Tratamento de resgate do cálculo renal gigante com pielolitotomia videolaparoscópica após nefrolitotripsia percutânea

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento de resgate do cálculo renal gigante com pielolitotomia videolaparoscópica após nefrolitotripsia percutânea

Luíza Chaves Ramos¹; Abílio de Castro Almeida²; Marcondes Antunes Garcia³; Yara Mendes Cupertino⁴; Daniel Carvalho Ribeiro⁵

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1. Introdução

 A nefrolitíase, doença caracterizada pela formação de cálculos renais, é uma condição frequente, principalmente entre o sexo masculino, com uma prevalência de dois homens a cada mulher [4]. A incidência dessa patologia tem aumentado mundialmente, o que está associado a mudanças nos hábitos alimentares da população, como dieta pobre em cálcio e potássio, baixa ingesta de líquidos, consumo excessivo de calorias, proteína animal e sódio. Além disso, o crescimento de condições como hipertensão, diabetes e obesidade, assim como o uso crescente de determinados medicamentos, também contribuem para esse aumento [20].

Sendo assim, a formação de cálculos urinários é consequência de um processo multifatorial, influenciada por fatores genéticos, metabólicos e ambientais. Ademais, hábitos de vida, doenças crônicas, condições de trabalho, localização geográfica, clima, infecções urinárias, pH da urina, diminuição do volume urinário e a presença de bactérias são considerados fatores de risco para nefrolitíase [9]. Alterações anatômicas também favorecem a aderência dos cristais à superfície do epitélio tubular, principalmente em regiões de baixo fluxo urinário, e predispõem o aparecimento dos cálculos [15].

A maioria dos pacientes com nefrolitíase apresentam sintomas, os quais variam conforme a localização e o tamanho do cálculo. Quando estão localizados nos cálices renais e têm pequeno volume, tendem a ser assintomáticos. No entanto, quando se deslocam para a pelve renal, podem causar dor lombar intensa, conhecida como cólica renal [4]. Essa dor pode irradiar para o flanco, testículo ou grande lábio homolateral. Além disso, os pacientes relatam outros sintomas associados, como náuseas, vômitos, sensação de plenitude abdominal, hematúria, disúria e outras alterações urinárias [13]. Estes cálculos podem aumentar de tamanho, resultando em danos renais significativos e complicações como obstrução do trato urinário e infecções [9].

O diagnóstico de nefrolitíase é inicialmente suspeitado com base na apresentação clínica do paciente e confirmado por exames de imagem. A ultrassonografia (USG) do trato urinário é o exame de escolha inicial, associada ou não à radiografia de abdome. Embora a USG seja útil para excluir diagnósticos diferenciais relevantes, sua sensibilidade na detecção de cálculos urinários é limitada [15]. Já a tomografia computadorizada (TC) helicoidal, considerada o padrão ouro para diagnóstico de cálculos urinários, apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 96% [12].

O manejo inicial da nefrolitíase dependerá do tamanho e localização do cálculo urinário, além dos sinais de urgência obstrutiva [16]. Cálculos com até 5mm possuem uma chance de 50 a 70% de serem eliminados espontaneamente, enquanto para cálculos entre 5 e 10 mm, é inferior a 50%. Em pacientes com cálculos ureterais menores e sintomas controláveis, sem necessidade de intervenção cirúrgica imediata, pode-se optar pela terapia expulsiva clínica [4]. Esta abordagem inclui o acompanhamento médico regular, analgesia adequada e o uso de medicamentos que aumentam a probabilidade de eliminação do cálculo, como os bloqueadores dos receptores alfa-1 e bloqueadores dos canais de cálcio [16]. Para cálculos de maior dimensão, as opções incluem litotripsia extracorpórea (LECO), ureterolitotripsia (semi-rígida ou flexível) e nefrolitotripsia percutânea (NLPC) [14].

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2. Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 40 anos, realiza acompanhamento médico devido a histórico de litíase urinária de repetição. Portadora de hipertensão arterial sistêmica e hipotireoidismo, em uso contínuo de olmesartana, hidroclorotiazida e levotiroxina sódica (Puran). Previamente, foi submetida a duas intervenções cirúrgicas renais: nefrolitotripsia percutânea em julho de 2023 e ureterolitotripsia transureteroscópica (UTL) em dezembro do mesmo ano.

Em junho de 2024, foi encaminhada ao setor de urologia do Hospital do Câncer de Muriaé da Fundação Cristiano Varella, com queixa de infecção urinária de repetição e dor lombar. Diante desses sintomas, foi solicitada uma tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste, a qual revelou a presença de um cálculo coraliforme de aproximadamente 7 cm, ocupando a pelve renal esquerda, com extensão para os cálices e dilatação pielocalicial (FIGURA 1).

Devido ao tamanho e a localização do cálculo, foi indicada a pielolitotomia videolaparoscópica à esquerda. Sendo assim, a paciente foi informada sobre o procedimento e suas potenciais complicações, sendo submetida à avaliação pré-operatória com cardiologista e anestesiologista.

Posteriormente, no momento da cirurgia, foram inseridos quatro trocárteres em posições anatômicas usuais para acesso transperitoneal. Realizou-se a manobra de Mattox para exposição do retroperitônio, identificando e isolando o ureter esquerdo. Em seguida, realizou-se a dissecção da gordura perirrenal, liberando o polo inferior do rim. A pelve renal foi isolada junto ao terço superior do ureter, permitindo a abertura longitudinal da pelve. Por essa via, um cálculo de consistência endurecida, com cerca de 7 cm, foi visualizado e removido (FIGURAS 2 e 3).

O tempo operatório total foi de 125 min e o sangramento per-operatório desprezível. Após a remoção do cálculo, um fio guia foi introduzido pela abertura da pelve renal, seguido da implantação de um cateter duplo J 6 FR. A sutura da pelve foi realizada com fio caprofil 3-0 em pontos simples e um dreno siliconado foi inserido na cavidade abdominal. O procedimento transcorreu sem intercorrências e a paciente apresentou boa evolução no pós-operatório, recebendo alta no segundo dia pós-operatório.

Figura 1 - ​​ Tomografia computadorizada de abdome e pelve. Seta amarela: cálculo renal gigante em pelve renal esquerda. Seta azul: veia renal esquerda com origem na veia ilíaca comum esquerda. Seta verde: rim esquerdo com anomalia de rotação e posição (pelve renal anteriorizada e rim pélvico).

Figura 2 - Imagem intra-operatória da remoção videolaparoscópica do cálculo gigante

Figura 3 - Cálculo gigante de pelve renal após a extração videolaparoscópica em comparação a uma seringa de 10ml.

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3. Discussão

 A litíase urinária pode se manifestar de diversas formas clínicas, desde assintomáticos até alterações urinárias e cólicas renais intensas, o que depende, em grande parte, do tamanho e da localização do cálculo no trato urinário [17]. A conduta terapêutica também varia conforma essas características, visto que cálculos menores que 5 mm têm alta probabilidade de eliminação espontânea com medidas conservadoras, como hidratação abundante e analgesia, enquanto cálculos maiores ou associados a complicações requererem intervenção [4].

Sendo assim, para cálculos maiores que 2,0 cm, a nefrolitotripsia percutânea (NLP) é o tratamento de escolha, especialmente em situações de cálculos coraliformes ou múltiplas falhas em tratamentos endourológicos prévios. A NLP oferece uma taxa de sucesso elevada, com menor morbidade comparada às cirurgias abertas tradicionais. Suas indicações incluem cálculos volumosos e complexos, malformações anatômicas, e a presença de múltiplos cálculos renais, fatores que podem aumentar o risco de complicações e lesão renal [6].

​​ No entanto, em casos de cálculos renais gigantes, como o descrito no relato, a pielolitotomia videolaparoscópica é indicada, visto que é uma alternativa viável para pacientes que não podem ser tratados adequadamente com NLP ou litotripsia extracorpórea (LECO) [4]. A técnica oferece visualização direta e ampla do sistema coletor, permitindo a remoção completa dos cálculos com menor risco de complicações e uma recuperação mais rápida em comparação com a cirurgia aberta tradicional (MELO et al., 2024). Além disso, a utilização de cateter duplo J no pós-operatório imediato também é uma prática bem documentada para evitar complicações urinárias obstrutivas e favorecer a cicatrização do sistema pielocalicial [20].

Embora a pielolitotomia videolaparoscópica apresente maior complexidade técnica, o resultado obtido no caso apresentado é altamente satisfatório, com resolução completa dos sintomas e rápido retorno à rotina habitual da paciente. Entretanto, o manejo adequado de pacientes com nefrolitíase de repetição, principalmente nos casos de cálculos grandes ou complexos, requer uma abordagem multidisciplinar e individualizada, de forma a garantir um equilíbrio entre o controle dos fatores metabólicos subjacentes e a escolha das melhores técnicas cirúrgicas disponíveis [9].

Os distúrbios metabólicos estão entre as principais causas de nefrolitíase, o que torna fundamental a realização de uma avaliação metabólica completa. Essa deve incluir a análise de urina de 24 horas, amostra isolada para sedimento urinário, cultura, e avaliação do pH urinário. Também são necessárias dosagens séricas de creatinina, cálcio e ácido úrico [11]. Nos pacientes com hipercalciúria recomenda-se ainda a determinação da densidade mineral óssea. A avaliação do perfil metabólico desses elementos é de fácil acesso e permite identificar fatores de risco para a formação de cálculos urinários, o que pode auxiliar no planejamento de tratamentos clínicos mais eficazes e na implementação de medidas preventivas [15].

Vale ressaltar que, mediante a ausência de um tratamento preventivo, cerca de 50% dos pacientes apresentam novas manifestações de litíase renal após 5 anos do episódio inicial [12], demonstrando, a partir disso, a importância da instituição de uma profilaxia não-farmacológica baseada em uma mudança de estilo de vida. Nesse contexto, destaca-se a ingesta hídrica em volumes suficientes para manter um débito urinário diário superior a 2 litros, tendo em vista que o baixo volume urinário constitui o maior fator de risco para nefrolitíase, mesmo na ausência de outros fatores predisponentes séricos ou urinários [16].

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4. Considerações finais

 A pielolitotomia videolaparoscópica é uma abor­dagem segura e eficaz para casos selecionados de lití­ase mesmo com abordagem abdominal prévia, sendo uma opção plausível para doentes com cálculos de grandes dimensões que não podem ser removidos por NLP, cálculos resistentes à fragmentação por litotripsia, cálculos coraliformes complexos, variantes anatómicas, obesidade, obstrução da junção ureteropélvica ou falta de acesso a técnicas endourológicas minimamente invasivas (LECO ou NLP). No caso em questão, a técnica foi realizada sem complicações, proporcionou resultados satisfatórios, com alívio completo dos sintomas e resolução do quadro. Além disso, a introdução de avanços nas técnicas cirúrgicas, aliada ao tratamento preventivo baseado em uma análise metabólica detalhada e em mudanças no estilo de vida, tem o potencial de reduzir significativamente as complicações e as recidivas dessa patologia.

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5. Declaração de direitos

Os autores asseguram a titularidade dos direitos autorais sobre esta obra. Afirmam que o artigo é inédito não tendo sido previamente publicado nem submetido à avaliação por outra revista ou journal. Todas as imagens e textos contidos no artigo são de responsabilidade dos autores, não infringindo direitos autorais de terceiros. Quando conteúdo de terceiros foi utilizado, este foi adequadamente citado ou foi obtida a devida autorização para sua publicação, respeitando os direitos de uso. Os autores garantem que respeitam integralmente os direitos de terceiros, bem como os de instituições públicas e privadas. Declaram ainda que o artigo está isento de plágio ou autoplágio, que não contém informações falsas, e que sua originalidade e conteúdo são de inteira responsabilidade dos autores.

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6. Referências

• Bozkurt, Ibrahim Halil; Cirakoglu, Abdullah; Ozer, Serafettin. Retroperitoneal Laparoscopic Pyelolithotomy in an Ectopic Pelvic Kidney. JSLS. 2012 Apr;16(2):325. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3481231/>. Acesso em: 28 set. 2024.

• Chang, T. Debuene; Dretler, Stephen P. Laparoscopic pyelolithotomy in an ectopic kidney. J Urol. 1996 Nov;156(5):1753. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8863588/>. Acesso em: 28 set. 2024.

• Danilovic, Alexandre; Ferreira, Thiago Augusto Cunha; Gomes, Samirah Abreu; Wei, Isabela Akemi; Vicentini, Fabio Carvalho; Torricelli, Fabio Cesar Miranda; Marchini, Giovanni Scala; Mazzucchi, Eduardo; Srougi, Miguel; Nahas, William Carlos. Avaliação metabólica em formadores de cálculo de estruvita pura: é necessário?. Brazilian Journal of Nephrology, v. 43, p. 200-206, 2021. Disponível em: < https://www.scielo.br/j/jbn/a/zcXHgfNBpFW8fCLnKJYYM4D/?format=pdf&lang=pt>. Acesso em: 06 set. 2024.

• Dantas, Raissa Isabelle Alves; Bezerra, Vitória Matos; Dias, Matheus Inácio Morato; Giacomin, Raíssa Frederico; Castilho, Ana Claudia de Moraes Bastos; Carneiro, Eduardo De Carvalho; Castro, Ana Júlia Ribeiro de Sousa; Barbosa, Maria Edite Félix; Molinar, Maria Paula Cury; Vieira, Bruno de Tarso Evangelista; Cotini, Marina Rodrigues; Valente, Renata Reis. Diagnóstico e tratamento da nefrolitíase: uma revisão de literatura. Periódicos Brasil. Pesquisa Científica, v. 3, n. 2, p. 450-459, 2024. Disponível em: < https://periodicosbrasil.emnuvens.com.br/revista/article/view/88/82>. Acesso em: 06 set. 2024.

• Elbahnasy, Abdelhamid M.; Elbendary, Mohamed A.; Radwan, Mohamed A.; Elashry, Osama M.; Taha, Mohamed R. Laparoscopic pyelolithotomy in selected patients with ectopic pelvic kidney: A feasible minimally invasive treatment option. Journal of Endourology. 2011 Jun 1;25(6):985–9. Disponível em: <https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/end.2010.0521>. Acesso em: 28 set. 2024.

• Felici, Eduardo Medina; Diniz, André Luiz Lima; Souza, Tomas Accioly; Favorito, Luciano Alves; Resende Júnior, José Anacleto Dutra. Can renal stone size and the use of the nephrolithometric system increase the efficacy of predicting the risk of failure of percutaneous nephrolithotripsy?. Rev Col Bras Cir [Internet]. 2017Nov;44(6):619–25. Available from: https://doi.org/10.1590/0100-69912017006014

• Garg, Manish; Singh, Vishwajeet; Sinha, Rahul J.; Sankhwar, Satya N.; Kumar, Manoj; Kumar, Amit; Prakash, Jai; Kumar, Pradeep; Pandey, Mohit. Prospective Randomized Comparison of Open versus Transperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy: Experience of a Single Center from Northern India. Current Urology [Internet]. 2013 Nov;7(2):83. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4017744/>. Acesso em: 28 set. 2024.

• Goel A, Hemal AK. Upper and mid-ureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int [Internet]. 2001;88(7):679–82. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11890236/>. Acesso em: 28 set. 2024.

• Gomes, Nicole Silva; Martins, Raul de Carvalho Nunes; Carvalho, Pedro Romero; Diniz, Paulo Sérgio Machado; Ludgero, Vilma Soares; Safa, Yasmin Raphaela Barofaldi da Silva; Sá, Douglas Ribeiro de; Santos, Bruna Flores Moraes; Nieto, Walter Rocha Passos; Carvalho, Pedro Romero; Muniz, Cindy; Silva, Suelem Damaris David da. Nefrolitíase: desvendando os desafios e tratamento. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 6, n. 8, p. 3368-3379, 2024. Disponível em: < https://bjihs.emnuvens.com.br/bjihs/article/view/3108/3253>. Acesso em: 06 set. 2024.

• Harmon, William J.; Kleer, Eduardo; Segura, Joseph W. Laparoscopic Pyelolithotomy for Calculus Removal in a Pelvic Kidney. Journal of Urology. 1996 Jun;155(6):2019–20. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8618312/>. Acesso em: 28 set. 2024.

• Leslie, Stephen W.; Sajjad, Hussain; Bashir, Khalid. 24-Hour Urine Testing for Nephrolithiasis: Interpretation and Treatment Guidelines. StatPearls [Internet], 2023. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482448/>. Acesso em> 07 set. 2024.

• Machado, Roberto Augusto Fernandes; Tizatto, Luiz Augusto Pandolfo. Exames diagnósticos e tratamento de urolitíase: uma revisão da literatura. Revista Thêma et Scientia, v. 6, n. 1, 2016. Disponível em: < https://themaetscientia.fag.edu.br/index.php/RTES/article/view/707/801>. Acesso em: 07 set. 2024.

• Matos, Maria Tereza Leite; Cavalcante, Luciane Mari Brito; Sena, Karine Santos de; Santos, Hellen Gomes dos; Beber, Jéssica Botelho Costa. Nefrolitíase: dos sintomas ao diagnóstico. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 6, n. 3, p. 943-953, 2024. Disponível em: < https://bjihs.emnuvens.com.br/bjihs/article/view/1655/1841>. Acesso em: 07 set. 2024.

• Melo, Francisco Jailson Portela; Carranza, Jennifer Stefania Silva; Dias, Matheus Ribeiro Pinheiro; Santiago, Tais Rocha Morais de; Gomes, Dhayna Hingridh da Silva; Neto, Theodoro Rodrigues; Viana, Mariana Rocha; Stampacchio, Larissa de Oliveira; Moreira, Lunara de Sá; Loureiro, Rodrigo de Menezes Belmonte; Brito, Paulo Roberto da Silva; Brito, Nayla Cristine da Silva. Avanços na Cirurgia de Cálculo Renal: Compreendendo as Manifestações Clínicas, Diagnóstico e Técnicas Cirúrgicas Modernas. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 6, n. 7, p. 2228-2240, 2024. Disponível em: <https://bjihs.emnuvens.com.br/bjihs/article/view/2681/2853>. Acesso em: 07 set. 2024.

• OLIVEIRA, Rafael Rocha Gomes De; SOUZA, Maria Cristina Almeida De. Urolitíase: Revisão Da Literatura. Revista Ibero-Americana de Humanidades, Ciências e Educação, v. 8, n. 7, p. 1157-1165, 2022. Disponível em: < https://periodicorease.pro.br/rease/article/view/6400/2470>. Acesso em: 06 set. 2024.

• Pachaly, Maria Aparecida; Baena, Cristina Pellegrino; Carvalho, Mauricio de. Tratamento da nefrolitíase: onde está a evidência dos ensaios clínicos?. Jornal Brasileiro de Nefrologia [online]. 2016, v. 38, n. 1. Disponível em: <https://doi.org/10.5935/0101-2800.20160015>. ISSN 2175-8239. https://doi.org/10.5935/0101-2800.20160015. Acesso em: 06 set. 2024.

• Pereira, Magnum Adriel Santos; Filo, Maite Salem; Martins, Lincoln José Trindade; Freitas, Jorge Barros; Filizzola, Paulo; Bezerra, Amanda. Pielolitotomia videolaparoscópica em rim em ferradura: relato de caso. Revista Sociedade Científica, vol.7, n.1, p.1878-1884, 2024. https://doi.org/10.61411/rsc202442417. Disponível em: <https://revista.scientificsociety.net/wp-content/uploads/2024/04/Art.99-2024.pdf>. Acesso em 28 set. 2024.

• PEREIRA, Manuel. Litíase urinária. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, v. 21, n. 2, p. 209-16, 2005. Disponível em: < https://rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/view/10125/9862 >. Acesso em: 29 set. 2024.

• Qin, Chao; Wang, Shangqian; Li, Pu; Cao, Qiang; Shao, Pengfei; Li, Pengchao; Han, Zhijian; Tao, Jun; Meng, Xiaoxin; Ju, Xiaobing; Song, Rijin; Li, Jie; Zhang, Wei; Lu, Qiang; Yin, Changjun. Retroperitoneal laparoscopic technique in treatment of complex renal stones: 75 cases. BMC Urol [Internet]. 2014 Feb 4 [cited 2022 Aug 8];14(1). Disponível em: <https://link.springer.com/article/10.1186/1471-2490-14-16>. Acesso em: 28 set. 2024.

• Rodrigues, Fernanda Guedes; Lima, Thalita Melo; Zambrano, Lysien; Heilberg, Ita Pfeferman. Análise do padrão alimentar de pacientes litiásicos: similaridades com o padrão de dieta DASH. Brazilian Journal of Nephrology, v. 42, p. 338-348, 2020. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/jbn/a/NPjdPJqRxK6G9fpJ7bXML6K/?format=pdf&lang=pt>. Acesso em: 06 set. 2024.

• Zafar, Fawad S.; Lingeman, James E. Value of laparoscopy in the management of calculi complicating renal malformations. J Endourol [Internet]. 1996;10(4):379–83. Disponível em: <https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/end.1996.10.379>. Acesso em: 28 set. 2024.