Substâncias abusivas e dependência vistas os profissionais de enfermagem: um olhar pela perspectiva da saúde pública

ARTIGO ORIGINAL

Substâncias abusivas e dependência vistas os profissionais de enfermagem: um olhar pela perspectiva da saúde pública

Juliana Paes Lisboa¹; Ana Carolina Correa dos Santos²; Juliana Cavalcanti de Sousa³; Luana Nascimento de Almeida⁴; Maria Aparecida Pereira das Neves⁵; Allan Carlos Mazzoni Lemos⁶; Luciano Godinho Almuinha Ramos⁷; Jéssica Silva Brunoni⁸; Cristiana Fialho Braz da Silva⁹; Karla Temístocles de Brito Dantas Lemos¹⁰

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1. Introdução

É sabido que uma porcentagem significativa da população mundial utiliza medicamentos por conta própria, sendo os analgésicos os mais usados, seguido dos antigripais e relaxantes musculares. As consequências da automedicação podem ser mais graves do que imaginado, devido quem usa ignorar efeitos colaterais e alergias que as medicações sem orientação devida do médico podem causar BRASIL,2022¹.

Uma outra classe de medicamentos que vem aumentando seu uso de forma exacerbada é a dos psicotrópicos e seu uso sem prescrição e acompanhamento médico vem crescendo ao longo dos anos. Alguns fatores podem levar a essa condição como: o aumento do estresse, ansiedade e depressão na população, dentre o grupo de pessoas ativas que mais utilizam este tipo de medicamento são os profissionais da saúde, dando destaque às equipes de enfermagem que atuam em unidade de terapia intensiva VIEIRA, 2013².

Seguindo em conformidade com Vieira (2013), às pessoas atuantes na enfermagem que trabalham em unidade de terapia intensiva, lidam com níveis de estresse muito altos devido às grandes responsabilidades que exigem o setor, tendo grande desgaste físico e psíquico. Comum é o consumo das substâncias psicoativas entre esses trabalhadores, pois promovem sensação de bem-estar, minimizando os sintomas provocados pela sobrecarga do dia a dia.

 ​​​​ Geralmente os atuantes na categoria de enfermagem têm facilidade em adquirir medicamentos de uso controlado, logo, essa facilidade juntamente com uso descontrolado das medicações pode provocar dependência. As atitudes que podem ser tomadas para diminuir essa realidade estão muito relacionadas às mudanças no gerenciamento de trabalho, como diminuição da carga horária, mais profissionais atuantes para melhor distribuição das tarefas e valorização financeira BAGGIO; FORMAGGIO, 2009³.

A enfermagem possui como importante preocupação a necessidade de o indivíduo auto cuidar-se e a provisão e manutenção deste autocuidado continuamente, de modo a manter a saúde e a vida, recuperar dos males da doença ou danos, e enfrentar seus efeitos OREM,20034

A questão norteadora para esse presente estudo é: quais são as estratégias que podem ser tomadas para diminuir o uso e abuso de substâncias psicotrópicas entre os profissionais da enfermagem?

Temos como objetivos:

• Identificar os fatores que corroboram para o uso de medicamentos psicotrópicos entre os profissionais da enfermagem.

• Descrever medidas para prevenção do uso sem prescrição médica do consumo de psicotrópicos pela enfermagem;

• Refletir as ações de controle com estratégia para diminuir o uso sem acompanhamento médico dos medicamentos de uso controlado;

Uma análise de COSTA,20185 sobre o uso de drogas psicotrópicas descobriu que 46 especialistas (37,4%) entrevistados para o estudo usavam antidepressivos ou ansiolíticos. O autor também aponta que estudos já mostram que médicos, enfermeiros e farmacêuticos são mais propensos a se tornarem dependentes de certas drogas porque são mais propensos a usar por ter facilidade com acesso a essas substâncias em suas tarefas e responsabilidades diárias para armazenamento e controle COSTA,20185.

É de extrema importância apurar e esclarecer os principais motivos que levaram os profissionais da saúde a adquirirem comportamentos nocivos à saúde, esses abusos como o uso em excesso  ​​​​ de drogas psicotrópicas, bem como propor possibilidades para a intervenção daqueles já atingidos pelo consumo de tais substâncias e propor estratégias que auxiliem essa conduta entre os trabalhadores. Quando um profissional escolher um tipo de substância com intuito de aliviar a carga de estresse, aumentar  ​​​​ energia ​​ ou ​​ amenizar ​​ a ​​ ansiedade, ​​ ele ​​ demanda ​​ o ​​ seu desempenho laboral, podendo colocar em risco não somente a sua vida como, mas também a vida daqueles que estão sob sua tutela.

Faz-se evidente a mudança no atual cenário brasileiro de saúde, vislumbrando a importância de conscientização populacional e principalmente dos responsáveis pela promoção de saúde, as equipes multidisciplinares e evidentemente a enfermagem. Nosso papel como enfermeiros é a promoção de saúde e bem-estar, associado a integridade física, mental e social.

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2. Método

Trata-se de um estudo reflexivo com abordagem descritiva que busca o pensar estratégico com foco no cuidado do enfermeiro na atualidade, que teve por finalidade reunir e condensar conhecimentos apresentados por outros autores sobre determinada temática. A partir das informações disponíveis nos estudos encontrados, tornou-se possível avaliar e descrever as ponderações já realizadas acerca do assunto, direcionando o rumo da pesquisa RIVERA, 20216.

Para a pesquisa foram utilizadas as bases de dados online Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e Brazilian Journal of health review (BJHR) utilizando as palavras-chave “psicotrópicos”, “automedicação” e “riscos”. Essa construção teórica se aproxima do método qualitativo, permitindo a interpretação e análise de elementos da teoria adquiridos por uma investigação bibliográfica.

Para atingir o objetivo desta proposta, é necessário cumprir as seis etapas resumidas a seguir: 1) Definição dos tópicos, visão geral das hipóteses e questões de interesse; 2) pesquisas e estudos de triagem na literatura; 3) Classificação e identificação dos dados a serem extraídos, 4) análise dos estudos selecionados, 5) interpretação das informações e resultados, e 6) elaboração de avaliações RIVERA,20216.

A seleção dos artigos surgiu das seguintes etapas: texto completo disponível, teses de doutorado, dissertações de mestrado e trabalhos de conclusão de graduação, ​​ em português e artigos publicados entre 2018 e 2023, a fim de fornecer informações sobre tópicos atuais da pesquisa.

Os critérios de inclusão das publicações pesquisadas foram: busca nas bases de dados selecionadas; no qual foram achados inicialmente 172 artigos, desses 172 artigos, 96 tinham acesso integral e poderiam ser avaliados, em conseguinte 17 foram visualizados com os critérios de avaliação, porém ainda foram excluídos 10 artigos dos quais não se enquadram com a necessidade dos objetivos a serem investigados além de artigos que estavam duplicados. No fim foram utilizados 7 artigos para embasar o nosso estudo.

A partir da predisposição desta etapa, foram lidos os resumos de tais publicações encontradas após os critérios de inclusão. Após a leitura dos resumos, excluímos aqueles que não atendiam os interesses deste estudo, ou seja, os que não abordavam com maestria o tema. Após esta seleção, as pesquisas escolhidas foram dispostas em uma tabela contendo as informações: autor(s), ano de publicação, título do estudo, tipo de estudo e resultados esperados XAVIER, et.al 20217

3. Resultado e Discussão

Os dados coletados por este estudo fazem referência ao uso de medicamentos psicotrópicos pelos profissionais de saúde e pela sociedade como um todo. Para um melhor esclarecimento das evidências encontradas, apresenta-se o quadro 1; a saber:

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Quadro 1. Resultado da coleta de dados sobre a temática abordada.

Fonte: criado pelos autores 2023

Nesta pesquisa foi realizado o estudo de 7 artigos científicos que tratam sobre o tema central proposto neste trabalho. Por esta razão as amostras analisadas, juntamente com os resultados obtidos por esta pesquisa, foram apresentadas separadamente com a intenção de facilitar o entendimento.

Os avanços da ciência permitiram o desenvolvimento de substâncias mais aprimoradas em laboratórios, chamadas também de drogas sintéticas, que possuem o objetivo de proporcionar um bem-estar intenso, porém, passageiro COELHO, et.al 20228

Os psicoativos apresentam como reação adversa o risco de gerar dependência física ou psíquica no organismo quando utilizados de forma inadequada. Por esta razão o motivo, a preocupação de órgãos internacionais em regulamentar tais fármacos levou à criação da Convenção Única sobre Entorpecentes e da Convenção sobre as Substâncias Psicotrópicas, das quais o Brasil é signatário COELHO et.al, 20228.

Quadro2 - Tipos de Psicoativo

Fonte: COELHO, et.al (2022).

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A utilização das substâncias  ​​​​ psicoativas  ​​​​ entre a  ​​ ​​ ​​​​ população, principalmente  ​​ ​​​​ prescritas por profissionais atuantes na saúde, é bem tolerada. ​​ Independentemente do motivo que levou à sua prescrição, o seu uso não é tido como proibido, mesmo por aqueles ​​ que ​​ em ​​ teoria ​​ sabem ​​ os ​​ malefícios ​​ que ​​ o ​​ consumo ​​ destas substâncias ​​ pode ​​ trazer. Contudo, o uso abusivo destas medicações têm sido alvo de preocupação da  ​​​​ sociedade, e  ​​​​ dos  ​​​​ órgãos de saúde, em virtude do aumento de sua utilização nas últimas décadas MINAS HO 20199.

A Organização Mundial da Saúde considera a dependência química como uma patologia crônica é um problema de ordem social. Afirma ainda que 10% dos habitantes das zonas urbanas fazem uso abusivo das substâncias psicoativas, afetando indivíduos de diferentes faixas etárias, gênero, escolaridade e condições financeiras. ​​ Entre os psicotrópicos mais consumidos têm-se os depressores, os estimulantes, os opioides e alucinógenos CAIXETA, et.al 202110.

Pesquisas revelaram que há uma soma de 10 a 15% dos responsáveis por promover saúde terão envolvimento em algum momento da carreira com os psicofármacos. De 6 a 8% do cargo médico apresenta algum transtorno pelo uso excessivo das drogas e, tratando-se do consumo de álcool, o número se eleva para 14%. A substância de maior predominância de uso são os opióides, principalmente entre os especialistas anestesiologistas, socorristas e psiquiatras JUNQUEIRA,201813. De acordo com Caixeta 202110, o álcool e tabaco estão na lista das substâncias mais consumidas devido à liberdade de comercialização. Destaca-se ainda que o etilismo é um dos maiores motivadores de óbitos no mundo.

No Brasil, um estudo realizado com 229 estudantes de graduação e pós-graduação em enfermagem identificou correlação negativa entre o uso autorreferido de sedativos. O mesmo estudo apontou que os estudantes relataram ter usado ansiolíticos, estimulantes, alucinógenos e/ou hipnóticos em algum momento na vida, dentre outras substâncias psicoativas como álcool, tabaco e maconha. Apesar de haver poucas evidências específicas para estudantes de enfermagem, o abuso por jovens e, principalmente, por mulheres têm sido uma prática comum SOUZA et.al ,201911.

Assim, a exemplo de outros estudos, SILVA, et al 201512, relata que a prática da automedicação foi descrita por 88,3% (n=504) por estudantes da área da saúde, índice semelhante entre cursos de formação como a enfermagem: 86,0 %; farmácia: 88,7%; medicina: 89,4%. Além disso, os sintomas mais referidos e tratados com automedicação, foram dores de cabeça e resfriados, semelhantes aos encontrados por outros estudos que avaliaram esta prática no currículo de enfermagem. A dor de cabeça costuma ser considerada um sintoma simples, normal e sem importância, mas pode ser um sinal de condições mais complicadas, como enxaquecas, pressão alta, aneurismas e/ou tumor cerebral. Além disso, as dores de cabeça também podem ser causadas pelo próprio abuso de drogas, e a automedicação inadequada, para tratar esse sintoma pode mascarar ou retardar o diagnóstico de problemas graves de saúde SOUSA et.al 201911.

Dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox/Fiocruz) registrou, no ano de 2017, cerca de 20 mil casos de intoxicação por uso de fármacos e 50 mortes, ocasionados por estes agentes tóxicos, o que corresponde a uma letalidade de 0,25%. Além disso, a utilização destes toxicantes, pelos seres humanos, que praticam tal procedimento foi a primeira causa de intoxicações, sendo a responsável por 27,11% do total de casos registrados deste tipo de toxicidade. Verificou-se também que, a faixa etária predominante foram crianças menores de 4 anos e jovens adultos (20 a 29 anos) como  ​​​​ os  ​​​​ grupos  ​​​​ que  ​​​​ sofreram  ​​​​ por  ​​​​ intoxicações por fármacos em  ​​​​ 2017 XAVIER et.al 20217.

Sendo assim, a automedicação produz riscos graves à saúde do indivíduo, como as intoxicações farmacológicas, as quais surgem devido a mecanismos complexos, relacionados a processos de tóxico dinâmicos e toxicocinéticos envolvidos, com características individuais, com propriedades farmacêuticas do produto e com interações com outros fármacos e alimentos COELHO, et al 20228.

Os profissionais mais estimados a utilizar os psicofármacos são os enfermeiros e médicos, visto que essas classes  ​​​​ dispõem de fácil acesso às substâncias e possuem também o encargo de guardar e controlar as drogas. Destaca-se o fato que os colaboradores têm consciência que tais ações ferem a ética da profissão, porém, estes alegam não ter controle sobre seus atos CAIXETA et.al, 202110. Trabalhadores que enfrentam os impasses do abuso de psicotrópicos precisam lidar ainda com o estigma desse comportamento, pois não é apreciado por essa camada prestadora de cuidados, a degradação da sua própria saúde COELHO, et.al 20228.

As razões em comum justificativas para que os profissionais de saúde consumam exacerbadamente as substâncias psicoativas, está relacionada com a vivência contínua de estresse, aflições, angústias que proporcionam irritabilidade relacionados ao ambiente laboral e jornadas de trabalhos com carga horária exaustiva CAIXETA et.al, 202110.

Coelho et al.20228, nos aponta a percepção que os atuantes das ciências da saúde em campo prático, motivados pela extensa quantidade de trabalho e de horas inesgotáveis em plantões, escolhem fazer uso de drogas buscando aliviar e amenizar os danos psicológicos e físicos. Também utilizam tais medicações como forma de se esquivar do burnout. Tais ações, vão contra as normas de ética da profissão, porque as drogas alteram o raciocínio lógico e o comportamento maleficiando uma assistência de qualidade e por consequência aumentando o risco de erros vistas pelos pacientes COELHO, et.al 20228.

Coelho et.al 20228 aborda que o consumo de analgésicos está proporcional a dor sentida pelo trabalhador de saúde. Ela está intimamente ligada ao trabalho exaustivo feito pelos profissionais em seus locais de trabalho. Refere-se como exemplo, a grande demanda exigida, a exaustão física, a carga horária extrema, entre outros fatores. Tudo isso traz efeitos psicológicos, aflorando crises de ansiedade e estresse, além de mudanças no padrão e qualidade do sono.

Em sua maioria os profissionais de saúde apontam que trabalhar em condições de trabalho ruim, alta carga horária, noites ininterruptas de trabalho e estresse influenciaram a utilização desses fármacos. Os profissionais estão inseridos em ambientes que se apresentam hostis, em precariedade e imersos a locais que afetam a integridade física e mental.

Outros fatores poderão gerar impactos na saúde física e mental dos profissionais como a queda do quantitativo de funcionários frente a alta demanda de serviços, interrupções em demasia durante a execução das atividades assistenciais com exigência para outras atividades, a não valorização profissional gerando incômodo pela não meritocracia; trabalho mecanicista; baixa remuneração; acúmulo de funções que podem gerar problemas que acabam por gerar efeitos imediatos dos medicamentos psicoativos. Ressaltamos que a utilização dos psicotrópicos podem também atingir profissionais que lecionam COELHO, et.al 20228.

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4. Conclusão

Em concordância com o que vimos no decorrer desse estudo, o uso de fármacos psicoativos por profissionais de saúde deu-se primeiramente por constatar que a rotina imposta pela área da saúde altera de forma significativa a todos os profissionais. Podendo ser por conta da enorme carga horária de trabalho, a dificuldade de cuidar de outras pessoas, as dificuldades laborais, a inexistência muitas vezes de uma instalação que adequam as suas necessidades, dentre outros obstáculos, apresentam que os profissionais de saúde estão ainda buscando por reforma. Por conta de tais e outros motivos muitos profissionais recorrem ao uso dos psicoativos.

Ficou claro nos estudos coletados que tais medicações como psicoativos são usados pelos profissionais de saúde com a ideia de poderem “aguentar” a imensa carga de trabalho ao qual são submetidos. Além do mais, são utilizados como forma de amenizar as difíceis circunstâncias vindas da labuta profissional, afinal foram analisadas pessoas que são responsáveis e que atuam diretamente com vidas, o que requer enorme compromisso.

Apesar das questões apresentadas nos estudos, justificando assim o uso de psicofármacos, é preciso estabelecer medidas de solução para ajudar esses profissionais a evitarem o uso de tais medicamentos. Nesse sentido, além de ser importante identificar o perfil desses profissionais de saúde que utilizam de psicofármacos, também é importante ressaltar a busca de conhecimentos e ações preventivas para essa prática nociva.

De acordo com o livro “A aplicação da gelotologia em idosos”, o Doutor Allan Lemos aborda que o princípio do humor e seus resultados como: felicidade e bem-estar poderão estar sendo uma estratégia de baixo custo e com grande resposta para o ambiente como um todo, principalmente o setor hospitalar. Tanto para os profissionais, quanto para seus pacientes.

Sendo assim, para fins dessa pesquisa, ressalta-se a importância dos centros de saúde, como hospitais, clínicas, farmácias e drogarias, viabilizar atividades de educação em saúde como seminários, palestras e rodas de conversa sobre o tema. Isso é de extrema necessidade, porque são nesses ambientes que há maiores probabilidades de intervenção, uma vez que os profissionais passam longos períodos nesses lugares.

As conclusões do estudo destacam a necessidade de continuar divulgando programas educativos que visam a conscientização sobre os efeitos de longo e médio prazo do uso irregular de drogas psicotrópicas por profissionais de saúde. Por fim, também é mencionada a importância de mais pesquisas sobre o tema, pois ainda precisamos conhecer as possíveis consequências para os profissionais de saúde que fazem uso dos medicamentos descritos.

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5. Declaração de direitos

 O(s)/A(s) autor(s)/autora(s) declara(m) ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declara(m) que as imagens e textos publicados são de responsabilidade do(s) autor(s), e não possuem direitos autorais reservados à terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declara(m) respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declara(m) não cometer plágio ou auto plágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

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6. Referências

• BRASIL. Fases de desenvolvimento de um novo medicamento. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/pesquisa/ensaios-clinicos/fases-de-desenvolvimento-deum-novo-medicamento, 2022.

• Vieira Tainara, Beck Carmem, Dissen Caliandra, Camponogara Silviamar, Gobatto Mariangela, Coelho Alexa. Adoecimento e uso de medicamentos psicoativos entre trabalhadores de enfermagem de unidades de terapia intensiva. Revista de Enfermagem da UFSM, ISSN 2179-7692 v. 3, n. 2, p. 205-214, 2013. https://periodicos.ufsm.br/index.php/reufsm/article/view/7538/pdf

• Baggio Maria, Formaggio Filomena. Automedicação: desvelando o descuidado de si dos profissionais de enfermagem. Rev. enferm. UERJ v.17 n2 a15 p224-228, 2009. http://www.revenf.bvs.br/pdf/reuerj/v17n2/v17n2a15.pdf

• OREM, D. E. Nursing: concepts of practice. New York, Mac Graw-Hill , 1 971. 23 2p.

• Costa Maria, Santos Lorena, Uso de psicoativos pelos profissionais enfermeiros. Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos, 2018. Biblioteca. UNICEPLAC https://dspace.uniceplac.edu.br/bitstream/123456789/83/1/Maria%20Costa_000036.pdf

• Rivera Juan, Duarte Fernanda, Silva Roseli, Monteiro Sueli, Guimaraes Marcia, Vale Valdicley. Impacto da automedicação de fármacos benzodiazepínicos. Brazilian Applied Science Review. BASR, ISSN: 2595-3621 V.5, n.4, p1767-1780, 2021 https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BASR/article/view/32627/pdf

• Xavier Mateus, Normandia Henrique, Souza Luiz, Sady Yago, Filardi Natalia, Gonçalves Natália. Automedicação e o risco à saúde: uma revisão de literatura. Brazilian Journal of Health Review BJHR, Review, Curitiba, ISSN: 2525-8761 v.4, n.1, p.225-240, 2021 https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/22665/18160

• Coelho Amanda, Marinho Jailson, Gontijo Érica, Franco Jessyka, Gaudioso Kamila, Mafra Vanderson. Uso de Medicamentos Psicoativos Pelos Profissionais de Saúde da Atenção Básica. R. Saúde Públ. e-Acadêmica, ISSN 2675-8539 38-46 v. 3, n. 2, e1432165, 2022 http://dx.doi.org/10.52076/eacad-v3i2.165

• Minas HO, Rodacoski GC, Sdoukos SS. Uso de Medicamentos Psicoativos Pelos Profissionais de Saúde da Atenção Básica. R. Saúde Públ. 2019 Jul.;2(Suppl 2): 38-46 http://revista.escoladesaude.pr.gov.br/index.php/rspp/article/view/240/70

• Caixeta Aldinei, Silva Raiane, Abreu Clézio, Uso abusivo de psicotrópicos por profissionais da saúde. Revista JRG de estudos acadêmicos, ISSN: 2595-1661 Ano IV, Vol. IV, n.8, 2021: https://doi.org/10.5281/zenodo.4627867

• Sousa Barbara, Thomas André, Souza Jaqueline, Santos Sivani, Santos Manoel, Pillon Sandra. Estudantes de enfermagem: uso de medicamentos, substâncias psicoativas e condições de saúde. SCIELO Rev Bras Enferm. e20190003, 2020 ​​ http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0003.

• Silva Andressa, Melo Emiliana, Martins Júlia, Dálcol Camila, Cremer Edivaldo, Scholze Alessandro. Uso de substâncias psicoativas entre profissionais da enfermagem da atenção básica e instituição hospitalar. Revista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro v.10 e3737DOI, 2020 http://seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/3737

• Junqueira Marcelle, Santos Manoel, Araújo Lúcio, Ferreira Maria, Giuliane Carla, Pillon Sandra. Sintomas depressivos e uso de drogas entre profissionais da equipe de enfermagem. Escola Anna Nery, SCIELO EAN v. 22, e20180129 2018. DOI: 10.1590/2177, 2018. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0129

• Santos Taciana, Frazão Iracema, Aquino Delmilena. Estresse ocupacional relacionado com uso de substâncias psicoativas entre enfermeiros que atuam em hospital universitário. Rev enfermagem UFPE online v.4 n.4 p1613-621 ISSN: 1981-8963,2010. https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/6341

• Oliveira João, Costa Fernanda, Porfirio Vanessa, Silva Mariana, Cunha Amanda, Silva Nayra, Nascimento Vanessa, França Adylla, Melo Manuella, Silva Roberta, Costa Marina, Filho Luciano, A automedicação no período de pandemia de COVID-19: Revisão integrativa. Research, Society and Development, v. 10, n. 3, e58610313762, (CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409, 2021 DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v10i3.13762

• Viana Davisson, Onocko-Campos Rosana, Basegio Daniele, Stefanello Sabrina. Da prescrição à escuta: efeitos da gestão autônoma da medicação em trabalhadores da saúde. SCIELO BRASIL, Saúde E Sociedade, DOI 10.1590/S0104-12902019180860 v.28, n.2, p.261-271, 2019. https://doi.org/10.1590/S0104-12902019180860