PREVALÊNCIA E DETERMINANTES DA REALIZAÇÃO DE MAMOGRAFIA: RESULTADOS DO VIGITEL, 2021

PREVALÊNCIA E DETERMINANTES DA REALIZAÇÃO DE MAMOGRAFIA: RESULTADOS DO VIGITEL, 2021

Igor de Paula Moraes¹; Fernando Ferreira Lima²; Gloria Isabel Niño Cruz3;

Elma Izze da Silva Magalhães4

1Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Medicina, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil ​​ 

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2Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil

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3Escola de Medicina, Universidade de Los Andes, Bogotá, Cundinamarca, Colômbia

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4Programa de Pós-Graduação em Alimentação, Nutrição e Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil ​​ 

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RESUMO

A mamografia é o exame de escolha para rastreamento do câncer de mama na população feminina e sua adequada realização se associa com redução dos óbitos por essa causa. Avaliar a prevalência e os fatores associados a realização de mamografia nos últimos dois anos em mulheres brasileiras. O Estudo transversal, com dados de 6.131 mulheres de 50-60 anos, residentes nas capitais brasileiras e Distrito Federal, entrevistadas na pesquisa “Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico” (VIGITEL), em 2021. Análise de regressão de Poisson foi utilizada para identificar os fatores associados ao desfecho. A prevalência de realização de mamografia nos últimos dois anos na amostra do estudo foi de 79,3%. A posse de plano de saúde (RP: 1,18; IC95%: 1,12-1,23; p<0,001) e a realização de Papanicolau nos últimos três anos (RP: 1,96; IC95%: 1,69-2,28; p<0,001) foram fatores significativamente associados à realização de mamografia nos últimos dois anos.

Tais achados evidenciam que apesar de um bom alcance na população de risco, ainda há desafios e disparidades no que diz respeito a realização periódica de mamografia entre os sistemas de saúde.

Palavras-chave: ​​ Mamografia; Câncer de mama; Prevenção secundária.

1 INTRODUÇÃO

 O câncer de mama feminina é o tipo mais incidente no mundo: em 2020, correspondeu a 11,7% dos diagnósticos, com as maiores taxas estimadas nos países da América do Norte, Oceania e Oeste europeu [1]. Tal incidência tem apresentado notável ascensão entre países em desenvolvimento que se associa à transição do perfil etário populacional, às mudanças no estilo de vida e à difusão do rastreamento mamográfico. No Brasil, estima-se que haverá 73.610 novos casos desta patologia em 2023 – um risco de incidência de 66,54 casos a cada 100 mil mulheres no país [2].

 A mamografia é um exame radiológico utilizado para verificar a presença de lesões suspeitas de neoplasia mamária, a qual pode ser de rastreamento, se direcionada a mulheres assintomáticas; ou diagnóstica, quando realizada em mulheres que já apresentam sinais e sintomas característicos da doença [3]. O rastreamento do câncer de mama feminina tem como objetivo a detecção da doença na sua fase pré-clínica com o menor número possível de casos falsos positivos, visando a redução da morbimortalidade pela doença [4].

No Brasil, tal rastreamento é recomendado com periodicidade bienal para as mulheres na faixa etária entre 50 e 69 anos [3]. A mamografia permanece sendo considerada o exame de rastreamento de escolha para o câncer de mama em mulheres assintomáticas dentro do perfil etário de eleição para o método, contribuindo para uma redução de mortalidade de até 50% em países desenvolvidos [5, 6]. Desta forma, a implantação de programas de rastreamento do câncer de mama, convidando a população-alvo para realização da mamografia periodicamente, é uma ação que tem sido justificada em contextos de elevada incidência por contribuir para a redução da mortalidade ao identificar a doença na fase subclínica [4].

Embora o câncer de mama apresente melhor prognóstico quando diagnosticado e tratado precocemente, a mortalidade por esse tipo de câncer ainda continua elevada no país – no ano de 2020, foram 17.825 óbitos na população feminina –, indicando que a doença tem sido diagnosticada em estágios já avançados [2, 7, 8]. Tal observação é consoante ao identificado em outros países em desenvolvimento, inclusive na América Latina, onde a proporção de diagnósticos em estágio avançado da doença alcança 50%, com a maioria dos casos precedendo-se de alterações clínicas identificadas pela própria paciente como motivação à procura pelo serviço de saúde [8].

Diante de tal cenário, a importância da detecção precoce do câncer de mama vem sendo reforçada através de campanhas de abrangência nacional [4, 9, 10] e metas governamentais de elevação da cobertura de mamografia nas mulheres de 50 a 69 anos, o que resultou em elevação média de 0,97 ponto percentual ao ano no período de 2010 a 2015 e estabilização acima do marco de 70% de cobertura da população alvo até 2019 [11]. Todavia, congruente a países de nível de desenvolvimento semelhante, o Brasil permanece apresentando ascensão dos óbitos por essa causa [2, 8, 12]. A explicação para tal discrepância pode guardar relação com iniquidades sociais, econômicas e demográficas que dificultem o acesso às estratégias de promoção de saúde – incluindo o rastreamento do câncer de mama –, como renda, escolaridade, disposição geográfica e acesso a plano de saúde [7, 13].

Neste contexto, e considerando a penetrabilidade homogênea do exame de rastreamento na população de risco como fator preponderante no esforço de redução das mortes por câncer de mama no Brasil, este estudo objetiva estimar a prevalência e investigar os determinantes da realização da mamografia em mulheres de 50 a 69 anos das capitais brasileiras e Distrito Federal (DF) entrevistadas pela pesquisa Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), no ano de 2021.

2 METODOLOGIA

2.1 DELINEAMENTO E AMOSTRA DO ESTUDO

 Foi realizado estudo de delineamento transversal com base em dados do VIGITEL de 2021. Desde 2006, o VIGITEL realiza entrevistas telefônicas com amostras probabilísticas da população de ≥ 18 anos das 26 capitais brasileiras e DF que reside em domicílio que possuem linha de telefone fixo. Em 2021, calculou-se uma amostra mínima de 1.000 participantes para cada local para estimar a frequência de fatores de risco e proteção na população-alvo com nível de confiança de 95% e erro máximo de quatro pontos percentuais. O processo de amostragem consistiu, inicialmente, em um sorteio de no mínimo 10.000 linhas telefônicas por local, com base no cadastro da Agência Nacional de Telecomunicações (ANATEL). Em seguida, sorteou-se um adulto residente em cada domicílio selecionado. Foram excluídas as linhas pertencentes a empresas, que não estavam mais em serviço ou que não responderam a seis tentativas de contato. No VIGITEL de 2021 foram sorteadas 319.400 linhas de telefone fixo, identificando-se 44.457 elegíveis. Foram realizadas 27.093 entrevistas, resultando em uma taxa de resposta de 61% [14]. Considerando o objetivo do estudo, foram incluídas na presente análise mulheres de 50 a 69 anos de idade, domiciliadas nas capitais brasileiras e DF, que foram entrevistadas pelo VIGITEL em 2021.

2.1.1 VARIÁVEL DEPENDENTE

A variável dependente deste estudo foi a realização de mamografia nos últimos dois anos. Esta variável foi coletada por meio das seguintes perguntas: 1)“a Sra. já fez alguma vez mamografia, raio-X das mamas?”, tendo como opções de resposta “sim” ou “não”; em caso de resposta positiva, foi perguntado: 2)“quanto tempo faz que a Sra. fez mamografia?”, com as opções de resposta “menos de 1 ano”, “entre 1 e 2 anos”, “entre 2 e 3 anos”, “entre 3 e 5 anos”, “5 ou mais anos”. Com base nas respostas a essas questões, a variável dependente do estudo foi construída, considerando-se como “sim” as mulheres que indicaram a opção “sim” na primeira pergunta e a opção “menos de 1 ano” ou “entre 1 e 2 anos” na segunda pergunta.

2..1.2 VARIÁVEIS INDEPENDENTES

 Como potenciais determinantes do desfecho do estudo foram consideradas variáveis sociodemográficas e relacionadas à saúde das participantes. As variáveis independentes incluídas neste estudo e respectivas categorizações foram as seguintes:

• Idade: 50 a 59 anos, 60 a 69 anos;

• Cor da pele: Branca, Parda, Preta, Outra;

• Situação conjugal: Com companheiro, Sem companheiro;

• Região: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste, Sul;

• Escolaridade: 0 a 4 anos, 5 a 8 anos, 9 a 11 anos, 12 anos ou mais;

• Trabalho no último trimestre: Não, Sim;

• Plano de saúde: Não, Sim;

• Autoavaliação do estado de saúde: Muito bom/Bom, Regular, Ruim/muito Ruim;

• Diagnóstico médico de hipertensão: Não, Sim;

• Diagnóstico médico de diabetes: Não, Sim;

• Diagnóstico médico de depressão: Não, Sim;

• Realização de Papanicolau nos últimos 3 anos: Não, Sim;

• Vacinação contra a COVID-19: Não, Sim;

• Nº de doses da vacina contra COVID-19: 1 dose; 2 doses; 3 doses.

2..1.3 ANÁLISES ESTATÍSTICAS

 A análise dos dados foi conduzida no software Stata versão 14.0. Considerando a complexidade da amostragem do estudo, as estimativas das análises foram ponderadas, atribuindo-se um peso a cada participante do estudo (pós-estratificação), o qual foi calculado pelo método Rake. Este método baseia-se na utilização de fontes externas de dados censitários para projeção da distribuição de cada variável populacional e objetiva igualar a distribuição sociodemográfica (considerando as variáveis de sexo, idade e escolaridade) da amostra VIGITEL à distribuição estimada para a população total do mesmo local no ano de realização do estudo [14, 15].

As variáveis categóricas foram descritas por meio de medidas de frequências absolutas e relativas e as contínuas por meio de medidas de tendência central e dispersão. A avaliação dos fatores associados ao desfecho foi realizada por meio da análise de regressão de Poisson, estimando-se as razões de prevalência brutas e ajustadas e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) do desfecho segundo variáveis demográficas, socioeconômicas e relacionadas à saúde. As variáveis independentes com valor-p < 0,20 na análise bivariada foram incluídas na análise multivariada. Foram mantidas no modelo final apenas as variáveis que apresentaram um valor-p ≤ 0,05 na análise multivariada.

2.1.4 ASPECTOS ÉTICOS

 O inquérito VIGITEL foi regulamentado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa para Seres Humanos (CONEP) do Ministério da Saúde, CAAE: 65610017.1.0000.0008. O consentimento livre e esclarecido dos participantes foi obtido verbalmente durante a entrevista telefônica.

3 RESULTADOS

 Do total de 27.093 entrevistados no VIGITEL em 2021, 6.735 mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos responderam à pesquisa, das quais 6.131 relataram ter realizado mamografia alguma vez na vida e responderam à questão sobre o período desde a último exame realizado.

 Em relação às características sociodemográficas das mulheres incluídas neste estudo, 59,1% tinham menos de 60 anos (média: 60,3; desvio-padrão: 5,7 anos), 51,2% se declararam de cor da pele preta ou parda e 55,9% viviam com companheiro. A distribuição geográfica das mulheres avaliadas foi de 7,6%, 24,7%, 10,9%, 47,5% e 9,3% residentes nas regiões norte, nordeste, centro-oeste, sudeste e sul, respectivamente.

Quanto à escolaridade, mais da metade das mulheres avaliadas (57,1%) tinha pelo menos 9 anos de estudo (média: 11; desvio-padrão: 5,2 anos de estudo). Além disso, 61,8% das mulheres trabalharam nos últimos três meses e 45,3% possuíam plano de saúde.

 No que diz respeito as características relacionadas à saúde, 60,8% consideravam seu estado de saúde como muito bom/bom. O diagnóstico médico prévio de hipertensão, diabetes e depressão foi relatado por 46,6%, 16,7% e 18% das mulheres, respectivamente. Ademais, 85,4% das mulheres relataram ter realizado exame de Papanicolau nos últimos 3 anos, 98,5% haviam vacinado contra COVID-19, das quais, 97,4% tinham tomado pelo menos duas doses.

 Em relação aos fatores associados, na análise bivariada (Tabela 1), observou-se que a posse de plano de saúde, a autoavaliação do estado de saúde, a realização de Papanicolau nos últimos três anos, a vacinação contra a COVID-19 e o número de doses da vacina contra COVID-19 foram significativamente associados (p≤0,05) à realização de mamografia nos últimos dois anos. Contudo, ao ajustarmos para fatores de confusão por meio da análise multivariada (Tabela 2), apenas a realização de Papanicolau nos últimos 3 anos e a posse de plano de saúde se mantiveram significativamente associadas (p≤0,05) à realização de mamografia nos últimos dois anos. As mulheres que possuíam plano de saúde apresentaram uma prevalência 18% maior de realização de mamografia nos últimos dois anos (RP: 1,18; IC95%: 1,12-1,23; p<0,001), bem como nas mulheres que realizaram Papanicolau nos últimos 3 anos a prevalência de realização de mamografia foi 96% maior (RP: 1,96; IC95%: 1,69-2,28; p<0,001).

4 DISCUSSÃO

 No presente estudo, foi observado que nas mulheres de 50 a 69 anos residentes nas capitais brasileiras e DF em 2021 a prevalência de realização de mamografia nos últimos dois anos foi de 79,3%, sendo este desfecho positivamente associado a posse de plano de saúde e a realização Papanicolau nos últimos três anos.

No que diz respeito a prevalência de realização de mamografia nos últimos dois anos, é importante destacar que a rotina de rastreamento para o câncer de mama sofreu influência da pandemia de COVID-19. Um estudo observacional que avaliou dados de mamografias do Sistema de Informação do Câncer (SISCAN) de 2014 a 2022 demonstrou queda de 39,18% no número de mamografias de rastreamento realizadas em 2020 em relação ao ano anterior, interrompendo a tendência gradativa de crescimento da série. Em 2021, ano do presente estudo, observou-se aumento da oferta de rastreamento (2.540.701 exames frente a 1.765.092 no ano anterior), porém ainda insuficiente para dar continuidade à tendência pré-pandemia [16].

 A associação observada entre a posse de plano de saúde e a maior prevalência de rastreamento de câncer de mama por meio da realização bienal de mamografia corrobora achados de outros estudos brasileiros [17, 18]. Segundo Ramos et al. [17], a maioria dos mamógrafos do país está no sistema privado de saúde. Saes-Silva et al. [18], com base em dados do VIGITEL, demonstrou redução de tal disparidade no período de 2011 a 2020, mostrando que o grupo de mulheres sem plano de saúde alcançou as metas de cobertura do Ministério da Saúde e apresentou tendência crescente, contudo, a desigualdade de acesso ainda permanece relevante. Fatores potencialmente relacionados à discrepância de acesso observada entre setores público e privado de saúde podem se relacionar a questões de treinamento profissional e desacordo entre sociedades médicas e recomendações ministeriais acerca da periodicidade da rotina de rastreamento – que pode indicar maior frequência de exames sem necessidade na saúde suplementar e/ou sobrecarga do sistema público por rastreamento fora da faixa etária recomendada [19, 20].

 A redução da oferta de exames de mamografia observada no período guarda relação com o afastamento de médicos e enfermeiros, concentração dos esforços dos serviços de saúde no combate à pandemia e o receio pela vulnerabilidade da população oncológica frente aos riscos da infecção por COVID-19 [16, 19, 21]. É possível que tais fatores tenham afetado de forma mais contundente o setor público comparado à saúde suplementar, à semelhança do que fora observado com a sobrecarga dos serviços hospitalares de alta complexidade, o que contribuiria para explicar a associação encontrada com a posse de plano de saúde na manutenção da rotina de rastreio de câncer de mama no período avaliado [22].

 No tocante a associação entre a realização de Papanicolau nos últimos três anos e a realização de mamografia nos últimos dois anos, tal achado é coerente com a literatura e esta pode ser devido à maior proximidade da mulher que realiza o rastreio de câncer de colo uterino com estabelecimentos de saúde, particularmente na Atenção Primária à Saúde (APS), onde é geralmente concentrada a coordenação de ações voltadas à saúde da mulher [23, 24]. A rotina de rastreio do câncer de colo uterino, recomendada de forma trienal após duas coletas anuais com resultado normal, pode contribuir para a longitudinalidade do cuidado na APS e retenção destas pacientes para outros programas de rastreio, o que oportuniza a educação em saúde, o agendamento de mamografia de rastreio e a realização de exame clínico de mamas que pode motivar solicitação de exame mamográfico com fim diagnóstico [25, 26]. Dito isso, o maior acesso a um estabelecimento de saúde aparenta ser um dos motivos de existir associação entre a realização do exame Papanicolau e mamografias.

 Dentre as limitações do estudo, destaca-se que os resultados da pesquisa se limitam às capitais de cada estado brasileiro, de forma que pode não apontar a realidade de toda a população do país. Além disso, é importante ressaltar que o fato do estudo ser baseado em entrevistas telefônicas, incluindo apenas participantes que possuem telefone fixo, poderia reduzir a participação de populações de baixa renda. Contudo, isso foi contornado em nossas análises por meio da ponderação das estimativas, na qual um peso calculado pelo método Rake foi atribuído a cada participante de forma a igualar a distribuição sociodemográfica da amostra avaliada à distribuição para a população total do mesmo local no ano de realização da pesquisa [14, 15]. Como pontos fortes do estudo, destacamos o tamanho da amostra grande, o qual configura alto poder estatístico para identificação das associações entre as variáveis independentes e a variável dependente.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

 O presente estudo mostrou uma prevalência considerável de realização de mamografia nos últimos dois anos por mulheres de 50 a 69 anos residentes nas capitais brasileiras e DF sendo observadas maiores prevalências entre aquelas que possuíam plano de saúde e que haviam realizado Papanicolau nos últimos três anos, evidenciando que apesar de um bom alcance na população de risco ainda há desafios e disparidades no que diz respeito a realização desta entre os sistemas de saúde. Nesse sentido, a expansão da Estratégia Saúde da Família, avanços em políticas públicas e campanhas sazonais como o Outubro Rosa podem contribuir com a mitigação da disparidade desses indicadores [17, 18, 27, 28].

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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