ASSOCIAÇÃO DE SINTOMAS DE VIA AÉREA SUPERIOR EM PACIENTES COM DOENÇAS PULMONARES CRÔNICAS

ASSOCIAÇÃO DE SINTOMAS DE VIA AÉREA SUPERIOR

EM PACIENTES COM DOENÇAS PULMONARES CRÔNICAS

Amanda Vieira Carrijo¹; Larissa de Castro Monteiro; Arlindo Rodrigues Galvão Filho3; Antonio Márcio Teodoro Cordeiro Silva4; Heloísa Carvalho de Morais5; Natália Quinan Bittar Nunes6; Thatyana Siqueira Gonçalves7; Bárbara Emily de Mello Heliodoro8; Carla Liz Barbosa Silva9; Morgana Rocha Coutinho de Oliveira10; Beatriz Vieira Carrijo11; Melissa Ameloti Gomes Avelino Ferri12.

1Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO), Goiânia, Brasil ​​ 

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2Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO), Goiânia, Brasil ​​ 

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3Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Brasil.

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4Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO), Goiânia, Brasil ​​ 

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5Instituto do Sono, Goiânia, Brasil.

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6Hospital Estadual de Urgências de Goiás Dr. Valdemiro Cruz

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7Hospital Estadual de Urgências de Goiás Dr. Valdemiro C

ruz, Goiânia, Brasil.

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8Hospital Estadual de Urgências de Goiás Dr. Valdemiro Cruz, Goiânia, Brasil.

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9Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO), Goiânia, Brasil ​​ 

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10UniAtenas: Centro Universitário Atenas, Goiânia, Brasil.

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11Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO), Goiânia, Brasil ​​ 

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12Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG), Goiânia, Brasil.

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RESUMO

Avaliar a associação entre os principais sintomas de via aérea superior e as doenças pulmonares crônicas mais prevalentes em um Hospital Terciário em Goiânia (GO). Foram entrevistados 174 pacientes com o diagnóstico de doença pulmonar crônica mediante aplicação de questionários baseados nos principais sintomas de via aérea superior.Dentre os sintomas analisados, foram estatisticamente significantes a obstrução nasal, o prurido nasal e as dores face, tanto para Asma quanto para DPOC. ​​ Dos pacientes que eram portadores de Asma, 60,3% apresentavam obstrução nasal, 61,8% prurido nasal e 47,1% dores na face. Já os pacientes diagnosticados com DPOC, 35,6% tinham obstrução nasal, 37,8% prurido nasal e 22,2% dores na face. Foi constatado que os sintomas obstrução nasal, prurido nasal e dores face estão associados à Asma e à DPOC. Contudo, essa associação é maior em relação aos pacientes asmáticos.

Palavras-chave: ​​ Obstrução Nasal; Asma; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Associação.

1 INTRODUÇÃO

 Durante as últimas décadas, estudos observacionais clínico-terapêuticos conseguiram demonstrar a existência de um processo imunopatológico sistêmico comum as vias aéreas superior e inferior, incluindo processos inflamatórios que afetam o sistema respiratório.  Além disso, surgiram evidências epidemiológicas, anatomopatológicas e histológicas que consolidaram a via aérea superior e a via aérea inferior como pertencentes a uma única via, originando o conceito de Via Aérea Unida, já adotado pelo documento Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). ​​ (1,2,3)

Há evidências na literatura que pacientes asmáticos tipicamente exibem inflamação paralela nas vias aéreas superiores, prevalecendo a associação entre Asma, Rinite e Rinossinusite ao comporem uma única síndrome que abrange vias aéreas superior e inferior. Essa associação é sustentada pelo fato de ambas as vias apresentarem uma unidade anatômica e funcional, cuja característica constante seria a inflamação. (4,5) Sendo assim, a Rinoconjuntivite Alérgica, a Sinusite e a Asma são doenças comuns que frequentemente coexistem em um mesmo paciente, considera-se que mais de 75% dos asmáticos têm Rinite e cerca de 25% dos riníticos têm Asma. (4,6)

Além da clássica associação entre Rinite e Asma, as vias aéreas integradas englobam também a Polipose Nasal, a Sinusite Hiperplástica, a Otite Média Serosa, e a hiper-responsividade brônquica. (4,6)

Embora pouco se saiba sobre os mecanismos precisos para essas relações, postula-se que a imunopatogênese das doenças de Via Aérea Unida envolve fatores genéticos, células Th2 e suas citocinas (IL-4, 5 & 13), IgE, quimiocinas, moléculas de adesão, eosinófilos, mastócitos, leucotrienos e neuropeptídeos. Esses mediadores químicos são transmitidos e compartilhados, principalmente, através da corrente sanguínea, da drenagem pós-nasal para os brônquios e da presença de um reflexo naso-brônquico. (4, 6, 7)

Além disso, resultados do International Study of Asthma and Allergies in Childhood demonstram que a presença da hiper-responsividade e fatores genéticos, ambientais e idade de início da atopia são determinantes na gênese da associação entre essas doenças. (8)

O conceito de Via Aérea Unida pode ser comprovado não somente pelo mecanismo inflamatório, bem como pela confirmação por numerosos estudos que o tratamento bem-sucedido da Rinite Alérgica possibilita melhora significativa dos sintomas da Asma e diminui o seu impacto na vida do paciente. (6)

Diante disso, a abordagem simultânea dessas duas vias, vem resultando em impactos positivos para a saúde pública, visto que foi constatado uma diminuição da incidência de hospitalizações e visitas ao departamento de emergência para Asma quando comparado com pacientes que não recebem ou não estão aderindo ao tratamento de Rinite. (6)

Neste sentido, apesar das evidências já existentes na literatura médica sobre Via Aérea Unida e atopia, este estudo pretende avaliar a associação entre os principais sintomas de via aérea superior e as doenças pulmonares crônicas mais prevalentes em um Hospital Terciário em Goiânia (GO).

2 METODOLOGIA

 Trata-se de um estudo prospectivo, realizado entre o período de Novembro de 2018 a Março de 2019, mediante aplicação de questionários com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aos pacientes em acompanhamento ambulatorial no serviço de Pneumologia do Hospital Alberto Rassi (HGG) em Goiânia.   A aplicação foi realizada pelos pesquisadores no momento em que os pacientes aguardavam a consulta.

Durante esse período, foram aplicados 200 questionários, dos quais 26 foram desconsiderados da análise. Os critérios de exclusão foram: pacientes menores de 18 anos, pacientes que não assinarem o TCLE, questionários incompletos e pacientes que não apresentavam doença pulmonar crônica. Já os critérios de inclusão foram: todos os pacientes, sexo feminino e masculino, acima de 18 anos aguardando atendimento no ambulatório de pneumologia do Hospital Alberto Rassi que assinaram o TCLE e já possuíam o diagnóstico de doença pulmonar crônica.

O questionário aplicado foi estruturado com as categorias: sexo, faixa etária, etnia e os seguintes sintomas de via aérea superior: obstrução nasal, espirros, prurido nasal, rinorreia anterior, rinorreia posterior, hiposmia, anosmia e dores na face. ​​ Dentre essas categorias, o paciente era solicitado a assinalar ‘’Sim’’ para a presença dos sintomas ou “Não” para a ausência deles.

Foram realizados cálculos estatísticos descritivo e inferencial. Para a estatística descritiva foram calculadas as frequências absolutas (n) e as relativas percentuais (%). Quanto à estatística inferencial, foi utilizado o teste do Qui-Quadrado para tabelas de contingência LxC, a fim de comparar as variáveis categóricas selecionadas, considerando o nível de significância de 5% (p<0,05).

Em acordo com a resolução 466/2012, a pesquisa foi registrada na Plataforma Brasil do Ministério da Saúde sob protocolo CAAE: 98582018.9.0000.0035, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Goiânia (HGG), no parecer 2.975.121.

3 DESENVOLVIMENTO E DISCUSSÃO

 A pesquisa contou com 174 participantes, sendo 123 (70,7%) pacientes do sexo feminino e 51 (29,3%) do sexo masculino. A faixa etária mais acometida foi a de 70 anos ou mais, com 67 (38,5%) pacientes. Com relação à etnia, 74,1% se auto classificaram brancos, 22,9% negros e 2,8% indígenas (Tabela 1).

Dentre a amostra estudada, 39,1% representaram pacientes com Asma e 51,7% eram portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Apenas 9,2% apresentavam outras doenças pulmonares crônicas, como Fibrose Cística, Bronquiectasia e Discinesia Ciliar Primária (Tabela 2).

Foi observado que a incidência de Asma em pacientes do sexo feminino (82,4%) foi consideravelmente maior do que no sexo masculino (17,6%). O mesmo foi observado em pacientes com DPOC, com 60,0% no sexo feminino e 40,0% no sexo masculino (Tabela 1).

Dentre os sintomas analisados, os três de maior incidência foram espirros (66,1%), rinorreia posterior (59,2%) e prurido nasal (47,7%). Esses mesmos sintomas foram os mais incidentes em pacientes com Asma. Já nos pacientes portadores de DPOC, a rinorreia anterior (38,9%) ocupou o lugar do prurido nasal (37,8%) como o terceiro mais incidente (Tabelas 3 e 4).

Entretanto, dentre todos os sintomas analisados, foram estatisticamente significantes a obstrução nasal, o prurido nasal e as dores face, tanto para Asma quanto para DPOC (Tabela 3). As outras doenças pulmonares crônicas (Fibrose Cística, Bronquiectasia e Discinesia Ciliar Primária) não obtiveram significância estatística com nenhum sintoma.

Dos pacientes que eram portadores de Asma, 60,3% apresentavam obstrução nasal, 61,8% prurido nasal e 47,1% dores na face. Já os pacientes diagnosticados com DPOC, 35,6% tinham obstrução nasal, 37,8 % prurido nasal e 22,2% dores na face (Tabela 3).

Tabela 1. Características sociodemográficas dos pacientes analisados.

 Tabela 2. Incidência de doenças pulmonares crônicas nos pacientes analisados.

Tabela 3. Incidência dos sintomas de via aérea superior que obtivera, significância estatística

Tabela 4. Incidência dos sintomas de via aérea superior sem significância estatística. 

A obstrução e o prurido nasal compõem o quadro clínico da Rinite Não Infecciosa. Essa afecção é representada por várias entidades patológicas, como Rinite Alérgica (RA), Rinite Vasomotora e Rinossinusite Crônica (RSC) e é caracterizada pela presença de sintomas de inflamação da via aérea superior, como obstrução nasal, prurido nasal, espirros, rinorreia anterior e posterior. (9)

Dentre os mecanismos etiopatogênicos, o contato da mucosa nasal com antígenos consagrou-se como um dos principais fatores inflamatórios da Via Aérea Unida. (10) Diante disso, estudos demonstram que a RA é considerada um fator de risco e agravante para a Asma, sendo a obstrução nasal um dos sintomas elementares que inter-relacionam essas doenças. (10, 11) A obstrução nasal, ao prejudicar a filtração nasal, compromete o aquecimento e umidificação do ar inspirado, bem como favorece a respiração oral.

Esses fatores permitem que os aero alérgenos atinjam a via aérea inferior, acarretando uma hiper-reatividade brônquica. (10) Além da associação já postulada entre Asma e Rinite, a Asma também está associada a outras doenças otorrinolaringológicas da via aérea superior, como a RSC. (12) Estima-se que 40% dos pacientes diagnosticados com Asma têm RSC. (13) A RSC tem sido definida como a presença de ≥2 dos seguintes sintomas por ≥12 semanas de duração: drenagem nasal anterior ou posterior, obstrução nasal, hiposmia ou anosmia e/ou dor facial e pressão. (12) No entanto, este estudo demonstrou que a Asma está mais associada com os sintomas analisados (obstrução nasal, prurido nasal e dores na face) comparada a DPOC, visto que a frequência dos pacientes que apresentavam os sintomas foi maior nos não portadores de DPOC. Vale ressaltar que a maioria dos não portadores de DPOC eram pacientes asmáticos.

Um estudo de corte transversal canadense (usando os valores de corte percentil 75), concluiu que a probabilidade de ter opacificação dos seios paranasais foi mais de seis vezes maior em participantes com DPOC e duas vezes maior em participantes com Asma do que entre o grupo de referência, associando a DPOC à opacificação dos seios paranasais demonstrada à Ressonância Magnética. Em relação a esse estudo, particularmente, nossos resultados foram contrários, associando o sintoma “dores na face” mais expressivamente aos pacientes com Asma do que aos pacientes com DPOC. (3)
 Há evidências na literatura que destacam a presença de sintomas de via aérea superior em pacientes com DPOC. Estima-se que a prevalência dos sintomas de via aérea superior em pacientes com DPOC varie de 40% a 88%, o que difere dos resultados encontrados neste estudo (Tabelas 3 e 4). (14) Isso poderia ser explicado pelo fato de que a exposição a irritantes e sensibilizadores inalados seria responsável por uma resposta inflamatória semelhante na Rinite e na DPOC, já que a exposição ao tabaco, gases, vapores, poeira, e fogão a lenha é considerada fator de risco para ambas as doenças. (9)
 Ademais, o tabagismo é considerado uma variável comum na gênese da RSC e da DPOC, visto que a fumaça do cigarro não leva somente a alterações inflamatórias e estruturais brônquicas, mas também causa danos na mucosa nasal. A vulnerabilidade individual da mucosa das vias aéreas a irritantes ou déficits nas respostas inflamatórias sistêmicas também poderia explicar por que a DPOC e a Rinite Não Infecciosa podem ser mais comumente encontradas nos mesmos indivíduos. (9) Sendo assim, a associação de sintomas de via aérea superior que coexistem na Rinite e na RSC com a DPOC, torna-se comprometida. (15)
 Diferentemente do que ocorre na Asma, foram encontrados poucos estudos que esclareçam a associação entre Rinite, RSC e DPOC. (3, 9) Além disso, a via inflamatória comum entre Rinite e Asma encontra-se já consolidada, visto que muitos estudos comprovam que o tratamento da Rinite e RSC em pacientes asmáticos contribui para um melhor prognóstico da Asma. (11, 13) Como, por exemplo, a diminuição da dose de corticosteróides inalados necessária para tratar a Asma quando o paciente trata adequadamente a Rinite e o tratamento médico e cirúrgico da RSC em crianças com Asma diminuindo a hiper-responsividade brônquica. ​​ (7, 13)

O tratamento contínuo dessas duas entidades já é adotado pelo Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), e recentemente esse documento foi acrescido de uma terceira parte que aborda o MASK (Mobile Airways Sentinel Network). O MASK é um aplicativo para dispositivos móveis que tem como objetivo colaborar com organizações profissionais e guiar os pacientes no tratamento e controle conjunto de Asma, RA e Conjuntivite Alérgica. (16) Importante ressaltar que o MASK é apoiado pela Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases. (17)

Estudos demonstram que além da Asma e da DPOC, a Bronquiectasia e a Fibrose Cística podem estar associadas à RA e à RSC. (5) Entretanto, o presente artigo constatou uma associação sem significância estatística entre sintomas de via aérea superior e Bronquiectasia e Fibrose Cística. Atribuímos a este fato a amostra limitada de pacientes com essas doenças no estudo.

Desta maneira, as associações constatadas no presente estudo entre prurido nasal, obstrução nasal e dores na face, especialmente com a Asma, vão ao encontro das evidências presentes na literatura, corroborando para uma visão integrada das vias aéreas superior e inferior. Sendo assim, idealmente, os diferentes especialistas envolvidos (pneumologistas, alergistas, otorrinolaringologistas, médicos da atenção primária ou médicos da saúde da família e pediatras) devem ter um conhecimento da Via Aérea Unida, a fim de gerenciar esses pacientes de forma integrada e abrangente. (5)

Nosso estudo reforça, portanto, a importância de uma gestão multidisciplinar da Via Aérea Unida e de uma abordagem compartilhada para o tratamento da inflamação das vias aéreas superior e inferior, o que implicaria em melhorias na vida desses pacientes.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

 Desta maneira, as associações constatadas no presente estudo entre prurido nasal, obstrução nasal e dores na face, especialmente com a Asma, vão ao encontro das evidências presentes na literatura, corroborando para uma visão integrada das vias aéreas superior e inferior. Sendo assim, idealmente, os diferentes especialistas envolvidos (pneumologistas, alergistas, otorrinolaringologistas, médicos da atenção primária ou médicos da saúde da família e pediatras) devem ter um conhecimento da Via Aérea Unida, a fim de gerenciar esses pacientes de forma integrada e abrangente. (5)

Nosso estudo reforça, portanto, a importância de uma gestão multidisciplinar da Via Aérea Unida e de uma abordagem compartilhada para o tratamento da inflamação das vias aéreas superior e inferior, o que implicaria em melhorias na vida desses pacientes.

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5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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