ANESTESIA GERAL PARA CESARIANA EM PORTADORA DE PLACENTA PRÉVIA CENTRO-TOTAL: RELATO DE CASO GENERAL ANESTHESIA FOR PLACENTA PREVIA CESAREAN SECTION

ANESTESIA GERAL PARA CESARIANA EM PORTADORA DE PLACENTA PRÉVIA CENTRO-TOTAL: RELATO DE CASO

GENERAL ANESTHESIA FOR PLACENTA PREVIA CESAREAN SECTION

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​​ Gabriela Pereira Rocha ¹; Andressa Mendes Gonçalves Dias ²; Carolina Izzo Peccinin ³

1 Residente de Anestesiologia do Hospital Universitário São Francisco de Assis. HUSF; Bragança Paulista-SP, Brasil.

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2;3 Anestesiologista do Hospital Universitário São Francisco de Assis. HUSF; Bragança Paulista-SP, Brasil.

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RESUMO

Está bem entendido que técnicas neuroaxiais são a primeira escolha para cesariana, tendo em vista a segurança do binômio mãe e filho, além da participação da mãe ao nascimento. Porém algumas situações demandam uma diferente técnica anestésica devido falhas ou contraindicações absolutas ou relativas. A analgesia é altamente importante, fato este que a morfina espinhal pode ser inadequada para pacientes em anestesia geral, sendo uma alternativa o bloqueio TAP, no qual o anestésico local é depositado entre os músculos abdominais promovendo alívio da dor. O objetivo deste artigo é relatar o manejo anestésico e analgésico de uma gestante portadora de placenta prévia centro total, que foi submetida a cesariana eletiva sob anestesia geral.

Palavras - chaves: anestesia geral, cesárea, placenta prévia.

1 INTRODUÇÃO

As técnicas regionais são sempre a primeira escolha para uma cesariana eletiva sem contraindicações, tendo em vista os riscos de submeter uma gestante à anestesia geral. Elas são consideradas portadoras potencialmente de via aérea difícil, e retardo do esvaziamento gástrico. Fatores que aumentam a probabilidade de aspiração pulmonar após indução anestésica geral. Entretanto, devido fatores que contraindicam as técnicas regionais, a anestesia geral deve ser bem indicada.

​​ A dor após o parto cirúrgico, frequentemente negligenciada, pode culminar em repercussões severas para o binômio mãe-filho, como dificuldades no aleitamento materno e na conexão entre a mulher e a criança, atraso na recuperação materna e no retorno às atividades diárias e persistência de dor crônica. Tal argumento ressalta a importância de se assegurar um controle adequado do estímulo álgico durante o ato operatório e a recuperação pós-operatória, o que constitui um grande desafio para os anestesistas.

2 RELATO DE CASO

 Paciente feminina, 43 anos, 74 kg, 163 cm de altura, primigesta, relata ansiedade sem outras comorbidades, negou alergias, uso de medicamentos e vícios. Com diagnóstico de gestação de 37 semanas, portadora de placenta prévia centro total, confirmada em dois exames de ultrassonografia, não sendo descartado acretismo placentário. Nos exames laboratoriais apresentava hemoglobina:10,1; hematócrito: 29; plaquetas 171.000. Fibrinogênio 429; TTPA 32,1s– TP 11,2s – INR 0,93. Foi admitida em centro cirúrgico para cesariana eletiva, estável hemodinamicamente, em bom estado geral, eupneica e com jejum de 10 horas. A monitorização constou em cardioscópio em DII e V5, oximetria de pulso, pressão arterial invasiva e capnografia.

A pressão arterial inicial era de 98 x 74 mmHg, ritmo sinusal com frequência de 104 bpm e saturação de pulso de oxigênio de 99%. Foi feito a venóclise com cateter 18G e 14G, prosseguindo-se com a administração de cefazolina (2g) e ácido tranexâmico (1g). Após a administração de oxigênio a 100% por 5 minutos, através de máscara facial, foi iniciada a infusão contínua endovenosa de remifentanil (0,3μg.kg−1.min−1), seguido de lidocaína (60mg), infusão contínua endovenosa de propofol e rocurônio (80mg). Feita a intubação orotraqueal, em sequência rápida, sem intercorrências. Iniciado o procedimento cirúrgico, logo após o nascimento do filho (apgar 8/10) e a dequitação da placenta, paciente apresentou grande perda volêmica em torno de 2 litros, evoluindo com instabilidade hemodinâmica, choque hipovolêmico grau III. Foi instalado em infusão contínua noradrenalina (0,16mcg/kg/min), transfundido 2 concentrados de hemácias e optado por histerectomia de urgência pela equipe cirúrgica. Estabilidade hemodinâmica foi reestabelecida após o término da transfusão, optado então por desmame de droga vasoativa. A anestesia foi mantida com infusão contínua de propofol e remifentanil. Ao término da cirurgia, foi optado por analgesia endovenosa: dipirona 2g, cetoprofeno 100mg, dexametasona 10mg e bloqueio TAP bilateral, tendo em vista que a paciente seria encaminhada para leito de UTI e permaneceria nas próximas 24 horas. O bloqueio TAP bilateral foi guiado por ultrassom, realizado sob paramentação e técnica asséptica, com bupivacaína sem vasoconstrictor 0,5%, 15ml em cada lado, sem intercorrências. Procedeu-se a reversão do bloqueio neuromuscular da paciente com administração de Sugammadex (200mg), somente após a paciente apresentar movimentos ventilatórios espontâneos e despertar ao chamado, foi extubada sem intercorrências. O RN recebeu apgar 8 e 9, no 1º e 5º minuto respectivamente, e foi encaminhado ao berçário, tendo em vista que a mãe foi encaminhada para leito de UTI, estável e sem dor.

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3 DISCUSSÃO

 Acretismo placentário ocorre em 1/500 gestações como um todo e em 3% das associadas a placenta prévia. Essa taxa aumenta à medida que cesarianas repetidas são realizadas, podendo chegar a 6,7% para uma sexta cesariana [1]. Não existe consenso sobre a melhor técnica anestésica para cesarianas nestas circunstâncias, entretanto as publicações sobre acretismo placentário relatam uso da anestesia geral entre 5% e 27,6% dos casos. Quando a técnica regional foi utilizada, houve necessidade de conversão para anestesia geral nos casos associados a necessidade de histerectomia para controle de sangramento, quando a cirurgia teve duração prolongada e quando houve instabilidade hemodinâmica. A taxa de conversão ocorreu entre 8% e 44% [2].

Placenta prévia completa e placenta percreta estão mais fortemente relacionadas a necessidade de transfusão e histerectomia, fazendo da anestesia geral uma opção mais apropriada [3]. Nos demais casos, alguns autores sugerem que a raquianestesia pode ser utilizada com segurança, com baixas taxas de conversão para anestesia geral [4].

Como a placenta prévia e o acretismo são diagnosticados durante o pré-natal, não se justifica improvisação. O anestesiologista deve se preparar para grandes perdas volêmicas com acessos venosos calibrosos, reserva e pronta disponibilidade de hemocomponentes e pessoal capacitado para auxílio pré, intra e pós-operatório [5]. O correto manejo dessas pacientes envolve a ação coordenada de equipe multidisciplinar (hemodinâmica, urologia, cirurgia vascular, banco de sangue, UTI, neonatologia e enfermagem), especialmente nos casos de placenta prercreta, por serem complexos e graves.

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4 ANALGESIA INTRA/PÓS-OPERATÓRIA

O remifentanil, um opióide sintético de ação utra curta tem sido usado, entre vários medicamentos, para atenuar a resposta pressórica materna durante o intervalo I-D(induction-delivery). Com seu rápido início de ação (1-1min30s), rápida redistribuição e metabolismo dependente de esterases teciduais e plasmáticas inespecíficas e uma meia-vida sensível ao contexto de 3 minutos, o remifentanil parece ser uma escolha adequada quando há necessidade de analgesia rápida e intensa, mas breve e sem efeitos residuais. O principal desafio para o anestesiologista é criar um regime de dosagem de remifentanil que forneça estabilidade hemodinâmica durante o intervalo I-D sem afetar adversamente o recém-nascido. [6].

O bloqueio do plano transverso abdominal (“TAP block”), comumente usado para analgesia no pós-operatório de cirurgia abdominal inferior, foi descrito pela primeira vez por Rafi em 2001 e envolve o bloqueio dos nervos intercostais T7-L1, subcostal, íleo-inguinal e íleo-hipogástrico, que fornecem inervação sensorial para a parede abdominal anterior. A técnica envolve a introdução de agente analgésico na parede abdominal lateral e entre os músculos oblíquo interno e transverso abdominal (denominada TAP) [7]. Em grávidas\puérperas os efeitos colaterais materno e fetais podem contribuir para a necessidade de altas doses endovenosas quando não há possibilidade do bloqueio do neuro-eixo, sendo então o “TAP Block” uma alternativa segura e eficaz.

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

 A anestesia geral é técnica de exceção para cesarianas, e sua indicação está usualmente associada a situações emergenciais, assim como os fármacos utilizados e o manejo da via aérea são cruciais nestes casos. A raquianestesia é altamente importante para manter uma boa analgesia pós operatória, no entanto, quando for necessário a escolha da anestesia geral, deve-se empregar uma boa estratégia de qual analgesia utilizar, nestes casos, o “TAP Block” tem excelente poder analgésico e de fácil aplicabilidade por um profissional capacitado, com melhor resultado se associado a medicações analgésicas endovenosas. Não há, portanto, uma técnica ideal, mas sim é necessário o conhecimento de todas para proporcionar uma boa anestesia para mãe e seu concepto conforme suas particularidades do caso.

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6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] Morlando M, Sarno L, Napolitano R, Capone A, Tessitore G, Maruotti GM, Martinelli P. Placenta accreta: incidence and risk factors in an area with a particularly high rate of cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Abr;92(4):457-60. DOI: 10.1111/aogs.12080. PMID: 23347183.

[2] Markley JC, Farber MK, Perlman NC, Carusi DA. Neuroaxial anesthesia during cesarean delivery forplacenta previa with suspected morbidly adherent placenta: A restrospective analysis. Anesth Analg. Outubro de 2018;127(4):930-938. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003314. PMID: 29481427.

[3] Taylor NJ, Russell R. Anaesthesia for abnormally invasive placenta: a single-institution case series. Int J Obstet Anesth. 2017 May;30:10-15. doi: 10.1016/j.ijoa.2017.01.008. Epub 2017 Jan 23. PMID: 28258943.

[4] Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, Dornan S, Jurkovic D, Kayem G, Kingdom J, Silver R, Sentilhes L; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a. BJOG. 2019 Jan;126(1):e1-e48. doi: 10.1111/1471-0528.15306. Epub 2018 Sep 27. PMID: 30260097.

[5] Marija S. Kutlesic, Gordana Kocic, Ranko M. Kutlesic. Os efeitos do remifentanil sobre os marcadores do estresse oxidativo durante a cesariana, em correlação com a hemodinâmica materna e o desfecho neonatal: um estudo randomico controlado. Rev Bras Anestesiol., November–December 2019, Pages 537-545. doi:10.1016/j.bjan.2019.05.005

[6] Urfalıoğlu A, Bakacak M, Boran ÖF, Yazar FM, Arslan M, Öksüz H. Bloqueio cirúrgico do plano transverso abdominal versus guiado por ultrassom em pacientes obesas após cesárea: estudo prospectivo e randomizado. Rev Bras Anestesiol. 2017 Sep-Oct;67(5):480-486. Portuguese. doi: 10.1016/j.bjan.2017.04.010. Epub 2017 May 16. PMID: 28526467.