A relação entre os biomarcadores cardíacos, o diagnóstico e o prognóstico da lesão cardíaca causada pela infecção do SARS-CoV-2: uma revisão integrativa

ARTIGO ORIGINAL

A relação entre os biomarcadores cardíacos, o diagnóstico e o prognóstico da lesão cardíaca causada pela infecção do SARS-CoV-2: uma revisão integrativa

Júlia Tonetto Didonet¹; Stephanie Gonçalves Picinin² ;Álvaro César Cattani ³

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1. Introdução
 Os biomarcadores são moléculas capazes de serem mensuradas no sangue, na urina e nos demais fluídos corporais, são utilizadas para a realização do diagnóstico e para a monitorização da evolução de determinada doença. Nesse sentido, as complicações cardiovasculares causadas pela infecção pelo SARS-CoV-2, como miocardite, insuficiência cardíaca e arritmias, podem ser mensuradas quanto à gravidade por meio do uso desses biomarcadores cardiovasculares.

Dentre os biomarcadores supracitados, os mais utilizados na prática clínica incluem creatina quinase-banda miocárdica (CK-MB), troponina, peptídeo natriurético cerebral N-terminal (NT-PRObnp) e dímero-D. Os três primeiros elevam-se nos indivíduos com a presença da lesão cardíaca causada pela infecção viral em questão, enquanto o dímero D está relacionado a um estado de hipercoagulação, o que aumenta o risco desses indivíduos desenvolverem eventos trombóticos. ​​ 

Além dos biomarcadores citados acima, que são considerados tradicionais, os microRNAs (miRNAs) estão sendo estudados como uma nova classe de marcadores biológicos para o acompanhamento das complicações causadas pela COVID-19 (1).

A galectina-3 é um biomarcador da família galectina, sendo liberado pelas células de defesa, tais como macrófagos, células epiteliais e endoteliais. Além do mais, há a indução da liberação das interleucinas 1 e 6, e do fator de necrose tumoral alfa. A galectina-3 está relacionada com a gravidade da infecção da COVID-19, ou seja, os pacientes em estágios graves apresentam níveis mais elevados desse biomarcador (2).

Os biomarcadores cardíacos, como a troponina, o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e a creatina quinase fração MB, estão associados com a gravidade da infecção causada pelo vírus da COVID-19 (3).

Outros biomarcadores também podem auxiliar nesse processo, mesmo que sejam inespecíficos, indicando um processo inflamatório vigente, tendo como exemplo o LDH, a IL-6 e a PCR (4).

A lesão cardíaca causada pelo SARS-CoV-2 ocorre por três vias: a) ​​ hipercoagulabilidade, que se inicia por meio da lesão endotelial, provocando a liberação de IL 6 e do fator de Von Willebrand (vWF). A liberação das moléculas citadas causa a ativação das plaquetas e, consequentemente, promove a ativação da agregação plaquetária. Ademais, ocorre a liberação de fibrinogênio, sendo este transformado em fibrina por meio da ação da trombina. A IL 6 e o vWF também promovem uma maior liberação dos neutrófilos, tendo como resultado o aumento na expressão da citocina H3, sendo o conjunto dos eventos responsáveis pela formação do trombo, seja arterial ou venoso; b) tempestade de citocinas, uma via indireta da lesão cardíaca, derivada do aumento da liberação das células CD4+ e da ativação dos macrófagos. A partir desse momento, inicia-se a cascata da via complemento, sendo um dos componentes da tempestade de citocinas; c) lesão direta, que ocorre quando o vírus, por meio da proteína Spike, se liga aos receptores da enzima conversora de angiotensina 2 presentes nas células cardíacas, causando danos diretos aos cardiomiócitos (5).

Sendo assim, a análise dos níveis dos biomarcadores direcionam para o entendimento e para a previsibilidade das complicações e mortalidade da infecção, sendo essencial para a redução desses eventos (3).

Devido a gravidade da infecção causada pelo vírus SARS-CoV-2, a possibilidade de prever o desfecho clínico do paciente permite evitar complicações, bem como a deterioração do estado clínico ao possibilitar uma terapia precoce (6).

Sendo assim, os biomarcadores cardíacos, principalmente a hs-cTn ou o NT-proBNP, são os principais biomarcadores cardíacos para a determinação do prognóstico dos pacientes com lesão cardíaca. Entretanto, a dosagem dessas moléculas não deve ser realizada em pacientes assintomáticos, tendo em vista que pode gerar um diagnóstico desnecessário, gerando malefícios para o paciente e para a equipe de saúde (7). Sabendo disso, este estudo se predispôs a realizar uma análise comparativa sobre o uso dos biomarcadores cardíacos a partir de levantamentos bibliográficos, com a finalidade de estabelecer diagnósticos de lesão cardíaca, bem como o prognóstico do paciente.

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2. Metodologia

O presente estudo se trata de uma revisão integrativa de cunho qualitativo a respeito do tema biomarcadores cardíacos e sua relação com o diagnóstico e prognóstico da lesão cardíaca causada pelo SARS-CoV-2.

A revisão integrativa de literatura tem como finalidade agregar estudos que cercam uma temática específica por meio de métodos controlados de pesquisa. É constituída a partir de uma pergunta norteadora e tem como objetivo contribuir de maneira significativa para discussões e reflexões que permeiam a prática assistencial, contribuindo para a solidificação da prática baseada em evidências (8).

Essa revisão integrativa seguiu seis fases necessárias para a construção da pesquisa: a) definição do tema e elaboração da pergunta norteadora; b) busca na literatura; c) coleta de dados; d) análise dos estudos incluídos; e) discussão dos resultados; f) síntese da revisão (9).

A pesquisa foi realizada a partir da coleta de dados nas bases eletrônicas Scientific Electronic Library Online (SciElo) e PubMed, incluindo, inclusive, artigos citados por outros trabalhos que não necessariamente foram citados nesse estudo. A coleta dos dados ocorreu entre janeiro e agosto de 2024.

Sendo assim, foram estabelecidos operadores booleanos em inglês e português, a fim de compor uma estratégia de busca nas plataformas na opção “busca avançada”, sendo os operadores: covid AND cardiac biomarker AND prognosis; covid-19 AND cardiac injury; covid-19 AND lesão cardíaca; covid AND miocárdio; covid AND troponin AND prognosis; covid AND cardiovascular disease AND cardiac biomarkers; covid AND troponina; covid AND bnp AND prognosis.

Os critérios de inclusão estabelecidos foram: artigos gratuitos, em português e inglês, publicados entre os anos de 2020 e 2024, que contivesse no título ou no resumo palavras relacionadas ao uso de biomarcadores cardíacos na COVID-19 e seu valor diagnóstico e prognóstico. Já os critérios de exclusão incluíram: artigos pagos, artigos de opinião, teses e estudos randomizados, devido à metodologia de estudo que não compreende a amostra como um todo; além de artigos cujo título e/ou o resumo não atendam às perguntas iniciais do trabalho. Estudos com mais de 5 mil pacientes não foram prioridade para leitura na íntegra devido à heterogeneidade da amostra, bem como revisões com muitos estudos incluídos, pelo maior risco de falhas na metodologia.

Os estudos selecionados para realização da presente pesquisa foram escolhidos com base no título, no ano de publicação (dando preferência a trabalhos mais recentes, ​​ com resultados mais diretos e linguagem de fácil compreensão) e na heterogeneidade geográfica, a fim de obter melhores resultados globais. Esses artigos estão compilados na Tabela 1, contendo o nome do autor, título, metodologia e resultado.

Figura 1 – Fluxograma de seleção dos artigos para revisão integrativa

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3. Desenvolvimento e discussão 

Somando a análise em ambas as bases de dados, isto é, SciElo e PubMed, e utilizando-se os descritores e critérios de inclusão previamente estabelecidos, foram encontrados um total de 4.776 artigos, sendo que 61 pertencem a plataforma SciElo e 4.715 a PubMed. Após a exclusão de estudos repetidos, restaram 3.184 artigos, os quais foram submetidos à análise do título e resumo. Com isso, 158 foram selecionados para posterior leitura na íntegra. Para a seleção final, foram delimitados 21 artigos, 3 da SciElo e 18 da PubMed. O idioma em inglês foi o mais predominante e o ano com maior número de artigos selecionados foi o de 2022, com 8 artigos.

A grande quantidade selecionada de artigos pela plataforma PubMed se justifica por ter sido a primeira a passar pelo processo de análise. Dessa forma, quando apareceram artigos repetidos nas duas bases, optou-se pelo descarte dos estudos da plataforma PubMed ao invés da SciElo.

Posterior a leitura na íntegra de cada artigo selecionado, foi realizada a análise com os principais dados obtidos nos estudos em relação à temática proposta no presente trabalho, englobando a relação entre os biomarcadores cardíacos, o diagnóstico da lesão cardíaca e o prognóstico do paciente pela infecção do SARS-CoV-2. Ademais, os artigos incompatíveis com os objetivos desta pesquisa e que foram abordados nos artigos selecionados para a revisão não foram analisados

Tabela 1 – Análise dos resultados da pesquisa bibliográfica

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Após a análise dos resultados dos artigos selecionados para a revisão, foi possível identificar que 16 artigos abordam o uso dos biomarcadores como diagnóstico e/ou prognóstico na infecção, 3 estabelecem descrição dos biomarcadores e 2 explicam a fisiopatologia da doença.

A infecção e o mecanismo de agressão celular direta causada pelo SARS-CoV-2 são desencadeados pela ligação da proteína Spike da superfície viral ao receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2). Sendo assim, quando o vírus se liga à ECA-2, ocorre o downregulation dessa enzima, que determina o aumento dos níveis de angiotensina II, levando aos efeitos deletérios da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), como vasoconstrição, alteração de permeabilidade vascular, remodelamento miocárdico e injúria pulmonar aguda, justificando, assim, alguns dos sintomas pulmonares frequentes na síndrome.

​​ Ademais, a ECA-2 também se expressa significativamente no coração, causando a neutralização dos efeitos da angiotensina II em estados com ativação excessiva do SRAA, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), insuficiência cardíaca (IC) e aterosclerose, por converter angiotensina II em angiotensina I-VII, que tem efeito cardioprotetor. Dessa forma, quando ocorre a ligação da proteína Spike à enzima, esse efeito protetor não ocorre de forma adequada, podendo desencadear uma miocardite viral.

A segunda forma de mecanismo da lesão decorre da formação de microtrombos na vascularização do miocárdio na presença de um estado de hipercoagulabilidade como na coagulação intravascular disseminada (CIVD). Ocorre alterações nos sistemas de coagulação e fibrinolítico pelo aumento das citocinas inflamatórias, como IL-6, do fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) e da lesão endotelial, desencadeando o aumento da expressão do fator tecidual e acarretando um estado de hipercoagulabilidade descontrolada. Ademais, a ativação e o aumento do complemento (CD4) contribuem para a alteração no funcionamento das células endoteliais e a exocitose do FvW e das proteínas plaquetárias, causando, por consequência, a atividade protrombinase e micro trombogênese, que desencadeiam as disfunções cardíacas.

Além disso, pode ocorrer também microtrombos nos capilares alveolares, que é desencadeado pela lesão endotelial grave, devido à presença intracelular de vírus do SARS-CoV-2 e a ruptura das membranas do endotélio vascular.

A presença de respostas imunes inflamatórias, responsáveis pela tempestade de citocinas, incluindo IL-6, IL-2R, TNF-α, proteína C-reativa e ferritina, contribui para o desenvolvimento da lesão miocárdica, que conduz a expressão mais grave da COVID-19 e os piores desfechos.

Os biomarcadores cardíacos, quando presentes na circulação, indicam a presença de lesão miocárdica ou estresse muscular cardíaco. Com isso, alguns dos biomarcadores que são utilizados para a avaliação cardíaca são a troponina I e T e a CK-MB. Já os marcadores inflamatórios possuem baixo valor de diagnóstico de doenças cardíacas, mas são mais utilizados como marcadores para necrose do miocárdio e o aumento do apoptose das células cardíacas, além disso, possuem um papel importante no monitoramento de pacientes infectados pelo vírus da Covid-19 (12, 5).

Sobre a troponina, diversos estudos relacionam o seu aumento com um pior prognóstico no curso da doença, sendo que seus níveis elevados estão associados com um risco aumentado do desenvolvimento da lesão cardíaca, bem como com um aumento na taxa de mortalidade. Pacientes internados devido à infecção do SARS-CoV-2 e com altos valores de troponina possuem um risco elevado de evoluírem para complicações, como a síndrome do desconforto respiratório aguda, ventilação mecânica e óbito.

 ​​​​ O D-dímero, apesar de não ser um biomarcador cardíaco, foi encontrado acima dos limites naqueles pacientes que desenvolveram eventos trombóticos decorrentes da infecção pela COVID-19. Alguns biomarcadores de inflamação também têm sido utilizados no contexto de prognóstico clínico da infecção viral. Além disso, a interleucina 6, a proteína C reativa e a ferritina estão sendo associadas a uma resposta inflamatória exacerbada, refletindo na infecção grave pela COVID-19 (1).

O marcador BNP se eleva em situações em que ocorre o estiramento ventricular, portanto, são liberados do ventrículo para a corrente sanguínea de forma contínua. A CK, especialmente a fração MB, é encontrada no músculo cardíaco, sendo o seu uso útil para diferenciar lesão causada no músculo cardíaco ou no músculo esquelético (13).

​​ Os peptídeos natriuréticos cerebrais são secretados em situações de estresse da parede ventricular. Esse estresse pode ser resultado da sobrecarga tanto de volume como de pressão. A partir de enzimas proteolíticas, como a furina, ocorre a quebra das ligações peptídicas do proBNP, originando o BNP e o peptídeo natriurético pró-tipo N-terminal (NT-proBNP). Esse último possui um tempo de meia vida maior quando comparado com o BNP. Com isso, o NT-pro BNP é utilizado como o principal marcador de prognóstico nos casos de insuficiência cardíaca e doenças infecciosas, como a COVID-19 (7).

​​ Acerca dos miRNAs, os novos biomarcadores cardíacos estão relacionados com a regulação dos mediadores envolvidos na resposta imune, incluindo aqueles relacionados à inflamação causada pelo vírus em questão, particularmente nos eventos cardiovasculares. A desregulação dessa molécula se relaciona com diversas alterações cardiovasculares, sendo importante o seu uso como preditores do prognóstico na COVID-19.

A galectina é dita como um biomarcador em potencial para a avaliação da gravidade da lesão cardíaca causada pela COVID-19. A molécula é encontrada em diversos órgãos, como no coração e no pulmão, porém sua maior expressão ocorre por meio da liberação desse biomarcador pelos macrófagos, ou seja, acontece de forma mais significativa em processos inflamatórios. Ainda, pode estar relacionada com o processo de agregação plaquetária, uma das vias fisiopatológicas da lesão cardíaca (1).

De modo comparativo, a cTnI e a cTnT são marcadores cardíacos específicos que refletem a necrose do músculo cardíaco, independente do mecanismo da injúria. Esses marcadores estão relacionados ao ingresso do paciente na unidade de terapia intensiva (UTI), ou seja, à morte intra-hospitalar e à gravidade da infecção, possuindo, portanto, um alto valor prognóstico. No que tange ao BNP, seus níveis se elevam de forma imediata após o dano ao miocárdio e está relacionado com a intensidade da lesão, mas não com a gravidade da infecção, assim como a troponina se relaciona com os mesmos desfechos, porém com um valor prognóstico menor. Por fim, a CK-MB se relaciona tanto com o dano cardíaco como com o fluxo sanguíneo. Em contraste, os outros dois biomarcadores estão relacionados à gravidade da lesão, com seus níveis elevados associados à admissão na UTI e ao óbito intra-hospitalar. A CK-MB possui baixo valor prognóstico (11).

Em um estudo de coorte retrospectivo utilizando dados de 31 hospitais em cinco estados brasileiros, foram analisados os dados de 2.925 pacientes. Esse total de pacientes foi separado em dois grupos: a) o grupo controle, que não apresentaram elevação nos valores de troponina (n=2093); e b) o grupo do estudo, que evoluíram com aumento da troponina. Alguns indivíduos apresentaram maior risco de desenvolver lesão cardíaca, tendo em vista que aqueles com esse desfecho apresentavam, em média, 10 anos a mais em relação ao grupo que evoluiu sem o aumento do biomarcador em questão. Além disso, esses pacientes apresentavam um histórico de comorbidade associadas. Entre as patologias encontradas, as mais frequentes foram as vasculares, como acidente vascular encefálico prévio e doença arterial coronariana, arritmias (principalmente a fibrilação atrial), doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal crônica, câncer e diabetes (14).

Em uma meta-análise com 16 estudos realizada por Sheth et al. (4), foi demonstrado que cada biomarcador, seja de inflamação ou cardíaco, se eleva em situações diferentes, sendo que alguns deles são evidenciados em pacientes críticos ou naqueles que evoluíram para óbito, enquanto alguns desses biomarcadores se elevam nas duas situações. Dentre aqueles que se elevam em situações críticas, é possível citar cinco marcadores, sendo eles: a) o BNP, que tem o seu aumento em casos de estresse da parede ventricular; b) o DÍMERO-D, que se eleva em casos de trombose, uma das vias fisiopatológicas da lesão cardíaca causada pela infecção em questão; c) o LDH, que possui aumento em seus níveis nos casos de dano muscular, hepático e dos eritrócitos; d) a IL-6, que por ser um biomarcador de inflamação, se eleva nessas condições; e) a PCR, também sendo considerada como um marcador de inflamação.

No que diz respeito aos biomarcadores presentes em altos níveis nos casos de evolução à óbito, tem-se: a) a troponina, estando a sua elevação relacionada com a injúria do miocárdio; b) a creatina quinase total, sendo que seu aumento se relaciona com estresse muscular cardíaco e estriado; c) o LDH; d) o DÍMERO-D; e) a IL-6; e f) a PCR. Por fim, aqueles que se elevam nas duas situações são: a) a troponina; b) o BNP; c) o DÍMERO-D; d) a IL-6; e) a PCR; f) o LDH (4).

Em um estudo elaborado por Gajovic et al. (2) na Sérvia, foram incluídos 280 pacientes diagnosticados pelo SARS-CoV-2. Eles foram divididos em quatro estágios conforme a gravidade da doença, sendo o estágio I o curso da doença mais branda (n=61), enquanto o estágio IV representa a população com infecção grave (n=48). No primeiro grupo, os níveis da galectina-3 foram inferiores a 5000 pg/ml, enquanto, no último grupo, esses níveis alcançaram valores quatro vezes maior (p<0,05) (2).

Acerca do acometimento cardíaco, foi realizado um estudo com 2.421 pacientes admitidos em um serviço terciário de saúde em um hospital da Arabia Saudita, sendo que cerca de 20% desses indivíduos (n=501) tiveram o acometimento cardíaco ao longo da hospitalização. Com base nesse estudo, foi demonstrado que aqueles que tinham alguma doença cardíaca prévia desenvolveram mais casos de lesão cardíaca. Dentre os 501 pacientes hospitalizados, aproximadamente 46% (n=230) tinham alguma DCV prévia, sendo que 39 pacientes não desenvolveram lesão cardíaca, contra 191 que evoluíram para o acometimento do órgão em questão. Nesse tópico, a significância estatística foi menor que 0,05, sendo considerado um valor confiável.

​​ Nesse mesmo estudo, foram analisadas diversas variáveis laboratoriais, dentre elas, os biomarcadores cardíacos. A troponina ultrassensível foi o marcador com maior significância estatística (p<0,001), seguida da creatina quinase. A média da Hs-cTnI foi de 25,8 pg/mL, sendo que, nos pacientes sem a lesão cardíaca, esse número foi de 8,2 pg/mL; em contrapartida, nos pacientes com lesão cardíaca, o nível de troponina residiu em torno de 35,7 pg/mL. O NT-pro BNP foi outro biomarcador cardíaco analisado, os valores médios em todos os pacientes foram de 131,5 pg/mL, tendo em vista que, nos pacientes sem injúria cardíaca aguda, os níveis médios ficaram em torno de 132 pg/mL, sendo que o valor máximo foi de 256 pg/mL; enquanto, nos pacientes com injúria cardíaca aguda, o valor médio foi de 128 pg/mL com valor máximo de 515 pg/mL. O valor de significância estabelecido foi 0,365.

Sobre a elevação da creatina quinase, ​​ o seu valor médio em UI/L ficou em torno de 97; nos pacientes sem injúria cardíaca, o valor foi de 76, já nos indivíduos que evoluíram com acometimento do coração, esse número foi de 101 UI/L, nos pacientes sem a lesão cardíaca, os níveis ficaram entre 32-187 UI/L, enquanto, nos pacientes com a lesão cardíaca, o intervalo dos valores foi de 51-221 UI/L (p=0,043) (15).

Um estudo, realizado por meio da revisão de prontuários médicos de 183 pacientes internados em um hospital brasileiro, no Rio de Janeiro, em indivíduos com o diagnóstico de COVID-19 confirmado por meio de exames moleculares, teve como objetivo a análise dos níveis de biomarcadores cardíacos e o prognóstico clínico.

​​ Segundo Almeida Junior (16), há diferenças entre os níveis dos biomarcadores cardíacos, a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica. Os níveis de troponina T ficaram entre 0,006 ng/dL e 0,017 ng/dL nos pacientes que não necessitaram de ventilação mecânica e sobreviveram à infecção (n=139); entretanto, nos pacientes que precisaram de suporte ventilatório e evoluíram para o óbito, os níveis de troponina ficaram entre 0,012 ng/dL e 0,072 ng/dL (n=44). Nesses mesmos pacientes, também foram analisados os níveis do BNP, sendo que, nos indivíduos com desfecho positivo, os níveis séricos ficaram entre 16,75 ng/dL e 138 ng/dL; e, nos pacientes com desfecho negativo, os valores residiram entre 45 ng/dL e 619 ng/dL. Nas duas análises, tanto nos níveis de troponina como nos níveis de BNP, o valor foi de p<0,001.

​​ Sobre a pertinência dos quartis de troponina T e a probabilidade de evolução para a necessidade de ventilação mecânica (VM), esse mesmo estudo relacionou essas duas variáveis, sendo que a elevação do biomarcador no primeiro quartil (> 0,006 ng/dl) representou a probabilidade de 6,4 % de óbito ou VM; para o segundo quartil (0,007 - 0,01 ng/dl), esse risco foi de 15,2%; elevações residentes no quartil 3 (0,01 - 0,029 ng/dl) a evolução para a VM, ou óbito, foi de aproximadamente 25%; por fim, o quartil 4 (>0,03 ng/dl) obteve 57,1% de probabilidade para tal evolução (16).

Segundo Özyılmaz (17), em um estudo realizado com 105 pacientes hospitalizados, a razão da mortalidade foi de 8,5% (n=9). Em relação a troponina I, o valor de corte estabelecido, com base em análises estatísticas, foi de 7,8 pg/ml, para o risco de evolução à óbito, esse valor obteve uma sensibilidade de 78% e uma especificidade de 86% (p<0,001) (17).

Em estudos realizados em pacientes que necessitam de internação na unidade de terapia intensiva, nota-se que mais de 50% dos pacientes foram acometidos com lesões miocárdicas.

Concentrações muito baixas de troponina auxiliam na identificação de pacientes com melhor prognóstico e menor risco de complicações, esses níveis foram de 6 ng/L troponina T e 5 ng/L para a troponina I (10).

Em outro estudo, realizado na cidade de Roma, com base nos dados de 252 pacientes, foi analisada a relação entre a infecção viral e a presença de doenças cardiovasculares (DCV) prévias, sendo que essa última é uma variável importante no que tange a elevação de biomarcadores cardíacos e o pior prognósticos dos pacientes internados. Nessa análise, foi possível perceber que os níveis de troponina ultrassensível foram maiores nos pacientes com DCV previamente diagnosticadas quando comparados com aqueles sem DCV, sendo que, no primeiro grupo, o nível desse biomarcador foi em média de 29 pg/ml, em contrapartida, nos pacientes previamente sadios, o nível dessa molécula foi de 10 pg/ml (p>0,001).

Outro biomarcador analisado nesse estudo foi o peptídeo natriurético, cuja diferença entre os valores obtidos foi a mais significativa, sendo que, em pacientes com doenças cardiovasculares prévias, os níveis foram 5 vezes maiores em relação ao limite superior da normalidade (LSN), enquanto, nos indivíduos sem doenças cardiovasculares prévias, esse nível foi 0,5 vezes maior em comparação com o LSN (p>0,001).

Por fim, em relação à mortalidade intra-hospitalar, nos pacientes com doença cardiovascular prévia, a mortalidade fica em torno de 30%, e, naqueles previamente sadios, a mortalidade fica em torno de 12%, ou seja, a presença de uma DCV estabelece um risco de evolução a óbito em mais de duas vezes entre um grupo e outro (18).

​​ Outro estudo, realizado por Shi et al. (19), de cunho retrospectivo de coorte realizado em Wuhan no ano de 2020, analisou a taxa de mortalidade nos pacientes com e sem lesão cardíaca, utilizando uma amostra de 416 pacientes. Dentre esses pacientes, 19,7% apresentaram lesão cardíaca (n=82) e 80,3% não apresentaram lesão cardíaca (n=334). A taxa de mortalidade foi maior nos pacientes com a injúria cardíaca, sendo que 51,2% (n=42) evoluíram para o óbito, enquanto entre os que não apresentaram lesão cardíaca, apenas 4,5% (n=15) evoluíram para tal desfecho, com p< 0,001.

​​ Esse estudo relacionou ainda o aumento na taxa de mortalidade com os níveis da troponina I ultrassensível. Os pacientes sem a lesão cardíaca apresentaram níveis de hs-TnI inferiores a 0,006 ug/L, enquanto, nos pacientes com lesões nesse órgão, o nível do biomarcador mencionado residiu entre 0,08-1,12 ug/L (p<0,001). Outro biomarcador analisado nesse estudo foi o NT-proBNP, sendo que, nos pacientes acometidos por esse desfecho negativo, os níveis do peptídeo natriurético foram mais de 10 vezes maiores em relação aos pacientes sem lesão cardíaca (1689 pg/ml x 139 pg/ml).

​​ Além desses dados, Shi et al. (19) observaram a relação entre o tratamento e as complicações entre esses dois grupos. Entre os pacientes com lesão cardíaca, n =18 (22%) necessitaram de ventilação mecânica, enquanto 4,2% (n=14) dos que não evoluíram com lesão cardíaca precisaram de VM, p<0,01 (19).

​​ A troponina está relacionada com o risco do desenvolvimento de infecções, como pneumonia, sepse e demais complicações, entre elas, doença pulmonar obstrutiva crônica e desconforto respiratório agudo, além de estar relacionada, de forma proporcional, com a mortalidade.

​​ Além de ser um marcador de hipercoagulação, o dímero D também representa a fisiopatologia da doença, tendo em vista que os produtos de degradação da fibrina podem ocasionar disfunção pulmonar aguda.

Segundo Kolotylo et al. (20), que realizaram um estudo analítico em um hospital de Nova Iorque, por meio da análise do prontuário de 2.377 pacientes, foi demonstrado a relação entre os níveis de dímero D e a gravidade, estando essas duas variáveis relacionadas, e, como consequência, o nível desse biomarcador e a sobrevivência são inversamente proporcionais. Em diversos casos, 85% dos pacientes que evoluíram ao óbito possuíam níveis de dímero D acima de 3 mg/L, e, em pacientes com níveis maiores que 1 mg/L, foi obtido uma mortalidade de 81%. Além do mais, menos de um quarto dos pacientes sobreviventes possuíam um dímero D maior que 1 mg/L (20).

Nos pacientes direcionados para a UTI, os níveis do dímero D ultrapassaram os 2 mg/L, enquanto, nos demais pacientes, esses níveis não ficaram além de 0,5 mg/L. Dos pacientes que não sobreviveram, mais de 80% possuíam níveis superiores a 1 mcg/ml. O aumento desse biomarcador é inespecífico e pode estar relacionado com eventos venosos, como o tromboembolismo (6).

Há, ainda, um estudo elaborado por Lionte et al. (22) que relaciona o aumento dos biomarcadores cardíacos conforme a cepa infectante da COVID-19. As variantes existentes atualmente são a Alpha, a Beta, a Gamma e a Delta, sendo que a segunda e a última apresentam um maior risco de complicações, bem como de gravidade em relação às demais. Esse estudo traz a comparação entre a variante Alpha, Beta e Delta e diversos exames laboratoriais, entre eles os biomarcadores cardíacos. Em relação à troponina ultrassensível, os pacientes infectados com a variante Alpha (n=509) apresentaram um nível médio desse marcador de 8,3 ng/L em sobreviventes sem sequelas (n=279), e de 17,4 ng/L naqueles que evoluíram para óbito em 30 dias (n=126), com valor de p<0,017. Nos pacientes infectados pela variante Beta (n=120), os níveis da hs-TnI foram de 2,8 ng/L nos sobreviventes sem sequelas (n=49) e 16,4 ng/L naqueles que evoluíram para o óbito em 30 dias (n=42), sendo o valor de p igual a 0,134. Por fim, a variante Delta (n=349) apresentou níveis de troponina ultrassensível em torno de 13,4 ng/L nos sobreviventes sem sequelas (n=108) e 20,7 ng/L nos que evoluíram para o óbito em 30 dias (n=175), com p<0,003.

Os níveis de NT-proBNP também foram analisados nesse mesmo estudo nos mesmos pacientes. Sendo assim, em relação à infecção pela variante Alpha, o nível do biomarcador ficou na média de 691 pg/L nos sobreviventes sem sequelas e em torno de 2001 pg/L nos pacientes que morreram após 30 dias, p<0,001. Em relação à infecção pela variante Beta, o valor desse marcador nos pacientes sem sequelas foi cerca de 582 pg/L, enquanto, nos pacientes que evoluíram para o óbito em um mês, foi de 2182 pg/L, p=0,185. Por fim, nos pacientes infectados pela variante Delta, o NT-proBNP nos pacientes que sobreviveram sem sequelas foi aproximadamente 850 pg/L e, nos pacientes com evolução para o óbito, o valor foi de 1394 pg/L, p<0,003. Os valores são uma média entre os níveis medidos de todos os pacientes selecionados (22).

A partir da elevação dos biomarcadores séricos, é possível prever e, consequentemente, evitar desfechos negativos para os pacientes infectados. O aumento da troponina e dos peptídeos natriuréticos reflete um maior risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e mortalidade, enquanto o aumento da CK-MB, mioglobina, D-dímero, BNP e células leucocitárias estão relacionadas com o prognóstico (23).

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4. Considerações finais

De acordo com diversos estudos realizados, é possível perceber a relação entre o aumento dos níveis de troponina e um pior prognóstico para os pacientes afetados pela infecção do SARS-CoV-2, sendo que os pacientes com história médica pregressa para doença cardíaca são os mais atingidos. Ou seja, a monitorização dos biomarcadores cardíacos auxiliam na estratificação do risco do indivíduo, direcionando, portanto, as decisões do tratamento. Porém, ainda são necessários mais estudos em relação às intervenções eficazes para o manejo das complicações (1).

A taxa de mortalidade naqueles pacientes que desenvolvem a forma crítica da doença pode superar os 60%. Sendo assim, é possível perceber a importância do fornecimento do tratamento adequado para a redução da taxa de mortalidade secundária a doenças graves causadas pela infecção. Os resultados dos marcadores biológicos são importantes para a revisão do diagnóstico e do esquema de tratamento a ser estabelecido (21).

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5. Declaração de direitos

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