Repercussões bioéticas na gestação pós-morte: análise de um caso real

ARTIGO ​​ ORIGINAL

Repercussões bioéticas na gestação pós-morte: análise de um caso real

Elizabeth Alt Parente¹; Lays Costa Silva²; Ana Carolina Almeida³; Carol Hirsch⁴; Eduarda Abrahão⁵; Fabiana Gois⁶; Júlia Alves⁷; Kaue Moraes⁸

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1. Introdução

A origem etimológica da palavra “morte” vem do termo em latim mors, usado para determinar processos irreversíveis do cessamento das atividades biológicas de um ser. Já a morte encefálica é caracterizada pela perda completa e irreversível das funções cerebrais, abrangendo a cessação das atividades corticais e do tronco encefálico [1].

Após a determinação da morte cerebral, a continuação dos tratamentos de suporte à vida tem sido abordada e discutida na comunidade médica rotineiramente. Os casos de morte encefálica materna desafiaram médicos à medida que a possibilidade de resultados bem-sucedidos da gravidez se mostraram possíveis, levando a reconsiderar as recomendações sobre a continuidade do suporte corporal [15]. Dessa forma, a decisão de permitir que o feto amadureça ou descontinuar os tratamentos de suporte à vida materna tornou-se um dilema. Com o aumento de casos de morte cerebral materna durante a gravidez, as implicações práticas, éticas e sobretudo morais, têm sido amplamente discutidas [2].

No Brasil, segundo o TABNET, cerca de 48 gestantes morreram por dia devido a múltiplas causas nos últimos 10 anos, o que denota indicadores materno-fetais precários e alarmantes [3]. Já em países orientais, como o Japão, não foram encontrados dados suficientes acerca de óbitos maternos, visto que países orientais a entendem de forma diferente por conta de religiões, tradições e culturas distintas [4].

Este trabalho se propõe a contribuir com o debate bioético e moral sobre a temática de morte encefálica em gestantes, sobretudo pelo suicídio, tendo em vista que ainda é um assunto pouco abordado na área médica, em que muitos profissionais não são devidamente instruídos para conduzir esse tipo de caso. Um caso real foi adaptado sobre uma gestante com 20 semanas de gestação que tentou suicídio por enforcamento no Japão, objetivando debater a relevância dos pilares bioéticos do Principialismo de Beauchamp e Childress na tomada da decisão médica.

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2. Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo e qualitativo, em forma de relato de caso. Foi realizada busca de artigos utilizando-se os bancos de dados: Scientific Eletronic Library (Scielo), Pubmed e Google Scholar. Utilizou-se o operador booleano and. As palavras chaves utilizadas foram “bioética”, “morte encefálica” and “gestação”: “bioethics” and “pregnancy” and “brain death”, “brain death” and “pregnancy”. Foram encontrados 5269 artigos e 14 selecionados para confecção da pesquisa, os quais foram integralmente lidos e discutidos, após leitura dos resumos. Adicionalmente, foram consultados os livros Principles of biomedical ethics. 6. ed. [5] e Medicina interna de Harrison v.2, 20. ed. [6]. Também foram pesquisados os sites do Conselho Federal de Medicina (CFM), do Conselho Regional de Medicina do Ceará, do Ministério da Saúde e a legislação brasileira sobre transplante de órgãos. Com o intuito de fomentar essa discussão complexa, a pesquisa traz para análise um relato de caso intitulado Healthy baby delivered vaginally from a brain-dead mother, publicado pela revista Acute Medicine and Surgery. Trata-se de um caso ocorrido no Japão e publicado em 2015.

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3. Relato de caso

Uma mulher de 32 anos, grávida de 20 semanas, foi encontrada em parada cardíaca após tentativa de suicídio por enforcamento. A circulação espontânea retornou após 15 minutos, sendo transferida para o hospital, recebendo cuidados intensivos. Na entrada, encontrava-se em coma profundo, com circulação estável e o batimento cardíaco fetal de 140 bpm. Apesar do tratamento vigoroso, o status neurológico da mulher deteriorou-se, com pupilas fixas e dilatadas. Desenvolveu também diabetes insípido devido à falta de hormônio antidiurético.

No 13º dia de internação, a paciente foi diagnosticada com morte cerebral segundo os critérios do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar do Japão. O comitê de ética discutiu extensivamente a questão da retirada do suporte somático da paciente e o impacto potencial na morte intencional do feto. Foi realizada uma reunião com intensivistas, obstetras, neonatologistas e bioeticistas. Decidiu-se que o consentimento da família era necessário para a retirada do suporte ou para realizar um parto seguro para o feto. A família optou por interromper o suporte à vida e não realizar a cesariana.

A decisão do médico, entretanto, não foi a desejada pela família, optando por continuar o suporte e preparar-se para salvar o feto em caso de parto acidental. No 92º dia de internação (com 33 semanas e 3 dias de gestação), o trabalho de parto iniciou-se naturalmente. Nasceu uma menina saudável, de parto vaginal. No 98º dia de internação a puérpera foi transferida para um hospital local e faleceu 1 ano após a morte cerebral.

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4. Discussão

4.1 Morte Cerebral versus Estado Vegetativo

A definição de morte considera uma parada circulatória e respiratória irreversível e/ou uma parada irreversível de todas as funções cerebrais e do tronco encefálico. De acordo com a Resolução Nº 2.173 de 23.11.2017 do CFM [1], os parâmetros clínicos para o início do diagnóstico de morte encefálica incluem: coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinal, apneia persistente (pupilas fixas e não reativas - oculomotor II e III - ausência do reflexo córneo-palpebral (V e VII), oculocefálico (olhos de boneca - VIII), reflexo de tosse - IX e X - e prova calórica - óculo-vestibular VIII/III e VI); deve apresentar lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a morte encefálica; ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica. Deve ter: temperatura corporal superior a 35º, saturação de oxigênio maior ou igual a 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg para adultos. O tempo de observação para que seja iniciado

o diagnóstico deve ser de no mínimo 6 horas; quando a causa for encefalopatia hipóxico-isquêmica, a observação deve ser de 24 horas [7].

Deve-se informar à família sempre que houver suspeita, antes da abertura do protocolo. De acordo com a Lei 9434/97, deve-se realizar testes diagnósticos conforme determinado pelo CFM. De acordo com a Resolução 2173/2017, o diagnóstico de morte encefálica deve ter caráter de urgência, sendo obrigatória a notificação da suspeita. [1; 8].

A confirmação da morte encefálica se dá por, pelo menos, dois exames clínicos, por médicos diferentes (intensivista, neurologista ou emergencista), capacitados para confirmar o coma não perceptivo e a ausência de função do tronco encefálico; teste de apneia; exame complementar que comprove a ausência de atividade, encefálica (ausência de perfusão sanguínea encefálica ou ausência de atividade metabólica encefálica ou ausência de atividade elétrica encefálica). É importante ressaltar que nenhum dos médicos que farão o exame clínico podem fazer parte da equipe de transplante, para evitar que haja conflito de interesses. O intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas depende da idade do paciente: de 7 dias a 2 meses incompletos, 24 horas; de 2 meses a 24 meses incompletos, 12 horas; maior que 2 anos, 1 hora entre os exames [1].

A Lei 9434/97 destaca, ainda, que após a confirmação da morte encefálica, o paciente não poderá permanecer no hospital com os aparelhos ligados; caso a doação de órgãos não seja possível, os aparelhos deverão ser desligados. Logo, deve-se estender a discussão acerca da brecha em que o suporte de vida seria estendido para a viabilidade do feto [8].

Por estado vegetativo compreende-se a ausência prolongada de reação e alerta, originária de uma disfunção dos hemisférios cerebrais com preservação, no entanto, suficiente para manter os reflexos autônomos, motores e os ciclos de sono-vigília. Pacientes em estado vegetativo podem apresentar reflexos complexos, tais como movimentos oculares, bocejos e movimentos involuntários induzidos por estímulos dolorosos, entretanto são incapazes de demonstrar consciência [6].

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4.2 Ortotanásia

A ortotanásia se refere à morte natural, sem intervenção para prolongar ou antecipar o processo. Trata-se da suspensão ou limitação de tratamentos que apenas prolongam a vida de pacientes terminais sem possibilidade de cura. Essa prática respeita o curso natural da morte, evita procedimentos que possam aumentar o sofrimento, sendo permitida com autorização do paciente ou familiares. Na ortotanásia, o objetivo é garantir que o paciente tenha uma morte digna, sem uso excessivo de tecnologia para prolongar a vida de forma artificial, ou seja, valoriza o respeito aos limites do paciente e à finitude da vida [9, 10].

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4.3 Eutanásia

A eutanásia envolve a antecipação da morte de forma intencional, com o objetivo de aliviar o sofrimento do paciente. Algumas vertentes da bioética aceitam o conceito de eutanásia voluntária, quando realizada a pedido do próprio paciente, e involuntária, quando ocorre sem o seu consentimento; ou não voluntária, quando o paciente não tem capacidade de expressar sua vontade. Cabe reforçar que a eutanásia é ilegal no Brasil. Entretanto é permitida em alguns países, tais como Holanda, Bélgica, Cuba e Colômbia. O debate sobre a eutanásia frequentemente gira em torno do respeito à autonomia do paciente e do alívio do sofrimento [11].

O suicídio assistido, por sua vez, ocorre quando um indivíduo tem o desejo de terminar a sua própria vida, porém sem conseguir realizar o ato sozinho, necessita de ajuda ou encorajamento médico. É permitido em quatro países da Europa - Holanda, Bélgica, Luxemburgo e Suíça, em dois países norte-americanos - Canadá e Estados Unidos, nos estados de Oregon, Washington, Montana, Vermont e Califórnia, e na Colômbia, único representante da América do Sul [12].

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4.4 Distanásia

Distanásia, ou obstinação terapêutica, refere-se ao prolongamento artificial e doloroso da vida de um paciente terminal. É caracterizada pelo uso de tratamentosdesproporcionais e invasivos que estendem o processo de morte sem oferecer qualidade de vida. Esta prática é amplamente criticada na medicina moderna, pois prolonga o sofrimento sem proporcionar uma chance real de recuperação. O CFM a condena, promovendo o conceito de morte digna através de cuidados paliativos [11].

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4.5 Princípios da Bioética

A Beneficência enfatiza a obrigação de agir em benefício do paciente, com o objetivo de obter o melhor resultado possível para o bem-estar do mesmo [13]. Na prática, reforça a necessidade dos profissionais de saúde não apenas evitarem fazer o mal, mas também tomarem medidas assertivas em favor de seu enfermo. Tal conduta pode abranger a escolha de tratamentos eficazes, a consideração das necessidades emocionais e sociais dos pacientes e a promoção de intervenções que melhorem sua qualidade de vida [5].

A não maleficência implica na responsabilidade de não causar dano intencional aos pacientes. Está relacionada à máxima primum non nocere, ou seja, primeiro não prejudicar. Para atender a este princípio, profissionais de saúde devem avaliar os riscos e benefícios de qualquer intervenção ou tratamento, considerando a possibilidade de efeitos colaterais, buscando garantir que os benefícios finais superem os riscos potenciais [5].

A autonomia diz respeito à capacidade dos indivíduos de tomar decisões informadas sobre suas próprias vidas e cuidados de saúde. Tal princípio se baseia no reconhecimento da dignidade e do valor de cada pessoa como agente moral. Cabe, portanto, ao médico fornecer informações claras e compreensíveis, garantir que os pacientes entendam suas opções, respeitando suas escolhas, mesmo que as decisões contradigam a conduta proposta. No entanto, é importante ressaltar que a violação da autonomia é aceita eticamente quando o bem público se sobrepõe ao bem individual [5].

O princípio da justiça se refere à distribuição equitativa de recursos na saúde. Tal conceito se traduz na implicação de que estes recursos devem ser distribuídos de forma justa e isenta, garantindo que todos tenham acesso adequado aos cuidados de saúde [5].

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4.6 Relacionando os princípios da bioética com o caso

Tanto a beneficência quanto a não-maleficência evocam que o profissional de saúde aja no melhor interesse da gestante e do feto e que ambos tenham acesso a um tratamento adequadamente qualificado e protetor de suas vidas. No caso apresentado, a mãe foi mantida viva até que o feto apresentasse viabilidade e tivesse condições de sobreviver, o que pode ser considerado um ato de beneficência e não maleficência à criança. No entanto é possível questionar se a manutenção do suporte vital traz benefícios à gestante, uma vez que prolonga seu sofrimento diante de uma situação sabidamente irreversível.

No que tange ao princípio da autonomia, sabe-se que cabe à família, ou seja, aos responsáveis legais decidir pelo paciente menor de 18 anos ou em situação de vulnerabilidade. Neste caso, a equipe médica deve ouvir a opinião da família e ponderar a decisão. No caso em tela, a equipe decidiu atuar contra o desejo da mesma, o que demonstra comprometimento do referido princípio.

Cabe o questionamento acerca do princípio da justiça e equidade no caso de restrição de recursos: fornecer um leito com medidas de suporte vital para viabilizar o feto versus fornecer este mesmo leito para atender, por exemplo, uma gestante de risco, em que tanto a vida do feto quanto a vida da mãe poderiam ser preservadas. Esta é uma questão que merece aprofundamento no debate.

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4.7 Aspectos legais e sociais envolvidos

Para a tomada de decisão sobre a manutenção ou não do suporte somático, é necessário realizar uma discussão médica e ética entre a equipe multidisciplinar e os familiares da mulher e do bebê, com uma possível intervenção jurídica em última instância. A equipe médica deve ser composta por neurocirurgiões, obstetras, intensivistas, neonatologistas e a comissão de ética do hospital, para que possam, em conjunto, decidir sobre as etapas de gerenciamento da manutenção somática [2]. A necessidade de haver diversos profissionais envolvidos também se mostra importante para que não haja centralização das decisões e evite a perpetuação da cultura medicalocêntrica, que, por vezes, incentiva práticas distanásicas [14].

O objetivo da equipe seria manter o suporte orgânico até que o feto atinja a janela de viabilidade, em torno da 24ª a 28ª semanas, considerando a melhora no prognóstico fetal. Também é possível manter o suporte até uma idade gestacional ideal, como 32 semanas, para evitar complicações neurológicas e físicas [15, 16]. No entanto, não há justificativa para prolongar a gestação após a 36ª semana, uma vez que a literatura existente não relata algum caso em que o parto tenha ocorrido tão tardiamente [17]. Abaixo de 22 semanas, deve-se discutir o descontinuamento do suporte somático, uma vez que o feto pode nascer com condições médicas graves, sendo necessário avaliar o risco/benefício do tratamento [15].

Junto à avaliação médica, é muito importante consultar os familiares e o pai do bebê para obter o consentimento, avaliando-se os valores sociais, religiosos e culturais. Adicionalmente, é essencial considerar o desejo documentado da mulher sobre sua gravidez em casos de morte cerebral, mesmo que esta documentação seja pouco provável de haver sido realizada [2]. Segundo este autor: “Os desejos previamente expressos da mãe à sua família ou dentro de diretivas antecipadas e testamentos vitais sobre sua gravidez em casos de morte cerebral merecem ser respeitados”.

Diversos comentários acadêmicos destacam os desafios em torno das decisões de continuar o suporte vital na esperança de entregar uma criança saudável, pois, ao expressar seus desejos sobre fim de vida, uma mulher pode não prever estar grávida e em suporte vital, o que pode complicar as decisões de médicos e familiares que atuam como substitutos na tomada de decisões [18].

Contudo, a ausência de consenso entre as partes sobre a manutenção do suporte vital à gestante, especialmente se o pai do bebê não for seu representante legal, ou decisões que contrariem o bem-estar do bebê — como a recusa em continuar o suporte corporal, mesmo com alta viabilidade fetal, ou a exigência de manutenção corporal quando não há chances de sobrevivência fetal — podem requerer parecer judicial [2].

Vale destacar que, se a mãe for declarada legalmente morta, o feto não é visto como uma ameaça ao seu bem-estar, o que pode influenciar a continuidade do suporte corporal em favor do feto [16]. Faz-se fundamental determinar adequadamente o estado de morte cerebral da mãe, de modo a evitar procedimentos que possam comprometer a condição do feto. Nesse sentido, o foco principal deve repousar sobre os interesses do feto, devendo o pai ser ouvido como prioridade nesse processo, sendo ele o responsável legal ou não pela gestante [2].

Dependendo do país, a proteção legal está fortemente relacionada às leis sobre o aborto, com ambos os fatores dependendo da idade gestacional ou das condições do parto. Os direitos legais do feto aumentam à medida que a gravidez avança. Muitos países concedem proteção em diferentes estágios da gestação; outros podem proibir totalmente a prática ou permiti-la apenas quando a gravidez representar risco à vida da mãe [15].

No Brasil, a legislação criminaliza o aborto. Assim, conforme explicitado no parágrafo anterior, os direitos do feto aumentam com a evolução da gravidez. A Resolução 2232/2019 do Conselho Federal de Medicina [19], reconhece o feto como paciente. O médico, ao realizar o pré-natal, cuida do binômio mãe-filho, logo o feto é também reconhecido como paciente. Havendo ou não diretiva antecipada de vontade, a gestante encontra-se em morte encefálica. A família, ao solicitar a interrupção do suporte vital, estará automaticamente validando a morte do feto. Entretanto, o Código de Ética Médica dispõe, no artigo 1º, capítulo III, que é vedado ao médico: “Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou

negligência”. Sendo o feto também paciente, o médico deve agir em prol do mesmo [20].

Os autores buscaram informações mais detalhadas sobre morte encefálica em gestantes nas deliberações do CFM, inclusive junto a conselheiros do órgão, entretanto conteúdos específicos sobre o tema não foram evidenciados. ​​ Apenas o Conselho Regional de Medicina do Ceará (CREMEC) emitiu o parecer nº 6/2023 em 12/06/2023, considerando a seguinte errata [21]:

Nos casos de morte encefálica materna e prolongamento do suporte somático para continuidade da gravidez, os interesses do feto devem prevalecer. O conhecimento da vontade expressada anteriormente pela mãe com relação ao suporte corpóreo, caso exista, deve ser levado em consideração. No processo de tomada de decisão, deve haver reunião conjunta entre a equipe assistencial, a Comissão de Ética Médica hospitalar (ou o Comitê de Bioética), o(a) parceiro(a) que compartilha a gênese do nascituro e/ou representante legal para estabelecimento de consenso quanto à conduta a ser adotada. Na impossibilidade de consenso, o Poder Judiciário poderá ser acionado. Recomenda-se promover o aconselhamento e o apoio psicológico ao parceiro(a) e familiares. Com relação ao princípio da justiça distributiva, os custos envolvidos serão considerados, mas não devem se sobrepor aos interesses do nascituro.

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4.8 Comparação Ocidente versus Oriente

O artigo “Gestação e morte cerebral materna: decisões em torno da vida fetal” faz, sobre a possibilidade de preservação das funções vitais, uma comparação entre permitir que o feto alcance condições de viabilidade para seu nascimento versus manutenção do funcionamento de órgãos para fins de doação, a fim de compreender a diferença de valores e aceitação da morte encefálica nos Estados Unidos e no Japão. Encontrou-se, neste artigo, um terreno fértil para discussão e compreensão das diferenças culturais acerca do entendimento da distanásia entre países orientais (como Japão, berço do relato de caso estudado) e ocidentais, representados pelos Estados Unidos, mas com valores aplicáveis à maioria dos países ocidentais, incluindo o Brasil [4].

A literatura evidencia que entre os norte-americanos o conceito de morte cerebral é aceito pela sociedade em geral para a doação de órgãos, enquanto para os japoneses há ampla rejeição social sobre a possibilidade de retirada desses órgãos para doação e transplante na situação de morte encefálica. Logo, a hipótese de realizar distanásia visando a viabilidade do feto não é bem aceita no oriente [4].

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5. Considerações finais

A discussão sobre morte encefálica é complexa, assim como sua própria definição, envolvendo parâmetros médicos e necessidade de diferentes profissionais para seu diagnóstico. Tratando-se de morte encefálica na gestação, onde há viabilidade para o feto, a discussão torna-se ainda mais delicada, pois para além das esferas médicas, há a discussão de questões bioéticas, implicações legais e culturais. A discussão apresentada ressalta a importância de uma abordagem que seja guiada pelos princípios bioéticos, para que haja coerência na tomada de decisões. O prolongamento artificial da vida da gestante para preservar a vida do feto, como discutido, exemplifica a aplicação da beneficência e não maleficência em prol do feto, mas também levanta questionamentos éticos sobre a autonomia da paciente, uma vez que, diante da situação de morte cerebral, a decisão é repassada à família e a manutenção do suporte vital da mãe pode prolongar seu sofrimento. No caso em tela o desejo dos familiares não foi respeitado.

Vale destacar que os valores culturais influenciam as atitudes em relação à distanásia e à continuidade do suporte vital em casos de morte encefálica. No Japão, por exemplo, há uma resistência cultural à doação de órgãos nessas situações, o que não é comum em países ocidentais, onde é mais aceitável, do ponto de vista social e cultural, a manutenção da vida em benefício de outrem, seja de receptores de órgãos transplantados ou, no caso em discussão, manutenção da vida do feto.

Este estudo, portanto, destaca a necessidade de diretrizes claras e específicas para o manejo de casos de morte encefálica em gestantes, considerando as nuances culturais e éticas envolvidas. É importante que profissionais de saúde recebam treinamento adequado para lidar com esses dilemas e que a tomada de decisão seja centrada nos princípios éticos, respeitando tanto os direitos da gestante quanto a viabilidade do feto, sem negligenciar os aspectos culturais que influenciam as escolhas.

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6. Biografia(s)

Elizabeth Alt Parente

Médica pediatra, mestre em saúde coletiva e professora do curso de medicina na Universidade Estácio de Sá (UNESA-IDOMED). http://lattes.cnpq.br/2497007566517870

Lays Costa Silva

Médica de família e comunidade, mestre em saúde da família, professora do curso de mediciana na Universidade Estácio de Sá (UNESA-IDOMED).

http://lattes.cnpq.br/9234253310467133

Ana Carolina Almeida

Acadêmica do 7o período do curso de medicina na Universidade Estácio de Sá (UNESA-IDOMED).

Carol Hirsch

Acadêmica do 7o período do curso de medicina na Universidade Estácio de Sá (UNESA-IDOMED).

Eduarda Abrahão

Acadêmica do 7o período do curso de medicina na Universidade Estácio de Sá (UNESA-IDOMED).

Fabiana Gois

Acadêmica do 7o período do curso de medicina na Universidade Estácio de Sá (UNESA-IDOMED).

Júlia Alves

Acadêmica do 7o período do curso de medicina na Universidade Estácio de Sá (UNESA-IDOMED).

Kaue Moraes

Acadêmica do 7o período do curso de medicina na Universidade Estácio de Sá (UNESA-IDOMED).

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7. Declaração de direitos

O(s)/A(s) autor(s)/autora(s) declara(m) ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declara(m) que as imagens e textos publicados são de responsabilidade do(s) autor(s), e não possuem direitos autorais reservados à terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declara(m) respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declara(m) não cometer plágio ou auto-plágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

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8. Referências

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• CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO CEARÁ (CREMEC). Parecer CREMEC nº 6, de 12 de junho de 2023. Morte encefálica materna e continuidade da gravidez. Fortaleza, 2023. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/CE/2023/6_2023.pdf. Acesso em: 14 de out. de 2024