primeira dimensão, centralização jurisdicional (ou legislativa), relaciona-se à capacidade do governo central de legislar temas que tratam dos interesses subnacionais, incluindo “matérias relativas ao funcionamento da administração, formação das receitas e despesas ou obrigações para alocação e utilização dos recursos em determinadas políticas públicas” (p. 60) [5], por exemplo.

Nota-se que a configuração da centralização jurisdicional favorece a formulação e, até mesmo, a implementação de políticas públicas nacionais. Maior centralização jurisdicional é, ao mesmo tempo, maior poder da União na formulação, coordenação e direção de implementação das políticas públicas em território nacional [5].

A segunda dimensão seria o federalismo partidário. Estados democráticos federados caracterizam-se pela existência de, pelo menos, dois níveis autônomos de poder, organizando-se e atuando com vistas à conquista de poder. Essa forma de organização e atuação caracteriza o federalismo partidário, podendo ser mais ou menos centralizado a depender do grau de nacionalização do sistema partidário; do grau de fragmentação partidária; dos níveis de coesão ou disciplina partidária na arena parlamentar e da abrangência territorial das clivagens que organizam o sistema partidário.

Assim, quando descentralizado, os partidos que disputam e ocupam os cargos de governo no nível subnacional são independentes em relação aos que disputam e ocupam cargos nacionais, fortalecendo a autonomia provincial. Quando centralizados, as lideranças ou partidos nacionais influenciam as eleições para o Executivo e o Legislativo, alinhando forças políticas subnacionais a forças nacionais [5].

A terceira dimensão seria o poder de revisão e arbitramento por uma Corte Suprema de Justiça, cuja atuação no arbitramento e regulação dos conflitos federativos verticais e horizontais seria uma das características constitucionais típicas do Estado nacional que se adequa ao modelo federal: “Mais que isso, essa atuação pode afetar decisivamente a relação entre os federalismos e as políticas públicas de diversas formas” (p. 62) [5].

Como se sabe, as Supremas Cortes dos países diferem-se em características diversas, podendo entre elas haver uma atuação mais ou menos centralizadora resultante de seus efeitos institucionais decorrentes do exercício do poder de revisão constitucional e arbítrio nos conflitos federativos, inclusive quando da regulamentação das políticas públicas.

Nesse sentido, centralização implica o fato de que a Suprema Corte atua mais favoravelmente aos interesses da União, em detrimento das unidades subnacionais, ou reconhece a todo país o caráter extensivo das decisões relativas a políticas públicas. A contrario sensu, a descentralização, significa que a Suprema Corte pode atuar na proteção das unidades subnacionais em detrimento da União, ou reconhecer o caráter territorialmente restrito das decisões referentes a políticas públicas [5].

A última dimensão seria o federalismo fiscal, amplamente entendido como um modo de distribuir receitas e gastos públicos entre ente nacional e entes subnacionais de governo em uma Federação. Essa dimensão possui importantes efeitos para as políticas públicas, “principalmente para aquelas cuja oferta se proponha universal e equânime em todo o território nacional, como muitas vezes ocorre com políticas sociais”. Quer dizer, os mecanismos de financiamento das políticas sociais podem favorecer, ou não, a universalidade e a equidade de sua oferta em todo o território nacional.

Logo, a estrutura do federalismo fiscal favorece o desenvolvimento de políticas públicas nacionais ao centralizar a arrecadação de recursos na União, possibilitando distribuí-los através da minimização de inequidades verticais e horizontais entre os entes federados “de forma sustentável, o que significa ter mecanismos mais perenes de distribuição de recursos e ainda, de responsabilização fiscal” (p. 64) [5].

Vale dizer que expor a proposição dessas dimensões não tem a pretensão de gerar uma tipologia exaustiva, mas de destacar aspectos importantes na análise das políticas públicas em estados federativos. Mantendo o foco nas políticas públicas sociais, que se baseiam na igualdade de direitos em dimensão nacional, e supondo a definição centralizada acerca de quais objetivos perseguir na definição desses direitos, o federalismo termina por resguardar um certo nível de diversidade decisória territorial em relação aos assuntos de governo [5].

Os objetivos nacionais fixados para políticas sociais, no caso concreto, poderão, então, ter sua realização condicionada a que também sejam assumidos enquanto objetivos regionais ou locais por entes governamentais autônomos, condicionando a isso sua realização, principalmente em se tratando de políticas que propõem a realização de garantias sociais plenas a todos os cidadãos.

Essa variação decisória local poderia gerar distintos padrões de ofertas de benefícios ou serviços sociais — a exemplo da saúde [5]. Isso explica o objeto deste estudo ser o contraste entre supostos efeitos restritivos do federalismo sobre as maiorias nacionais, ainda que variando entre os diversos países, e o caráter de exigência e urgência das políticas públicas em termos de equidade, homogeneidade e abrangência em todo o território.

Há, na literatura pertinente, pontos de vista divergentes acerca do papel do federalismo como condição suficiente para bloquear, atrasar ou exercer qualquer outra forte influência nas políticas públicas ou restringir sua generosidade, levando maior heterogeneidade a estas [5]. Em consequência disso, é comum encontrar autores para quem a fragmentação institucional produzida pelo federalismo, além de limitar a expansão inicial do Estado de bem-estar social, reforça a heterogeneidade social e inibe a formação de grupos de interesses nacionais, sendo prejudicial para a formação de compromisso com políticas sociais universalistas.

Ao revés, também é possível encontrar autores que defendem que políticas redistributivas cabem ao governo nacional porque a descentralização das políticas sociais para os estados cria uma situação insustentável para quem disponibiliza programas efetivos [5]. Considerando as especificidades das políticas sociais e as dimensões institucionais citadas, é possível destacar, resumidamente, alguns possíveis efeitos.

No que tange ao grau de centralização jurisdicional, quanto mais abrangentes forem as prerrogativas da União para legislar e quanto menores os recursos de veto dos estados sobre as iniciativas legislativas do governo central, mais essas políticas sociais poderiam assumir esse caráter nacional. No que se refere ao federalismo partidário, sua inexistência ou coalizões dificulta a construção de políticas sociais de caráter nacional.

Quanto ao poder de revisão e arbitramento por uma Corte Suprema, esta pode atuar no favorecimento às políticas sociais quando assume um papel centralizador e se posicionar de modo favorável à União na interpretação sobre suas prerrogativas de atuar nas políticas sociais ou posicionar-se diretamente nas questões relativas a elas.

Por último, no tocante ao federalismo fiscal, o desenvolvimento de políticas sociais depende da centralização da arrecadação de recursos na União e dos mecanismos de distribuição estabelecidos para minimizar equidades verticais e horizontais entre os entes federados de forma duradoura. Assim, quanto maiores as desigualdades regionais do país, mais desafiador é o arranjo do federalismo fiscal para garantir direitos sociais em perspectiva nacional [5].

Os efeitos do federalismo sobre as políticas públicas não são unidirecionais, mas dependem de configurações institucionais específicas e das combinações dessas com outros elementos contextuais, tais como a “existência de clivagens étnicas de base territorial, da presença ou não de elevados níveis de desigualdade de desenvolvimento entre as unidades constituintes da federação, entre outros” (p. 104) [5].

Então, é possível que, sob determinadas configurações institucionais, ocorram restrições de interesses territoriais à formulação, à desenvolvimento e, até mesmo, aos resultados territorialmente uniformes de políticas públicas de abrangências nacionais em países que adotam o sistema federativo, principalmente quando relacionadas às políticas sociais universais e equitativas [5].

Isso, entretanto, não corresponde a todas as federações, pois Soares e Machado [5] afirmam que estudos empíricos apontam para diversos efeitos do federalismo sobre as políticas públicas, de modo que este importa de formas variadas a depender da conformação institucional do Estado, que não se limita à conformação constitucional. Os autores destacam também que políticas sociais universais e equitativas tendem a ser favorecidas por federações cujos recursos legislativos e fiscais são centralizados, induzindo comportamentos subnacionais na oferta dessas políticas, a exemplo do Brasil.

A CF/88 ampliou a quantidade e qualificação das matérias constitucionalizadas, remetendo à legislação complementar da União a normatização de muitos de seus dispositivos [1]. Além disso, tornou as regras poucos custosas e expandiu matérias de competência privativa da União [1]. Como resultado, os poderes Executivo e Legislativo nacionais concentram a determinação das preferências futuras sobre políticas públicas [5].

Ressalta-se, para fins da presente pesquisa, que o reconhecimento do direito à saúde no Brasil é recente, uma vez que, até a promulgação da CF/88, nenhum texto constitucional se referiu explicitamente à saúde como integrante do pacto social. Até então, os tratamentos relacionados à saúde eram considerados serviços públicos prestados pelo governo central, restritos a ações preventivas e ao exercício do poder de polícia sanitária. As atividades assistenciais só passaram a integrar a esfera de atuação do Estado no século XX, e apenas como benefícios disponíveis aos trabalhadores que contribuíam com o sistema previdenciário [1], [18].

Atualmente, essa saúde é prestada por meio do SUS, o qual tem suas diretrizes consagradas no caput do art. 198. Ainda, a Constituição estabelece entre matérias comuns da União, dos estados e dos municípios, conforme o art. 23, II, “cuidar da saúde e assistência pública”, reforçando o papel de principal provedor aos municípios, quando dispõe, no art. 30, VII, que a estes cabe “prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e dos estados, serviços de atendimento à saúde da população” [1].

Para Dourado [1], no que diz respeito às competências legislativas na área da saúde, existe a explícita disposição de “proteção e defesa da saúde” entre as matérias de competência concorrente (art. 24, XII), o que torna claro a prevalência do princípio da predominância do interesse. A União deve estabelecer normas gerais (art. 24, §1º), “que devem ser complementadas por normas supletivas fixadas pelos estados (art. 34, §2º), cabendo aos municípios expedir normas sanitárias suplementares e de interesse local (art. 30, I e II)” (p. 81) [1].

Vê-se que, de acordo com a Constituição, todos os entes federativos têm o dever de atuar na prestação dos serviços públicos de saúde. É inevitável concluir dessa atribuição de competência que nenhum ente está isento da obrigação de proteger, defender e cuidar da saúde, que é dever do Estado e responsabilidade da União, estados, DF e municípios [18].

No mesmo sentido, as Leis nº 8.080/1990 e nº 8.142/1990, que dispõem acerca do SUS, ambas componentes da Lei Orgânica de Saúde (LOS), reafirmam os princípios constitucionais corroborando com o fato de que esse modelo institucional delimita a expressão do federalismo brasileiro na saúde, “reproduzindo sua disposição tríplice”. Assim, pode-se afirmar que “a definição das três esferas autônomas de gestão sanitária correspondentes aos entes federados estabelece uma forma de organização política que pode ser adequadamente designada federalismo sanitário brasileiro” (p. 83) [1].

Além disso, a organização sanitária brasileira segue os princípios do federalismo cooperativo a partir do momento em que exige uma atuação conjunta de todas as esferas de governo em campos específicos, de maneira articulada e harmônica [1]. Em âmbito federal, o ideal de igualdade, na dimensão financeira, relaciona-se ao federalismo na medida em que busca a garantia da distribuição equânime de recursos públicos entre os entes federados, sem discriminações ou garantias de privilégios. Isso porque decorre da ideia de compromisso com a coletividade e de reciprocidade entre as unidades componentes da Federação, considerando que os entes políticos devem colaborar entre si para a concretização progressiva dos objetivos fundamentais do Estado.

Esse princípio possui grande relevância por nortear a igualdade federativa, que pode reduzir as desigualdades sociais — por isso, deve ser efetivado nas suas máximas possibilidades. O fim último dessa cooperação é o bem de todos [19]. Na atual conjuntura histórica, em que os estados nacionais têm seu papel preponderante de promoção do bem-estar social, a colaboração mútua entre as unidades federadas para alcançar os objetivos sociais e econômicos tem sido um dos principais instrumentos de ação das federações [6].

Então, importa salientar que o federalismo cooperativo decorre da ideia-núcleo de fidelidade com a dignidade humana, igual cidadania, e da exigência de que seja concebida uma sociedade pautada em um sistema equitativo de cooperação social, em que as relações intergovernamentais se fundem na solidariedade, reciprocidade e fraternidade [19]. Essa concepção da cooperação se origina da identificação de que a execução de determinadas funções públicas não pode ser atribuição exclusiva ou hegemônica de apenas um dos entes federados, por implicarem interdependência e interesses comuns [6].

Nessa acepção, nem a União nem qualquer um dos entes federados pode atuar de forma isolada, pois todos devem exercer sua competência conjuntamente com os demais [20]. Assim, na repartição de competências, a cooperação se revela dentro das competências comuns (art. 23), por meio das quais todos os entes da Federação devem colaborar para a execução das tarefas determinadas pela Constituição.

A cooperação parte do pressuposto da estreita interdependência que existe em diversas matérias e programas de interesse comum, dificultando ou impedindo sua atribuição exclusiva ou preponderante a um dado ente, diferenciando as competências comuns das que são concorrentes e exclusivas [20]. Esse interesse comum possibilita a existência de um mecanismo unitário de decisão composto por todos os integrantes da Federação.

Para Bercovici [20], há dois momentos de decisão na cooperação. O primeiro momento se dá em âmbito federal, quando são determinadas conjuntamente as medidas a serem adotadas, uniformizando-se a atuação de todos os poderes estatais competentes em determinada matéria. Por sua vez, o segundo momento ocorre em âmbito estadual ou regional, em que cada ente federado adapta a decisão tomada em conjunto com suas características e necessidades.

De modo geral, na cooperação, que tem como fonte a própria Constituição, a decisão é conjunta, mas a execução é realizada separadamente, ainda que haja a possibilidade de ser realizada conjuntamente, especialmente quando se tratar do financiamento de políticas públicas [20]. Especificamente no Brasil, a CF/88 instituiu o federalismo cooperativo com a novidade do ingresso definitivo dos municípios como figura integrante “da estrutura federativa trina peculiar do país” (p. 15) [6].

Como explicam Ramos e Miranda Netto [16], da conjunção de ambos os modelos, federalismo sanitário e federalismo cooperativo, originou-se o federalismo cooperativo sanitário, que consiste em um conjunto integrado de ações e serviços públicos de saúde oferecidos conjuntamente pelos diversos níveis de poder da Federação, com o objetivo constitucional de garantir o direito à saúde gratuito e universal. Essa articulação visa superar o cenário de conflitos federativos.

No entanto, há fortes percalços para esse federalismo cooperativo no âmbito do direito sanitário, principalmente quanto às desigualdades entre os entes e a dependência da transferência de recursos advindos da União. Nesse sentido, Bercovici [20] defende que há um grande problema derivado dessa falta de coordenação e cooperação entre os entes. O referido autor levanta a necessidade da discussão acerca de qual modelo de descentralização deve ser implementado, afirmando que a descentralização das políticas públicas deve se dar de forma gradativa, a fim de evitar a ocorrência de rupturas e prejuízos para a população.

Isso significa dizer que a descentralização deve ser implementada “de maneira articulada, não conflitiva” (p. 22) [20], como vem ocorrendo na Federação brasileira. O desequilíbrio existente nos dias atuais deve ser solucionado por meio de uma política planejada entre os entes federados, com o objetivo de desenvolver e promover a igualdade nas condições de vida [16], [20].

É necessário reconhecer as desigualdades em saúde e, mais do que isso, compreender os processos que as produzem, identificando os diferentes aspectos que estabelecem a mediação entre os processos macrossociais e o perfil epidemiológico de diferentes grupos para que seja possível buscar formas de enfrentamento tanto no âmbito das políticas públicas quanto na vida cotidiana [21]. São muitas as abordagens acerca dessa mesma temática, uma vez que os problemas derivados das desigualdades em saúde são muitos, podendo refletir, por exemplo, nas questões relativas ao financiamento e à organização dos serviços de saúde [21].

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conforme o exposto, fica evidente a importância do direito à saúde. Nada obstante, embora muito já se tenha caminhado, seu acesso ainda não se dá efetivamente de modo igual. Atualmente, essa saúde é prestada por meio do SUS, e, de acordo com a Constituição, todos os entes federativos têm o dever de atuar na prestação dos serviços públicos de saúde, de maneira que nenhum deles está isento da obrigação de proteger, defender e cuidar da saúde.

Em outras palavras, a organização sanitária brasileira segue os princípios do federalismo cooperativo a partir do momento em que exige a atuação conjunta de todas as esferas de governo em campos específicos, de forma articulada e harmônica. Quando a CF/88 rompe com o paradigma de um conceito de saúde simplista e a eleva à posição de um direito de todos e dever do Estado, por meio de políticas sociais e econômicas, parte da população que tem seu direito obstado recorre ao Judiciário, de maneira que o reconhecimento do direito de todos à proteção integral se tornou um dos fatores de maior contribuição para o impulso da judicialização.

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