BAROTRAUMA NA COVID-19: UMA REVISÃO GERAL

1  INTRODUÇÃO

No ano de 2019, identificou-se um aumento súbito no número de casos de pneumonia causada por coronavírus na região de Wuhan, na China. A doença rapidamente ​​ nominada pela OMS como COVID-19 (coronavírus disease-2019).1

Entre os infectados, a maioria desenvolve um quadro leve ou assintomático, necessitando apenas de isolamento social a fim de evitar a transmissão da doença e um tratamento sintomático com analgésicos e antitérmicos. No entanto, aproximadamente 14% evoluem com a forma grave, necessitando internação e oxigenoterapia, enquanto outros 5% requerem vagas em unidades de tratamento intensivo. A recuperação estimada é de 2 semanas em casos leves, variando para até 6 semanas, em média, nos casos mais graves.2

Na forma grave, uma das principais complicações conhecidas é o barotrauma, sendo definido como uma lesão induzida por pressão. Entre elas podemos citar o pneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo. O barotrauma pode se desenvolver não somente em pacientes ventilados mecanicamente, mas em todos os pacientes COVID-19, causando permanência prolongada em unidades de terapia intensiva e aumentando o risco de mortalidade e morbidade nos pacientes ventilados mecanicamente.3

Essa revisão visa avaliar e relacionar a efetividade de medidas protetivas, técnicas inadequadas e sua relação com o índice de barotrauma em pacientes afetados pela COVID-19.

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2  MATERIAL E MÉTODO

O estudo consiste em uma revisão integrativa de literatura, com busca manual baseada em artigos científicos publicados em periódicos nacionais e internacionais e busca automática em bases de dados como eGoogle Scholar, PubMed e SciELO. ]

Foram selecionados 20 artigos utilizando os seguintes descritores, palavras-chave e combinações para a busca dos artigos: “barotrauma”, “barotrauma covid-19”, “ventilação mecânica covid-19”, “barotraum in covid-19”, “lung injury and barotraum”.

Os critérios de inclusão foram os trabalhos em português, inglês e espanhol com relevância para o tema, sendo excluídos aqueles que não atendiam a esses critérios.

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3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

 No final do ano de 2019, o mundo começou a enfrentar a pandemia do novo coronavírus (SARS-CoV-2), causador de uma doença com manifestações sistêmicas, porém predominantemente respiratórias.4 Por conta de sua elevada infectividade, o número de casos tem crescimento exponencial.5 Cerca de 5% dos pacientes acometidos pela doença necessitam de tratamento em unidades de terapia intensiva (UTI)2. Os pacientes graves tendem a desenvolver a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), com grande parte requerendo ventilação mecânica invasiva (VMI).6

 Entre as principais complicações da VMI podemos destacar o barotrauma, definido como uma lesão pulmonar resultante das altas pressões transpulmonares, ocasionando a presença de ar extra alveolar. O SARS-CoV-2 tende a estimular a liberação de mediadores inflamatórios, causando lesões ao endotélio pulmonar. Incluem-se como barotrauma: pneumomediastino, pneumotórax, enfisema subcutâneo, pneumoperitônio, embolia aérea e choque obstrutivo.2 Nos pacientes de COVID-19, desconfiar de barotrauma mesmo quando paciente não tiver sido submetido a ventilação não invasiva ou altos níveis de PEEP (pressão expiratória final positiva), afinal o barotrauma relaciona-se diretamente com a progressão da doença e quanto antes for identificado, mais rápida a intervenção e melhor é sobrevida.9 Esse tipo de lesão acaba aumentando a permanência dos pacientes em UTI, além de aumentar consideravelmente a morbidade e mortalidade naqueles em uso de VMI.3

 Cerca de 15% dos pacientes COVID-19 tiveram complicações relacionadas ao barotrauma, com destaque para os marcadores bioquímicos em comum: leucocitose, neutrofilia e LDH (lactato desidrogenase) elevado.9 No pulmão, o principal achado é a presença de fibrina em pequenos vasos arteriais e a presença de trombos plaquetários, indicadores de coagulopatia.10 Ao comparar pacientes COVID-19 com pacientes não afetados pela doença, é possível notar uma incidência maior de pneumomediastino e enfisema subcutâneo, mesmo com a realização de ventilação com parâmetros protetores. Doenças pulmonares obstrutivas e SARA são fatores de risco para essas complicações independentemente da infecção pelo SARS-CoV-2.11

 Existe a hipótese de que a COVID-19 cause lesão alveolar, aumentando o risco de pneumotórax mesmo em pacientes não ventilados mecanicamente. Com relação aos parâmetros ventilatórios, não há relação com aumento de complicações quando respeitada a ventilação protetiva.12 Pacientes sem VMI estão sujeitos ao pneumotórax principalmente quando houver lesão pulmonar prévio ou fatores de risco para pneumotórax espontâneo.13 Na SARA, edema e atelectasias se relacionam com uma diminuição do volume pulmonar, sendo crucial no ajuste a fim de evitar volutrauma, atelectrauma, barotrauma e biotrauma.14

 Nos ajustes ventilatórios, um volume comum de 10 a 15ml/kg costuma evoluir com barotrauma, no entanto, 8ml/kg tende a causar acidose e hipóxia, tendo atenção também para as lesões ocasionadas pela desinsuflação repentina da PEEP8, sendo tão prejudiciais quanto a hiperinsuflação e respeitar os limites de pressão de platô (<35cmH2O), pressão de pico (<30cm H2O) e drive pressure (>15cmH2O).3 Nos pacientes cursando com insuficiência respiratória aguda (IRA) leve, avaliar ventilação não invasiva como suporte respiratório a fim de utilizar pressões menores.15 Uma alternativa para a redução do volutrauma, é reduzir o volume corrente, porém aumentando a PEEP, evitando acidose e preservando a saturação. No entanto, proporcionalmente à melhora na sobrevida nos pacientes SARA também há o aumento do risco de pneumotórax e aumento da pressão de platô.16 Os parâmetros na ventilação mecânica não necessariamente estão ligados ao aumento do risco de barotrauma, embora a PEEP se relacione.17 A PEEP alta melhora a saturação devido ao recrutamento alveolar, no entanto, a causa uma hiperdistensão alveolar em pacientes com baixa distensibilidade pulmonar.18

 O procedimento de intubação orotraqueal também está sujeito a complicações como as estenoses traqueais e laríngeas, podendo ocorrer em até 19% dos casos.19 Muitas dessas lesões estão relacionadas com a pressão do balonete (cuff) que, idealmente, deve estar entre 20 e 30 cmH2O. Números menores podem comprometer a oxigenação e aumentam o risco de broncoaspiração, já maiores que isso tendem a comprometer a perfusão traqueal.20 Uma técnica prática e efetiva na ausência de um cuffômetro é insuflar o cuff normalmente e esvaziar de 1 em 1ml de ar até ocorrer vazamento. Após isso, inflar novamente até cessar o vazamento.19

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4 CONCLUSÃO

Os pacientes COVID-19 tem predisposição maior à incidência de barotraumas. Especialmente nos pacientes ventilados mecanicamente esse número é ainda maior, embora isso não se relacione diretamente com os parâmetros ventilatórios e esteja ligado à fragilidade pulmonar por conta das lesões endoteliais causadas pela doença. Ao respeitar os valores protetivos pulmonares, diminui-se o risco de complicações e hipóxia. Técnicas durante e após a intubação orotraqueal também se relacionam com complicações, principalmente relacionadas ao cuff. ​​ Embora os estudos caminhem para um consenso entre as práticas e condutas, o tempo reduzido de observação da doença é fator limitante, sugerindo a necessidade de trabalhos aprofundados sobre o tema.