PARTICIPAÇÃO SOCIAL NOS CONSELHOS DE SAÚDE: IMPACTOS, DESAFIOS E SOLUÇÕES

PARTICIPAÇÃO SOCIAL NOS CONSELHOS DE SAÚDE: IMPACTOS, DESAFIOS E SOLUÇÕES

Camila Aparecida Siqueira Souza1, Alyne de Souza Dias2, Matheus Brenno de Souza Dias3, Amanda Carolyne de Souza Dias4, José Edivaldo Ferreira da Silva5, Amanda Lopes de Oliveira6, Mariana Medeiros Mota Tessarolo7, Werivelton Muniz da Silva8, Jackson Santos dos Reis9, Ewerton Naves Dias10

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¹Universidade de Guarulhos, São Paulo, Brasil.

²;³Universidade de Mogi das Cruzes, São Paulo, Brasil.

⁴Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, Brasil.

​​ ⁵;⁶Universidade de Guarulhos, São Paulo, Brasil.

⁷;⁸;⁹Faculdades Educatie, São Paulo, Brasil.

¹⁰Universidade do Porto, Portugal.

​​ [email protected]

Resumo

Embora a participação social nos conselhos de saúde seja reconhecida na nossa constituição como um direito do cidadão, constituindo-se em importante canal para o exercício da cidadania e da afirmação de novos direitos, na prática tem se percebido participação limitada da população.Descrever sobre a participação social nos conselhos de saúde.Trata-se de um estudo de revisão de literatura integrativa realizado nas bases de dados da Biblioteca Virtual da Saúde e Google Acadêmico. Após as análises iniciais foram selecionados 19 estudos. O entendimento dos fatores associados a participação social nos conselhos de saúde é um primeiro e importante passo para o estudo sobre esse tema e, consequentemente, para criação de estratégias que estimulem a participação cidadã como prevista na constituição de 1988.

Palavras-Chave: Participação Social. Conselhos de Saúde. Sistema Único de Saúde.

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ABSTRACT

Although social participation in health councils is recognized in our constitution as a citizen's right, constituting an important channel for exercising citizenship and asserting new rights, in practice, limited population participation has been observed. To describe social participation in health councils. This is an integrative literature review study conducted in the databases of the Virtual Health Library and Google Scholar. Results: After initial analyses, 19 studies were selected. Understanding the factors associated with social participation in health councils is a

first and important step in studying this topic and, consequently, in creating strategies that stimulate citizen participation as provided for in the 1988 constitution.

KeywordsSocial Participation. Health Councils. Unified Health System.

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1 INTRODUÇÃO

Em outubro de 1988, com a promulgação da nova Constituição Federal, efetivou-se o processo de retorno do país ao regime democrático. Neste contexto buscou-se afirmar a implantação de um estado de bem-estar social. A nova carta constitucional transformou a saúde num direito civil e iniciou o processo de estabelecimento de um sistema de saúde pública abrangente e descentralizado1.

O documento aprovado no primeiro Simpósio de Política Nacional de Saúde estabelecia princípios centrais que seriam adotados pela reforma sanitária, como o direito universal à saúde; o caráter intersetorial dos determinantes da saúde; o papel regulador do Estado em relação ao mercado de saúde; a descentralização, regionalização e hierarquização do sistema; a participação popular; o controle democrático e, fundamentalmente, a necessidade de integração entre saúde previdenciária e saúde pública.1

O SUS é organizado de acordo com as diretrizes de descentralização político-administrativa, atendimento integral e participação da comunidade. Busca-se, dessa forma, romper com a tradição de centralização, autoritarismo e concentração de poder presentes na formulação e execução das políticas públicas do Estado brasileiro.2

A diretriz da participação da comunidade tem tido papel relevante na luta para efetivação do SUS. Essa participação está definida na Lei nº 8.142/90, que cria o conselho de saúde como instância colegiada do SUS em cada esfera de governo, sendo seu funcionamento uma das condições para repasse de recursos financeiros federais aos Estados, Distrito Federal e Municípios.3

Os conselhos municipais de saúde podem ser definidos como espaços importantes de participação popular na gestão pública. Na prática, os conselhos são órgãos colegiados compostos por representantes da sociedade civil e do poder público, que têm como objetivo deliberar sobre políticas públicas e fiscalizar sua implementação. Os conselhos de saúde são órgãos que participam do processo decisório das políticas de saúde e, para isto, devem ser constituídos por conselheiros que representam quatro segmentos: usuários do serviço, poder público, profissionais da área da saúde e prestadora de serviço.4

O exercício do controle social pelos conselhos de saúde deve ocorrer por meio das funções deliberativa, fiscalizatória e consultiva, de maneira tripartite e paritária, ou seja, de acordo com a composição legal, que é invariável, em cada conselho, seja em nível federal, estadual ou municipal. Nessa composição, os usuários devem ocupar 50% de suas vagas, enquanto os representantes dos trabalhadores da saúde (médicos, enfermeiros, funcionários técnico-administrativos, porteiros, motoristas, ou qualquer outro trabalhador) devem ocupar 25% das vagas, e o gestor (governo) e prestadores de serviços ao SUS os outros 25%.2

Está previsto que os conselhos devem atuar de forma independente da instância executiva (secretarias municipais, estaduais ou Ministério da Saúde), exercendo as funções de fiscalizar o funcionamento e a aplicação dos recursos financeiros do sistema de saúde (função fiscalizatória); definir as políticas e as prioridades de saúde, avaliar e deliberar sobre plano de saúde do gestor (função deliberativa) e avaliar ou opinar sobre convênios ou outras questões da saúde (função consultiva).2

Os conselhos têm exigido dos sujeitos envolvido habilidades para trabalhar em equipe (trabalhadores-gestores-usuários), pois a maior proximidade entre estes e os problemas do cotidiano ocasionam dificuldades no diálogo e conflito de interesse, em que a instituição efetiva do conselho enquanto estância de controle social e interação serviço comunidade torna-se um desafio.5

Dessa forma, a representação social, mais do que algo compartilhado da realidade, é uma organização significante dos atores diretamente envolvidos, seja individual ou coletivamente, com a práxis da mudança e da transformação. Nessa perspectiva, compreende-se que as representações sociais contribuem também para a formação das identidades nos indivíduos e grupos, tendo por função situá-los dentro do campo social.6

Todavia, embora a participação social em saúde seja reconhecida pelos conselheiros como um direito do cidadão, constituindo-se importante canal para o exercício da cidadania e da afirmação de novos direitos, é visto que se limita a participação “do povo” se deparando com a falta de permeabilidade e baixa cultura de participação na formulação de proposta para resolução dos problemas de saúde, mais incisivamente no espaço da gestão em saúde; à população também tem contribuído para o distanciamento entre ambos, ou seja, o desconhecimento dos conselhos, dos seus objetivos, das suas funções e mesmo das suas utilidades.6 Apesar de sua importância, os conselhos enfrentam diversos desafios para sua efetividade.4

Dessa forma este trabalho torna-se relevante uma vez que pretende conhecer por meio de revisão de literatura o que os artigos científicos abordam sobre a participação da sociedade civil nos conselhos de saúde, uma vez que a participação da população é elemento chave no processo de construção da cidadania.

2 MÉTODO

2.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura, realizada para conhecer a produção científica sobre a “Participação Social nos Conselhos de Saúde”.

Quanto à revisão integrativa, ela é conceituada como a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, pois permiti a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para uma compreensão completa do fenômeno estudado. Combina também dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propósitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análise de problemas metodológicos de um tópico particular.7

A revisão integrativa inclui a análise dos estudos relevantes que dão apoio para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, possibilita a síntese do conhecimento de um determinado tema, além de apontar lacunas na área do conhecimento estudado e que precisam ser, portanto, preenchidas com novas pesquisas.8

2.2 ETAPAS DO ESTUDO

Neste estudo, para realização da revisão integrativa foi percorrido seis etapas citadas por BEYEA e NICOLL9:

- Estabelecimento da hipótese ou questão de pesquisa;

- Busca na literatura;

- Categorização dos estudos;

- Avaliação dos estudos;

- Interpretação dos resultados e síntese do conhecimento.

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2.3 DEFINIÇÃO DOS DESCRITORES

Após decidir qual seria a questão de pesquisa foi consultada a última versão dos Descritores em Ciências da Saúde – Desc, para definir quais as palavras seriam utilizadas como descritores para realização da busca bibliográfica. Dessa forma as palavras “Conselhos de Saúde e Participação Social” foram definidas como descritores para busca dos artigos publicados na base de dados referidas anteriormente.

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2.4 Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão estabelecidos para a seleção dos artigos foram os seguintes:

- Artigos indexados na base de dados BVS;

- Artigos indexados na base de dados Google acadêmico;

- Artigos que abordem a temática estudada como assunto principal;

- Artigos que não sejam de revisão de literatura.

- Artigos que estejam disponíveis para acesso na íntegra;

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3 RESULTADO E DISCUSSÃO

 A amostra final contou com 19 estudos. A seguir é apresentado um quadro com informações principais desses estudos e, na sequência, a discussão sobre o tema.

Quadro 1 – Caracterização dos estudos selecionados quanto aos seus autores, título, revista e ano de publicação.

No Brasil, os Conselhos de políticas sociais foram criados com a Constituição Federal Brasileira de 1988 com a redemocratização do Estado, após 20 anos de governos militares.15 A partir da Carta Magna de 88, os serviços e as ações de saúde passaram a ser universais, direito de todos e dever do Estado.20

A participação social foi definida pela Lei no 8.142/90, que cria os conselhos como instância colegiada do Sistema Único de Saúde – SUS em cada esfera de governo, sendo seu funcionamento uma das condições para repasse de recursos financeiros federais aos Estados, Distrito Federal e Municípios.3

Os conselhos de saúde são espaços públicos em que a comunidade pode se expressar e reivindicar seus direitos, bem como controlar o Es­tado na construção do Sistema Único de Saúde e, portanto, do direito e a assistência à saúde.23 Os Conselhos de Saúde consolidam o controle social, um dos fatores mais importantes para o sucesso na implantação do SUS. É a oportunidade que a sociedade tem de intervir na gestão pública, colocando as ações do Estado na direção dos interesses da comunidade.21

Os Conselhos de Saúde podem ser entendidos como um espaço deliberativo da máquina político-institucional do SUS, sendo instrumento privilegiado para fazer valer os direitos dos cidadãos, rompendo com as tradicionais formas de gestão e possibilitando a ampliação dos espaços de decisão e ação do poder público.22

Dessa forma, as principais maneiras pelas quais a sociedade civil organizada pode participar ativamente das decisões das políticas públicas no setor de saúde são por meio das Conferências e dos Conselhos de Saúde. O objetivo é não apenas fiscalizar o Estado, mas também promover a democratização das decisões em saúde, permitindo assim uma participação cidadã efetiva, o que também se enquadra no conceito de controle social.16

Como podemos perceber, teoricamente, o Conselho de Saúde é um espaço democrático para o exercício do controle social, onde o cidadão se torna responsável pela construção de sua realidade. Mas infelizmente essa não é a realidade, os conselhos na atualidade nada mais são do que locais aonde as pessoas vão para aprovar o que a secretaria de saúde pede. Muitos não se expressam, não contradizem, se omitem, talvez por medo ou por desconhecimento.19

 Vários são os fatores que impactam na efetividade da participação social nos conselhos de saúde. Entre elas, podemos citar por exemplo, a falta de apoio político, e de formação específica dos conselheiros, a dificuldade em incluir as demandas das comunidades nas discussões do conselho municipal de saúde, a falta de recursos financeiros e materiais para a atuação dos conselhos, a falta de participação da comunidade nas reuniões e a falta de conhecimento sobre o papel dos conselhos locais de saúde.14

A falta de apoio político é um dos principais desafios enfrentados pelos conselhos locais de saúde. Isso se deve ao fato de que muitas vezes os conselhos são vistos como um empecilho para a atuação dos gestores públicos, que não querem ter suas ações questionadas ou fiscalizadas. Além disso, muitas vezes os conselhos não têm recursos financeiros e materiais suficientes para atuar de forma efetiva, o que acaba por limitar sua atuação.14

A falta de apoio político aos conselhos de saúde é um problema significativo, especialmente quando os sistemas de saúde são altamente politizados ou enfrentam pressões financeiras e ideológicas. As consequências da falta de apoio político aos conselhos de saúde podem ser graves. Isto pode levar a políticas de saúde inadequadas, falta de responsabilização, má alocação de recursos e falta de transparência nos sistemas de saúde. Além disso, pode minar a confiança do público nas instituições de saúde e no sistema político como um todo.

Outro desafio o federalismo brasileiro, que divide as competências entre os diferentes entes federados (União, estados e municípios). Isso pode gerar conflitos de interesse e dificultar a coordenação de políticas públicas entre os diferentes níveis de governo. Os sistemas nacionais de coordenação federativa de políticas públicas instaurados no Brasil estão regulamentados por uma rede normativa complexa que demanda condições efetivas de coordenar esse conjunto de entes federados autônomos.4

​​ Perante isto, os governos devem reconhecer a importância dos comités de saúde como mecanismos de consulta pública e participação na concepção de políticas de saúde. Devem garantir que estes comités tenham recursos suficientes, independência e autoridade para influenciar as decisões sobre cuidados de saúde, e devem promover a diversidade e a representação entre os seus membros. Além disso, os conflitos de interesses que possam comprometer a integridade dos conselhos de saúde devem ser eliminados e a transparência na tomada de decisões em matéria de saúde deve ser melhorada.

A falta de formação dos conselheiros de saúde é um problema que pode minar a eficácia e a capacidade destas organizações para desempenharem o seu papel essencial no sistema de saúde do país. Os consultores de saúde desempenham um papel vital no desenvolvimento de políticas, supervisão e monitoramento de atividades relacionadas à saúde nos níveis local, estadual e nacional. Por isso, é importante que recebam formação adequada para desempenharem eficazmente as suas funções.

​​ Para resolver esta questão, é importante investir na educação continuada dos conselheiros de saúde para que tenham acesso a cursos, formação e às informações mais recentes sobre questões de saúde. Além disso, é importante garantir que os critérios de seleção para estes cargos tenham em conta a experiência e formação relevantes no setor da saúde. Isto ajuda a reforçar o papel dos conselhos de saúde na melhoria dos sistemas de saúde e na promoção de melhores resultados para as pessoas.

Outra problemática é a dificuldade em incluir as demandas das comunidades nas discussões do Conselho Municipal de Saúde, desafio comum enfrentado em muitas jurisdições. Isso ocorre por várias razões, e aqui estão algumas das principais:

- Barreiras de Acesso: Muitas vezes, as comunidades mais afetadas por questões de saúde são aquelas que enfrentam barreiras significativas de acesso ao sistema de saúde e ao processo decisório. Isso pode incluir problemas como falta de transporte público adequado, localização geográfica remota, falta de informação sobre os processos de tomada de decisão e barreiras linguísticas.

- Falta de Informação: As comunidades frequentemente não estão cientes de seus direitos e da importância de participar das discussões do Conselho Municipal de Saúde. Isso pode ser devido à falta de divulgação adequada ou à complexidade do sistema de saúde, que pode dificultar o entendimento das questões em jogo.

- Desigualdades Sociais: As comunidades mais marginalizadas e vulneráveis muitas vezes enfrentam desigualdades sociais significativas, o que torna difícil para elas participar ativamente das discussões do conselho. Questões como pobreza, discriminação racial, falta de educação e desemprego podem limitar a capacidade dessas comunidades de se envolverem de maneira eficaz.

- Falta de Recursos: Às vezes, as comunidades carentes de recursos financeiros e humanos enfrentam dificuldades em organizar e articular suas demandas de forma eficaz. Isso pode incluir a falta de organizações da sociedade civil bem estruturadas ou a falta de financiamento para participação em reuniões e debates.

- Política e Burocracia: A política e a burocracia podem criar obstáculos para a inclusão das demandas das comunidades. Decisões políticas podem favorecer grupos influentes em detrimento das comunidades mais necessitadas, e a burocracia pode tornar os processos de participação complexos e demorados.

Para superar essas dificuldades e garantir a inclusão efetiva das demandas das comunidades nas discussões do Conselho Municipal de Saúde, é necessário um esforço conjunto por parte das autoridades de saúde, organizações da sociedade civil e líderes comunitários. Isso pode envolver a criação de canais de comunicação acessíveis, programas de conscientização, alocamento de recursos para comunidades carentes e a promoção da transparência e responsabilidade no processo decisório em saúde. O objetivo é garantir que as vozes das comunidades mais afetadas sejam ouvidas e consideradas na formulação de políticas de saúde locais.10,11

A falta de recursos financeiros e materiais para os conselhos de saúde é um outro problema comum em diversas regiões. Esses comitês desempenham um papel importante na formulação de políticas de saúde, no monitoramento da qualidade dos serviços de saúde e na representação dos interesses da sociedade. Contudo, quando estes comités não dispõem dos recursos necessários, a sua eficácia fica comprometida, o que pode ter consequências graves para a saúde pública.13

​​ Portanto, é importante que os governos e as organizações relevantes aumentem o financiamento e o apoio aos conselhos de saúde. Isto ajudará a melhorar a participação da comunidade local na concepção das políticas de saúde e a melhorar a qualidade dos serviços de saúde prestados à população. Além disso, a transparência na atribuição de recursos e na responsabilização é fundamental para garantir que os conselhos de saúde utilizam os recursos de forma eficaz.11

A falta de participação da comunidade nas reuniões dos comités locais de saúde é também um desafio comum que afeta a eficácia destas organizações e, portanto, a qualidade dos serviços de saúde numa determinada área. Algumas das principais razões por trás desse problema são: a falta de interesse, falta de tempo devido a compromissos pessoais e profissionais, dificuldades de acesso ao local das reuniões do conselho, falta de confiança na eficácia dos conselhos locais de saúde, comunicação sobre as reuniões e seus propósitos ineficazes, desconhecimento do papel dos Conselhos Locais de Saúde e se as experiências passadas da comunidade com os conselhos de saúde foram decepcionantes.

Para resolver a falta de participação da comunidade nas reuniões do comité comunitário de saúde, estas organizações devem adoptar estratégias proativas para envolver a comunidade, aumentar a consciência do seu papel e remover barreiras à participação efetiva. Isto pode incluir medidas como reuniões em horários e locais apropriados, campanhas de sensibilização, comunicações transparentes e a criação de canais acessíveis de envolvimento para a comunidade.

Vale apontar também que a participação pública pode ser dificultada pela tecnificação da medicina e pela organização burocrática do sistema de saúde, que muitas vezes não consideram as perspectivas e experiências dos pacientes. A falta de representatividade dos fóruns participativos e a dificuldade em incluir os diversos segmentos da sociedade civil são pontos críticos que afetam a qualidade e a efetividade da participação pública nos sistemas de saúde.12

Diante das problemáticas apontadas até aqui, e considerando que o conselho foi criado tendo como princípio a participação efetiva de todos os setores sociais no controle e avaliação das políticas de saúde, fica difícil pensar que isso possa ocorrer, com facilidade.24 Assim sendo, a participação da comunidade nos comités de saúde deve ser incentivada, melhorando a representação e a participação da comunidade na liderança e na tomada de decisões em saúde pública.

Portanto, melhorar a participação social nos conselhos de saúde requer o esforço conjunto das autoridades de saúde, das organizações da sociedade civil e da própria sociedade. A participação ativa das pessoas na tomada de decisões em saúde pode levar ao desenvolvimento de políticas e sistemas de saúde mais eficazes e mais adequados às necessidades locais.

Assim, que para a participação social seja efetiva os conselhos de saúde não precisam de mais normas, poder legal, ou institucionalidade, mas sim de mais política, vocalização e visibilidade.19 Para tal, e necessário que existam cidadãos realmente cientes de seus direitos e deveres no processo de construção do SUS, isso é, com consciência crítica para ocuparem um papel que lhes e dado por direito. Somente assim, os conselhos de saúde poderão desempenhar seu papel e concretizar a base de sustentação de uma nova relação da população com o Estado, formando uma rede com força expressiva na luta por mudanças na sociedade brasileira.18

Enfim, destaca-se a importância da participação comunitária e do controle social na gestão das políticas públicas de saúde é indiscutível. Desde a Constituição de 1988, a legislação brasileira incorporou valores, conceitos e diretrizes que visam promover a descentralização do Estado, a participação social e a universalização da saúde, mas sabemos que ainda há muito a ser feito para garantir a participação efetiva da comunidade na gestão de políticas públicas de saúde.

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4 CONCLUSÃO

A eficácia do envolvimento social nos sistemas de saúde pode ser influenciada por uma variedade de fatores complexos e inter-relacionados. Embora a participação social seja uma componente importante da governação democrática e da elaboração de políticas de saúde, existem vários desafios que podem impedir a sua eficácia em muitos contextos. Alguns dos principais motivos incluem:

-Desigualdade de acesso e poder: Em muitos casos, a participação social nos sistemas de saúde limita-se a grupos ou indivíduos com maior acesso a recursos, educação e informação. Isto pode excluir comunidades marginalizadas e grupos desfavorecidos, reduzindo assim a representação e, portanto, a eficácia da participação social.

-Falta de recursos e capacitação: Os cidadãos necessitam de recursos, competências e informações para participarem eficazmente nos sistemas de saúde. Se não tiverem acesso a estes recursos ou não forem formados para compreender as complexidades dos sistemas de saúde, a sua participação poderá ser limitada.

-Falta de transparência: A falta de transparência nas decisões em matéria de saúde e no funcionamento do sistema de saúde pode minar a confiança dos cidadãos e dificultar a sua participação ativa. Quando as pessoas não têm acesso a informações claras sobre como o sistema funciona, é mais difícil para elas participarem de forma significativa.

-Barreiras culturais: Em áreas culturalmente diversas, a participação social pode ser dificultada pela falta de sensibilidade cultural por parte das autoridades de saúde. Isso pode tornar difícil para as pessoas se envolverem plenamente no sistema.

-Influência de interesses privados: Em alguns sistemas de saúde, os interesses privados, como os das empresas farmacêuticas e das seguradoras de saúde, podem ter uma influência desproporcional nas decisões e na tomada de decisões em matéria de cuidados de saúde. Isto pode limitar a eficácia da participação social, uma vez que os interesses individuais podem diferir das necessidades e prioridades da comunidade.

-Resistência à mudança: As agências de saúde podem ser relutantes em mudar e incorporar as perspectivas da sociedade civil. Como resultado, pode ser difícil para os cidadãos efetuar mudanças significativas no sistema de saúde.

-Políticas inadequadas de participação: As políticas de participação social podem ser mal concebidas ou mal implementadas, dificultando a participação eficaz dos cidadãos. Mais importante ainda, as políticas de envolvimento devem ser cuidadosamente concebidas e avaliadas para garantir a sua eficácia.

Diante desses apontamentos, fica evidente que o entendimento dos fatores associados a participação social nos conselhos de saúde é um primeiro e importante passo para o estudo sobre esse tema e, consequentemente, para criação de estratégias que estimulem a participação cidadã como prevista na constituição de 1988. Portanto, melhorar a eficácia da participação social nos sistemas de saúde exige trabalhar para enfrentar estes desafios e garantir que as vozes dos cidadãos sejam ouvidas e tidas em conta na tomada de decisões em matéria de saúde.

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