O USO DO ULTRASSOM À BEIRA LEITO (POCUS) PARA MANEJO DAS VIAS AÉREAS NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA

Felipe Augusto Moreira de Oliveira¹; Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos²; Gabriela Ferreira de Camargos Rosa3

1;2Escola Superior de Ciências da Saúde, Brasília (DF), Brasil ​​ 

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3Hospital Regional do Gama, Brasília (DF), Brasil ​​ 

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RESUMO

O ultrassom à beira do leito (POCUS – Point of Care Ultrasound) é uma ferramenta muito utilizada no Departamento de Emergência (DE) nos últimos anos. É uma técnica não invasiva, de fácil acesso e rápida execução, que avalia e identifica preditores de vias aéreas difíceis, confirma a intubação traqueal e identificar o local correto da cricotireoidostomia. Este estudo descreve a abordagem do uso do POCUS para o manejo das vias aéreas superiores no DE. Foi realizada uma revisão narrativa de literatura com pesquisa nas bases de dados Medline/PubMed e SciELO. O POCUS é uma ferramenta valiosa na avaliação e manejo das vias aéreas, identificando estruturas importantes das vias aéreas superiores como cartilagem tireoide, epiglote, cartilagem cricoide, membrana cricotireoidea, anéis traqueais e esôfago. Auxilia o médico no diagnóstico, na identificação da necessidade de novos exames, agiliza e direciona o manejo correto dos pacientes, e pode modificar diagnósticos. No Brasil, o POCUS ainda é pouco explorado apesar de sua fácil execução. Muitas universidades ainda não o inseriram em suas grades curriculares. Seu uso auxiliaria o trabalho do médico que atua no DE, melhorando o desfecho dos pacientes além de dar mais segurança aos profissionais no manejo das vias aéreas e nos diagnósticos clínicos.  

Palavras-chave: ultrassonografia, POCUS, vias aéreas, emergência.

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1 INTRODUÇÃO

A necessidade de abordagem das vias aéreas (VAs) no Departamento de Emergência (DE) é frequente e configura uma habilidade essencial no manejo do paciente crítico. Embora na maioria das vezes não apresente um desafio significativo, alguns casos que requerem intubação orotraqueal (IOT) são consideradas vias aéreas difíceis de modo que sua abordagem pode resultar em complicações graves como morte ou lesão cerebral hipoxêmica. Por isso, é importante avaliar e prever as VAs potencialmente difíceis para escolher a estratégia adequada de abordagem das VAs e os equipamentos apropriados para sua realização [1].

Neste contexto, a ultrassonografia (USG) à beira leito (POCUS – Point of Care Ultrasound) ganha destaque como uma ferramenta auxiliar na abordagem das VAs, com uma técnica dinâmica, não invasiva, de fácil acesso e rápida execução para a avaliação da anatomia, diagnósticos de alterações patológicas e como auxiliar para uma intubação bem sucedida, capaz de: (1) avaliar e identificar preditores de VAs difíceis; (2) confirmar a intubação traqueal e não esofágica; (3) identificar o local correto de realização da cricotireoidostomia. Pode ser realizado na beira do leito ou em qualquer lugar onde o paciente esteja sendo avaliado [2-4].

Ao longo dos anos o POCUS ganhou popularidade e tornou-se parte do exame físico na Medicina de Emergência, sendo útil para o diagnóstico e início de terapias em pacientes críticos e politraumatizados, pela sua capacidade de expandir o exame físico tradicional adicionando precisão aos seus achados [4,5]. ​​ 

Atualmente é amplamente utilizado nos DEs fora do Brasil, tanto como uma ferramenta diagnóstica quanto como um guia para vários procedimentos. Devido à sua portabilidade, alta precisão diagnóstica e ampla variedade de aplicações, os médicos emergencistas consideram o POCUS um componente fundamental para prática clínica segura [6-8].

Entretanto, apesar de existirem evidências sobre seu valor e de ser internacionalmente utilizado, o uso do POCUS não é algo comum na prática brasileira, especialmente no manejo das VAs, evidenciando a importância de difundir o tema e corroborar para a aplicação do POCUS em nosso país.

O objetivo deste estudo é descrever uma abordagem geral do uso do POCUS para o manejo das vias aéreas superiores no Departamento de Emergência.

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2 METODOLOGIA

 Trata-se de uma revisão narrativa de literatura com pesquisa de artigos científicos indexados nas bases de dados Medline/PubMed e SciELO, entre os anos de 2013 e 2023. Os descritores consultados isolados e/ou combinados foram: ultrassonografia, ultrassom, POCUS, vias aéreas, intubação, emergência. Foram encontrados 67 materiais, segundo os critérios de inclusão: artigos e estudos publicados nos últimos 10 anos, textos completos, gratuitos, nos idiomas inglês e português. Artigos repetidos e cartas ao editor foram excluídos. Foram selecionados 38 materiais (36 artigos, uma dissertação e um livro) e um site de imagens. A maioria dos estudos (25 = 66%) são do período de 2019-2023.

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3 DESENVOLVIMENTO E DISCUSSÃO

O manejo das VAs é um componente fundamental da prática do Médico Emergencista, desde o cenário pré-hospitalar ao intra-hospitalar, e exige desse profissional habilidades técnicas para a execução de cada etapa do procedimento, bem como eficiência e precisão para garantir os melhores resultados e desfechos para o paciente. Pois trata-se de um procedimento de alto risco que pode cursar com aumento da morbimortalidade, especialmente em intubações difíceis [9], devido ao risco significativo de complicações como hipoxemia significativa, hipotensão, aspiração, parada cardíaca e morte [10], que são mais prováveis quando a intubação não ocorre em primeira passagem.

Brown et al. [11] realizaram um estudo multicêntrico sobre intubações no DE (13 unidades hospitalares, com dados sobre 17.583 intubações de emergência de pacientes com 15 anos ou mais, no período de 2002 a 2012) e constataram uma incidência de 12% de complicações e eventos adversos, incluindo: intubação esofágica, hipotensão e parada cardíaca, estando associado, principalmente, ao atraso ou a impossibilidade de visualização das vias aéreas durante a laringoscopia.

Na tentativa de mitigar tais complicações, faz-se necessário antecipar as VAs anatomicamente difíceis. Dentre as técnicas utilizadas para a abordagem das VAs no DE, o uso da Sequência Rápida de Intubação (SRI) destaca-se como a mais frequente, sendo a avaliação e identificação de preditores de VAs difíceis através do exame físico e de critérios clínicos uma das etapas fundamentais deste procedimento. Entretanto, mesmo que adequadamente avaliado, ainda existe uma chance de 1,5% de intubação difícil não predita, com uma taxa aumentada em algumas populações, como nos pacientes obesos [1].

​ Outro ponto importante durante a abordagem das VAs no DE é a necessidade de rápida confirmação do correto posicionamento do tubo em posição traqueal, identificando e corrigindo rapidamente intubações esofágicas para prevenir a deterioração clínica do paciente. Além disso, é necessário uma estratégia de resgate para situações críticas e com alto risco de desfecho desfavorável, em que o médico se encontre diante da impossibilidade de intubação por visualização direta e em que não é possível ventilar/oxigenar o paciente por meio de outra estratégia, como em pacientes com grandes traumas de face, sendo indicada a realização da cricotireoidostomia cirúrgica [12]. Neste contexto, a utilização da USG nas VAs é muito importante.

A USG é um dispositivo que utiliza ondas sonoras com frequência acima da capacidade do ouvido humano e simula um sonar. Tais ondas têm diferentes frequências e quanto maior a frequência, melhor a resolução da imagem e menor a profundidade que o dispositivo alcança no corpo [13].

O POCUS que já vinha sendo incorporado à prática clínica como extensão do exame físico na avaliação e diagnóstico dos pacientes, surge como uma nova estratégia para ajudar a coletar informações de maneira rápida, confiável, dinâmica, não invasiva e sem radiação ionizante (utiliza energia transmitida na forma de ondas eletromagnéticas ou partículas subatômicas), de baixo custo e à beira leito [13-15].

Sendo isto feito através de dispositivos portáteis ou de mão compactos agregando qualidade, eficácia, efetividade e segurança durante o gerenciamento das VAs, tanto na avaliação da anatomia quanto no diagnóstico de alterações patológicas ou como guia para procedimentos [3,10,16].

A aplicabilidade do POCUS no DE foi constatada em diversos estudos, esse dispositivo auxilia no manejo e prognóstico dos pacientes quando aplicado de maneira complementar ou alternativa aos protocolos já utilizados nesses departamentos ao redor do mundo [17]. Esse dispositivo se expandiu do DE e UTI para muitas outras subespecialidades e, por esta razão, é importante a conscientização dos profissionais ​​ sobre os pontos fortes e limitações desta tecnologia, o conhecimento de suas configurações e de suas indicações [16]. Muitas associações médicas internacionais já endossaram o POCUS como padrão de atendimento em emergência e o recomendam como parte do treinamento em residência e educação médica continuada [18].

O POCUS é visto atualmente como ferramenta indispensável para os emergencistas diagnosticarem rapidamente as condições dos pacientes críticos e frequentemente instáveis.

De acordo com Giesinger e McBamara [19], o POCUS é uma extensão do exame físico, mas é importante ressaltar que ele não substitui o médico especialista, mas responde a perguntas simples no exame clínico, especialmente, quando o paciente não tem condições clínicas de se deslocar até a radiologia ou quando o serviço não se encontra prontamente disponível (devido à escassez de especialista, falta de horários de agendamento, dentre outros).

O uso do POCUS no manejo da VAs no DE é amplo e se estende desde a identificação de preditores da via aérea difícil até a confirmação do posicionamento do tubo pós-intubação ou a identificação da membrana cricotireoidea quando há indicação de VA cirúrgica. Estes tópicos serão detalhados no texto. Além disso, através das imagens é possível realizar novos diagnósticos e redirecionar o planejamento e a abordagem da VAs ​​ (Quadro 1) [1,3,10,19,20].

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Quadro 1 – Usos da USG na abordagem das vias aéreas (Fonte: DUMARESQ [3]).

 Tais usos são possíveis porque a USG permite identificar as estruturas que compõem as vias aéreas superiores, tais como: traqueia e anéis traqueais, esôfago, cartilagem tireoide e cricoide, membrana cricotireoidea, osso hioide, epiglote e língua. Além disso, possibilita medições de suas estruturas com alta confiabilidade e precisão ao fornecer imagens de alta resolução de sua anatomia comparáveis à Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) [21,22].

Para a realização da USG das VAs é importante escolher o transdutor adequado, que pode ser linear ou convexo (Figura 1). O transdutor linear de frequência média à alta (13-6 MHz) é utilizado para avaliar as estruturas mais superficiais das VAs superiores (0-5 cm). O transdutor convexo é utilizado para visualização da língua ou da região submandibular devido à profundidade do campo estudado [3,23,24].

Figura 1 – Tipos de transdutores (Fonte: Adaptado ISTOCKPHOTOS [24]).

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 Os transdutores podem ser colocados em posição transversal, sagital ou parasagital. As VAs superiores podem ser avaliadas nos eixos transversais e sagitais da região supraesternal (borda superior do manúbrio) ao mento. Já a posição parasagital é, especialmente, útil para localização da membrana cricotireoidea e marcação do ponto de cricotireoidostomia [9].

Os cinco pontos de insonação para avaliar as VAs superiores são: supra-hioideo, tireo-hioideo, tireoide, cricotireoideo e supraesternal (Figura 2), sendo que cada um possui uma função principal no manejo da VAs [9].

Figura 2 – Visualização do POCUS das vias aéreas superiores e função principal (Fonte: Adaptado de ISTOCKPHOTOS [24]).

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• Supra-hioideo: pode-se avaliar o espaço oral. Para isso posiciona-se o probe na posição sagital acima do osso hioide com indicador voltado para o mento, sendo possível observar o mento, o osso hioide, os músculos milo-hioideo e gênio-hioideo, a língua, e permitindo a medição da distância hiomental (Figura 3) [9];

Figura 3 – Visualização supra-hioideo. (A) probe na posição sagital acima do osso hioide; (B) observa-se a distância hiomental (seta horizontal) delimitada pelo mento (seta sólida) e osso hioide (seta tracejada). Ainda é possível visualizar os músculos milo-hioideos e genio-hioideos (estrela única) e a língua (estrela dupla) (Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2023).

• Tireo-hioidea: utilizada para visualizar a epiglote, através da identificação da membrana tireoidea, o espaço pré-epiglótico e a epiglote (Figura 4). O probe deve estar posicionado na posição transversal, entre o osso hioide e a cartilagem tireoide [9];

Figura 4 – Visualização tireo-hioideo. (A) Probe linear em posição transversal no pescoço do paciente; (B) O espaço pré-epiglótico (seta sólida de duas pontas) aparece entre a membrana tireo-hioidea (seta sólida de uma ponta) e a epiglote (setas tracejadas). Os músculos tireo-hioideo (estrelas). A distância da pele à epiglote é medida pelas duas linhas tracejadas (Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2023).

• Tireoide: visualização das cordas vocais. Posiciona-se o probe na transversal sob a cartilagem tireoide, sendo visível a cartilagem aritenoide e os músculos infra-hioideos. Quando a cartilagem da tireoide se torna mais calcificada com a idade e o sombreamento dessas calcificações obstruem essa visão, a visualização das cordas vocais também pode ser realizada através da membrana cricotireoidea (Figura 5) [9];

Figura 5 – Visualização tireoide. (A) Probe linear em posição transversal no pescoço do paciente; (B) As cordas vocais (setas tracejadas) unem-se na comissura anterior (seta sólida). Lateralmente as cordas vocais é possível ver a cartilagem tireoide (linhas tracejadas) e antero-superior a ela encontra-se a camada muscular (estrelas) (Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2023).

• Cricotireoideo: A visão cricotireoidea está localizada entre a cartilagem tireoide e a cartilagem cricoide. A principal utilidade clínica é auxiliar na identificação da membrana cricotireoidea, sendo importante para a programação da cricotireoidostomia. As principais estruturas visualizadas nesta insonação incluem a cartilagem tireoide, membrana cricotireoidea e a cartilagem cricoide. Essa janela pode ser visualizada em dois planos: plano longitudinal através do colar de pérolas e plano transversal através da TACA (Figura 6) [3].

Figura 6 – Tipos de abordagem para identificar a membrana cricotireoidea (Fonte: Adaptado ISTOCKPHOTOS24).

Figura 7 – Probe em janela cricotireoidea no pescoço do paciente em orientação sagital. A cartilagem tireoide aparece superior à cartilagem cricoide hipoecoica. A membrana cricotireoidea se estende entre as duas cartilagens marcada por linha hiperecoica (Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2023).

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No plano transversal através do protocolo TACA – Tireoide-ar-cricoide-ar, inicialmente visualiza-se a cartilagem tireoide em formato triangular, na janela tireoide, após move-se o probe caudalmente passando pela membrana cricotireoidea, com visualização de linhas paralelas hiperecoicas, resultantes da interface entre ar-tecido, com artefatos de reverberação pelo ar, mais caudalmente se localiza a cartilagem cricoide em formato de “C” deitado ou ferradura. Após realiza-se o retorno em direção cranial para confirmação da posição da membrana cricotireoidea (Figura 8) [9];

• Supraesternal: visualização do tubo orotraqueal e medida do diâmetro traqueal acima da fúrcula esternal. As principais estruturas observadas nessa visão incluem: traqueia, esôfago, tireoide, artéria carótida e veias jugulares internas, vértebra e músculos esternocleidomastoideos (Figura 9) [9].

Figura 9 – Visão supraesternal. (A) Colocação do probe transversal na região supraesternal; (B) Visualiza-se a cartilagem traqueal (seta sólida) seguida dos artefatos de reverberação observado no lúmen traqueal cheio de ar. Lateralmente observa-se as artérias carótidas (estrelas) e veias jugulares internas (seta tracejada) (Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2023).

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Em relação à avaliação e identificação dos preditores de vias aéreas difíceis, a via aérea difícil é multifatorial, difícil de prever e está associada à alta morbimortalidade. Desta forma, a avaliação e identificação de VAs difíceis são etapas essenciais para o adequado gerenciamento da VAs na Emergência. Quando a dificuldade não é reconhecida, podem não estar disponíveis recursos para contornar a dificuldade e podem ocorrer complicações fatais, tais como: lesões cerebrais (hipóxia) e morte [23,25].

Para a confirmação da intubação traqueal (e não esofágica), ter habilidades na USG das VAs é crucial para o médico emergencista, porque a verificação rápida da localização do correta TET é fundamental para reduzir riscos ao manejar pacientes críticos [28].

Embora muitas técnicas tenham sido recomendadas para verificar e confirmar a localização do TET, tais como: visualização direta, ausculta epigástrica e pulmonar, capnografia (considerada o padrão ouro de confirmação) colorimétrica ou por medição do dióxido de carbono exalado (ETCO2), esses métodos de confirmação podem depender da ventilação com pressão positiva, o que leva à distensão gástrica e, consequentemente, ao aumento do risco de complicações como a broncoaspiração, com aspiração de conteúdo gástrico, se o tubo for incorretamente inserido no esôfago. Além disso, o uso da USG se mostra vantajoso em pacientes onde a capnografia pode diminuir sua acuidade como na parada cardiovascular e no broncoespasmo grave em que se pode encontrar dificuldade de medição do ETCO2 [20].

Estudos mostraram a utilidade do POCUS para verificar a colocação do TET sem necessidade de ventilação, com análise estática do ponto de insonação. Uma revisão sistemática e metanálise constatou que o POCUS deve ser considerado especialmente quando a capnografia não está disponível ou não for confiável. Isso fornece um forte suporte para o uso da USG para confirmar posicionamento do TET [29,30]. 

A confirmação da intubação endotraqueal pelo POCUS leva tempo médio de 14 segundos, o que torna quaisquer riscos hipotéticos insignificantes para os pacientes [28]. Desde a atualização de 2015 da diretriz para o Suporte Avançado de Vida Cardiovascular Adulta da American Heart Association (AHA), recomenda-se o uso da USG como método de confirmação para intubação traqueal [31].

Dentre os métodos utilizados para a confirmação pelo POCUS, atualmente alguns merecem destaque: a visualização da sombra acústica do tubo na traqueia na intubação traqueal, a visualização da dupla imagem aérea na intubação esofágica e a visualização do balonete insuflado preenchido por solução salina (TRUST – Tracheal Rapid Ultrasound Saline Test) [3,20,30].

Figura 10 – Visualização transversal do TET na traqueia, visto como um sinal de "duplo lúmen" (Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2023).

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Figura 11 – Visualização transversal do TET no esôfago com formação de duas imagens ovaladas, que simulam a duplicação da imagem traqueal (Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2023).

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Quanto à medicação do tamanho adequado do TET, o uso da USG para identificar o ponto mais estreito da VA superior é importante para que seja feita a seleção do diâmetro adequado do TET, existindo assim uma boa correlação entre a medida da região subglótica e o diâmetro externo do TET (Figura 12), visto que o tamanho preciso do TET é fundamental para que se tenha uma ventilação adequada e redução do risco de estenose subglótica [3].

A USG é superior às fórmulas baseadas em idade e altura do paciente para a predição do tamanho adequado de TET para o paciente e tem capacidade de avaliação comparada aos da tomografia computadorizada e ressonância magnética. Além disso, tem-se a vantagem de realização à beira leito e sem necessidade de imobilidade completa do paciente, podendo ser realizado sem necessidade de sedação ou colaboração total [3].

Figura 12 – Medição do diâmetro da região subglótica para estimar o tamanho do TET (Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2023).

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Na identificação do local correto de realização da cricotireoidostomia, durante o manejo das VAs podem ocorrer situações em que há difícil visualização das cordas vocais, nesses casos, tentativas repetidas de passagem do TET sem sucesso podem causar lesões traumáticas graves das VAs que dificultam ainda mais a intubação e a ventilação do paciente, além disso, há situações em que é impossível visualizar a fenda glótica ou prosseguir com o tubo em decorrência de obstruções ou distorções anatômicas das VAs [20,23].

Figura 13 – (A) USG da membrana cricotireoidea e (B) marcação dessa membrana com uso da USG (Fonte: Arquivo pessoal do autor, 2023).

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 É importante o treinamento dos profissionais de saúde em POCUS. Para trabalhar com o POCUS, o emergencista deve conhecer e saber interpretar as imagens obtidas com o uso do USG. Além disso, o treinamento deve incluir a escolha do melhor transdutor (linear ou convexo), manipulação do probe e conhecimento da anatomia das VAs [20].

Assim, a realização de treinamentos, cursos e atualizações sobre o POCUS são essenciais para a melhoria do ensino médico e da qualidade do serviço prestado nos sistemas de saúde de países em desenvolvimento, contribuindo para uma melhor condução clínica e diagnóstica dos pacientes que procuram o DE [35,36].

O treinamento em POCUS é atualmente uma parte obrigatória do currículo de Emergência na América do Norte e é usado extensivamente por algumas equipes de Medicina de Emergência na Europa [37,38].

No Brasil, o ensino do POCUS é ainda incipiente, não compondo o currículo formal da graduação médica. Em 2015, tem-se o reconhecimento da Medicina de Emergência como especialidade médica no Brasil, com criação de programas de residência pelo país que valorizam o ensino e a aplicação do POCUS em uma gama de situações clínicas, como o manejo da via aérea, favorecendo a implementação dessa prática. Entretanto, os programas de residência médica ainda não alcançam todo território nacional, o que dificulta a homogeneidade da difusão do conhecimento [39].

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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar das evidências e disponibilidade do recurso, o POCUS ainda é um instrumento subutilizado no DE do Brasil. Sendo assim, esse texto busca reforçar a importância do seu uso no cotidiano do médico emergencista ao reunir e sistematizar evidências sobre o uso do POCUS no manejo das VAs na Emergência. Fomentando o uso de um recurso tão importante para a prática clínica que promove aumento da segurança, ​​ taxa sucesso e reduz complicações evitáveis.

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5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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