A aplicação da toxina botulínica tipo A (BONT-A) para o tratamento da Sialorréia: uma revisão da literatura

ARTIGO ORIGINAL

A aplicação da toxina botulínica tipo A (BONT-A) para o tratamento da Sialorréia: uma revisão da literatura

José Felipe Vieira de Carvalho Júnior¹; Maria da Conceição Vieira de Carvalho²; Priscila Gomes Alves Soares ³

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The application of botulinum toxin type A For the treatment of Sialorrhea: a review of the

Abstract

Sialorrhea, characterized by excessive saliva production, is a common condition in patients with neurological disorders and can lead to physical complications, such as aspiration pneumonia, as well as psychosocial impacts, including isolation and reduced quality of life. Treatment with botulinum toxin type A (BoNT-A) has emerged as a minimally invasive and effective approach for managing this condition. Objective: Given the above, this study aims to evaluate the efficacy of BoNT-A in the treatment of sialorrhea through a literature review. Methodology: To achieve this objective, a qualitative research methodology was employed, using the PubMed database, conducting advanced searches combining the MeSH descriptors "Sialorrhea" and "Botulinum Toxins, Type A," as well as including articles published between 2014 and 2024. Results: After applying the selection criteria, 15 studies were included for analysis. The results indicate that BoNT-A significantly reduces saliva production, improving the symptoms of sialorrhea and the patients' quality of life. Additionally, the treatment demonstrated a favorable safety profile, with few reported side effects. Conclusion: It is concluded that BoNT-A is an effective and safe alternative for the management of sialorrhea, particularly in patients with neurological conditions, offering a viable option compared to more invasive traditional treatments.

Keywords: Oral Medicinel. Sialorrhea. Botulinum Toxins, Type A.

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1. Introdução

 A sialorreia, ou hipersialose, caracteriza-se pela produção excessiva de saliva, além da capacidade de controle do paciente, resultando em desconforto social e clínico. Ela pode ser primária, relacionada à hipersecreção das glândulas salivares, ou secundária, decorrente de alterações no controle neuromuscular, geralmente associadas a distúrbios neurológicos como paralisia cerebral e doença de Parkinson (14). Há ainda a sialorreia emocional, que ocorre em resposta ao estresse (10). A saliva é produzida pelas glândulas parótida, submandibular, sublingual e microglândulas da cavidade oral, com controle majoritariamente parassimpático. Em condições normais, produz-se de 1 a 2 ml de saliva por minuto, volume adequado para a hidratação bucal e a formação do bolo alimentar; quando esse volume é excedido, é importante identificar as causas para viabilizar o tratamento adequado (11).

A sialorreia impacta negativamente a qualidade de vida dos pacientes em aspectos físicos, emocionais e sociais. Fisicamente, está associada ao risco de pneumonia aspirativa, especialmente em pacientes com distúrbios neurológicos e disfagia, devido à aspiração repetida de saliva, que pode resultar em infecções pulmonares recorrentes, aumentando a morbidade e mortalidade (13). A exposição constante da pele à saliva também pode causar dermatite perioral e infecções locais. No âmbito psicossocial, a sialorreia causa embaraço, isolamento social e redução da autoestima, devido à estigmatização associada à "baba" visível, comprometendo a comunicação, alimentação e atividades diárias, o que resulta em diminuição significativa da qualidade de vida tanto dos pacientes quanto dos cuidadores (11).

A produção da BoNT-A ocorre através da bactéria Clostridium botulinum, causadora do botulismo, uma substância letal que, após ser purificada e industrializada, pode ser utilizada para diversos fins, como o estético, sendo conhecida popularmente como “BOTOX®” (13). O mecanismo de ação da BoNT-A consiste em inibir a liberação de acetilcolina nas junções neuromusculares, paralisando temporariamente as glândulas salivares e reduzindo a secreção de saliva. Essa abordagem minimamente invasiva tem sido amplamente adotada devido à sua segurança e eficácia, demonstrada em vários estudos. Desde sua primeira aplicação terapêutica, a BoNT-A se firmou como uma alternativa eficaz aos tratamentos cirúrgicos e medicamentosos tradicionais (12).

A BoNT-A é aplicada por meio de injeções que são direcionadas principalmente às glândulas submandibulares e parótidas, reduzindo a produção de saliva por um período de três a seis meses, dependendo da dose e da resposta individual do paciente. Estudos têm demonstrado que a aplicação de BoNT-A melhora significativamente a qualidade de vida dos pacientes ao reduzir a severidade da sialorreia sem os efeitos colaterais graves associados a outras intervenções. A aplicação de BoNT-A nas glândulas salivares é considerada um procedimento seguro, com baixo risco de efeitos adversos. Entre os efeitos colaterais mais comuns estão a disfagia leve e a fraqueza muscular local, que tendem a ser temporários e reversíveis (14).

Os tratamentos tradicionais para a sialorreia incluem abordagens medicamentosas, cirúrgicas e terapêuticas, todas com limitações significativas. Medicamentos anticolinérgicos, como escopolamina e glicopirrolato, são comumente usados para reduzir a produção de saliva ao bloquear os receptores muscarínicos, mas seu uso prolongado pode causar efeitos colaterais, como boca seca, constipação e comprometimento cognitivo, especialmente em idosos (3). A radioterapia nas glândulas salivares, embora eficaz em casos extremos, está associada a xerostomia severa e complicações relacionadas à radiação. Intervenções cirúrgicas, como a ressecção das glândulas submandibulares ou a ligadura dos ductos parotídeos, são mais invasivas e geralmente indicadas quando outros tratamentos falham, embora tragam riscos de infecção e cicatrização difícil (3). A (BoNT-A) destaca-se como uma opção promissora, sendo considerada uma das formas mais inovadoras e eficazes no tratamento da sialorreia, especialmente em pacientes com condições neurológicas ou infecciosas (6).

A (BoNT-A) começou a ser utilizada para o tratamento da sialorreia nos anos 1990, com o objetivo de oferecer uma alternativa menos invasiva e mais segura para pacientes com hipersalivação, especialmente aqueles com distúrbios neurológicos. Inicialmente aplicada por neurologistas e dentistas, a BoNT-A surgiu como uma alternativa aos tratamentos cirúrgicos e ao uso prolongado de anticolinérgicos, que apresentam diversos efeitos colaterais (11).

Com base na literatura apresentada, percebemos que a utilização da BoNT-A para o tratamento de sialorreia é eficaz e bastante promissora, de modo que o tema do presente estudo foi motivado devido ao grande número de pessoas que sofrem com esta patologia e, por se tratar de um método prático, traz diversos benefícios, como sugerem os estudos. Desse modo, o objetivo da presente pesquisa é investigar se a utilização da BoNT-A é eficaz no tratamento da sialorreia, por meio da exposição dos resultados encontrados e da discussão dos autores.

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2. Metodologia

A presente pesquisa consiste em uma revisão bibliográfica da literatura, tendo como objetivo avaliar a eficácia da BoNT-A no tratamento da sialorreia. Para isso, fora realizada uma pesquisa na base de dados PubMed, tendo como estratégia de busca a combinação dos descritores DeCS/MeSH "Medicina Bucal". "Sialorreia". "Toxinas Botulínicas Tipo A", em português, e "Oral Medicinel". "Sialorrhea". "Botulinum Toxins, Type A", em inglês.

Os critérios de inclusão para a presente pesquisa foram definidos com base na relevância dos estudos ao objetivo central de avaliar a eficácia da BoNT-A no tratamento da sialorreia. Foram incluídos artigos publicados em português, inglês ou espanhol, disponíveis integralmente na base de dados PubMed, que abordassem especificamente o uso da (BoNT-A) no tratamento da sialorreia.

Por outro lado, os critérios de exclusão foram aplicados para garantir a relevância e originalidade dos estudos selecionados. Foram excluídos artigos de revisão de literatura, teses ou dissertações, bem como estudos que apresentassem temas repetidos ou que abordassem outras toxinas botulínicas, como a BoNT-B, uma vez que o foco desta pesquisa é exclusivamente a BoNT-A no contexto do tratamento da sialorreia.

Por meio do PubMed, fora realizado a pesquisa com a combinação dos descritores "(Sialorrhea” e “Botulinum Toxins, Type A)", utilizando o operador booleano “AND”, aplicando como critério cronológico a seleção de artigos publicados nos últimos 10 anos, entre 2014 e 2024. O resultado da combinação destes descritores do critério cronológico apresentou 136 estudos; destes, 36 tiveram seus resumidos lidos integralmente. Após a aplicação dos demais critérios de seleção, 14 artigos foram incluídos na presente revisão de literatura.

Abaixo, podemos ver a tabela que apresenta como foi a estratégia de busca utilizada na pesquisa:

Tabela 1 – Estratégia de busca utilizada na pesquisa.

Fonte: elaborado pelos autores (2024).

A fim de complementar a pesquisa, fora utilizado a estratégia de pergunta de pesquisa P. I. O. (Tabela 2). A questão central da pesquisa foi: qual é a efetividade da utilização da toxina botulínica A para o tratamento da sialorreia?

. Tabela 2 – Descrição da estratégia PIO.

Fonte: elaborado pelos autores (2024).

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3. Resultados

Por meio da metodologia encontrada, foram localizados 164 estudos, dos quais 128 foram excluídos por não atingirem os fatores de inclusão. Através da leitura dos resumos e a aplicação dos critérios de inclusão, foram selecionados 14 artigos, dos quais foram lidos criteriosamente, para a base de dados e exploração dos resultados nesta pesquisa.

O quadro abaixo demonstra resumidamente os estudos selecionados, indicando os autores e ano de publicação, o tipo de estudo, o delineamento, o objetivo central, a metodologia empregada e os principais resultados, dispostos individualmente:

Quadro1- Estudos selecionados.

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4. Desenvolvimento e discussão

 A discussão sobre o uso da BoNT-A no tratamento da sialorreia revela importantes avanços e desafios no campo da medicina neurológica. A partir dos estudos revisados, observa-se um consenso sobre a eficácia da BoNT-A em reduzir a frequência e a gravidade da sialorreia tanto em adultos quanto em crianças com distúrbios neurológicos, como demonstrado por Yu et al. (13). O estudo sistemático revelou que tanto a BoNT-A quanto a BoNT-B são eficazes em reduzir a produção de saliva, com efeitos colaterais leves e autolimitados, confirmando sua segurança. Este achado é corroborado por Mazlan et al., (6), que indicam que doses mais altas de BoNT-A (200 U) promovem maior redução da sialorreia em adultos, sem um aumento significativo nos efeitos adversos.

Barbero et al., (2) investigaram a eficácia e segurança de longo prazo das injeções de BoNT-A guiadas por ultrassom para o tratamento de sialorreia severa causada por disfagia neurológica. No estudo, 38 pacientes adultos com sialorreia severa foram tratados com injeções bilaterais de BoNT-A nas glândulas parótidas e submandibulares, e o acompanhamento médio foi de 20,2 meses. Observou-se uma redução significativa no número de aspirações diárias, além de melhorias nos relatos subjetivos dos pacientes e cuidadores quanto à satisfação com o tratamento. A duração média do efeito terapêutico foi de 5,6 meses. Não ocorreram eventos adversos graves relacionados ao tratamento, sendo reportada apenas uma baixa incidência de eventos adversos menores. O estudo destacou a eficácia duradoura e a segurança das injeções de BoNT-A guiadas por ultrassom no tratamento da sialorreia severa, independentemente da desordem neurológica subjacente, sugerindo a importância da orientação por ultrassom para melhores resultados e maior segurança no procedimento.

Restivo et al., (2018) avaliaram os efeitos da BoNT-A na sialorreia em 90 pacientes com doenças neurológicas de diferentes etiologias, além de buscar determinar o número mínimo de glândulas salivares a serem tratadas para reduzir significativamente a sialorreia. Os pacientes foram divididos em três grupos: o grupo A, que recebeu injeções em quatro glândulas, o grupo B, em três glândulas, e o grupo C, em duas glândulas. Além disso, subdivisões foram feitas dentro dos grupos com três e duas glândulas para avaliar a combinação de glândulas parótidas e submandibulares. Após duas semanas das injeções, os resultados mostraram que a BoNT-A reduziu significativamente a sialorreia em 82 dos 90 pacientes (91%). A redução foi mais evidente nos pacientes que receberam injeções em quatro glândulas, seguidos por aqueles tratados em três e dois locais. O estudo concluiu que o controle da sialorreia foi mais eficaz quanto maior o número de glândulas tratadas, destacando a importância de uma abordagem mais ampla para o tratamento da hipersalivação em pacientes com doenças neurológicas.

Martinez-Poles et al., (7) avaliaram a eficácia da BoNT-A no tratamento da sialorreia em 36 pacientes com distúrbios neurológicos. Os pacientes foram tratados com injeções de BoNT-A nas glândulas parótidas, e a gravidade da sialorreia foi avaliada por meio da Escala de Gravidade da Sialorreia (EGS) e da Escala de Frequência da Sialorreia (EFS). Após o tratamento, observou-se uma diferença significativa nas pontuações tanto da EGS quanto da EFS (p < 0,001). Os resultados mostraram que até 90% dos pacientes relataram benefícios clínicos, indicando que a BoNT-A é uma intervenção eficaz para reduzir a gravidade e a frequência da sialorreia em pacientes com doenças neurológicas.

Ribeiro et al., (8) realizaram um estudo onde em uma das glândulas parótidas foi injetado 50 unidades de BoNT-A, enquanto a outra glândula serviu como grupo-controle. Quinze dias após a injeção, os pacientes foram submetidos a análises cintilográficas com injeção intravenosa de Tc-99m (sódio pertecnetato). Os resultados mostraram que todas as glândulas injetadas apresentaram redução na captação do radioisótopo, com variações entre 8% e 36%. O teste de Wilcoxon, ao comparar as glândulas controle com as injetadas, revelou uma diferença significativa na ação da toxina botulínica (P = 0,0039). Esses achados indicam que a injeção de BoNT-A é eficaz na redução da captação de pertecnetato de sódio pelas glândulas parótidas, sugerindo sua efetividade na diminuição da produção de saliva em pacientes com sialorreia.

Dohar et al., (4) conduziram um estudo retrospectivo para avaliar a eficácia combinada de injeções de BoNT-A nas glândulas salivares e o uso de anticolinérgicos no tratamento da sialorreia em crianças neurologicamente comprometidas. Tradicionalmente, tanto os anticolinérgicos quanto as injeções de BoNT-A são considerados tratamentos auxiliares devido à necessidade de doses repetidas e ao desenvolvimento de tolerância. O estudo envolveu 112 pacientes tratados entre 2004 e 2011, e os resultados mostraram que mais da metade dos pacientes conseguiu reduzir a dosagem de anticolinérgicos após receber as injeções de BoNT-A. Além disso, houve uma redução significativa no número de dias de internação hospitalar (P = 0,03) e nos episódios de pneumonia (P = 0,04) no ano seguinte ao tratamento combinado. O estudo concluiu que a terapia combinada foi altamente eficaz, sem desenvolvimento de taquifilaxia ou tolerância medicamentosa ao longo de até 9,6 anos de tratamento contínuo.

Berweck et al., (1) realizaram uma análise de segurança agrupada a partir de ensaios clínicos de fase 3 envolvendo crianças e adolescentes (2–17 anos) tratados com BoNT-A para espasticidade associada à paralisia cerebral ou sialorreia relacionada a distúrbios neurológicos. Os pacientes receberam doses entre 20–75 U por ciclo de injeção, com até seis ciclos de injeção ao longo de 96 semanas. Entre os 1159 pacientes tratados, apenas 3,9% apresentaram eventos adversos emergentes relacionados ao tratamento (TEAEs), sendo as reações no local da injeção (1,3%) o evento mais comum. Outros TEAEs incluíram fraqueza muscular (0,7%) para espasticidade e disfagia (0,2%) para sialorreia. Apenas 0,2% dos pacientes tiveram eventos adversos graves relacionados ao tratamento, e 0,3% descontinuaram o estudo devido a esses eventos. Nenhum paciente previamente não exposto à toxina botulínica desenvolveu anticorpos neutralizantes (NAbs), sendo que todos os sete pacientes que testaram positivo para NAbs no final do estudo já haviam sido tratados anteriormente com outras toxinas botulínicas. O estudo concluiu que a BoNT-A é segura para o tratamento de condições crônicas em crianças e adolescentes, como a sialorreia, apresentando poucos eventos adversos e sem desenvolvimento de novos anticorpos neutralizantes em pacientes virgens de tratamento.

Heikel et al., (5) realizaram uma revisão sistemática para avaliar o uso da BoNT-A no tratamento da sialorreia em pacientes pediátricos, com foco nos locais de injeção e nas doses adequadas. A revisão incluiu 31 estudos, dos quais 14 avaliaram injeções em duas glândulas e 17 em quatro glândulas. Entre os estudos de injeção em duas glândulas, um total de 899 participantes foi analisado, sendo que 602 receberam 50 U de toxina nas glândulas submandibulares. Nos estudos de quatro glândulas, com 388 participantes, a dose mais comum foi de 60 a 100 U, distribuídas nas glândulas submandibulares e parótidas. O evento adverso mais frequente foi a disfagia, que se resolveu em quase todos os casos. Três estudos compararam injeções em duas e quatro glândulas, com dois deles sugerindo que o tratamento com quatro glândulas foi superior. A revisão concluiu que a dose de 50 U de BoNT-A nas glândulas submandibulares é segura e eficaz, e que injeções bilaterais em quatro glândulas, com 60 a 100 U, são uma dosagem segura e eficaz.

Entretanto, a comparação entre diferentes abordagens terapêuticas e a avaliação dos efeitos em populações específicas, como as crianças, ainda é motivo de debate. Enquanto Heikel et al., (5) relatam que as injeções de BoNT-A em quatro glândulas (bilaterais nas glândulas parótidas e submandibulares) são mais eficazes que em duas glândulas, Bekkers et al., (3) apresentam dados que indicam que a ligadura do ducto submandibular pode ter um efeito mais duradouro em crianças com distúrbios do desenvolvimento, embora com maior risco de complicações. Essas divergências entre as intervenções sugerem que o manejo da sialorreia deve ser personalizado, considerando as necessidades individuais dos pacientes e os potenciais riscos.

No tratamento pediátrico da sialorreias, o uso da BoNT-A tem sido amplamente estudado, revelando tanto benefícios quanto desafios específicos. Estudos como o de Sales et al., (11) demonstraram que o uso da BoNT-A em crianças com paralisia cerebral, incluindo aquelas com Síndrome Congênita do Zika, resulta em uma redução significativa da severidade e frequência da sialorreias, com poucos efeitos colaterais observados. Por outro lado, Heikel et al., (5) reforçam a eficácia da BoNT-A em crianças, comparando injeções em duas e quatro glândulas salivares, destacando que a aplicação em quatro glândulas oferece melhores resultados – embora haja uma maior complexidade no manejo dos casos pediátricos.

Além disso, há um debate sobre a duração e o impacto a longo prazo dessas intervenções. Enquanto a BoNT-A mostrou ser eficaz em curto e médio prazo, como no estudo de Bekkers et al., (3), que comparou o tratamento com BoNT-A à ligadura do ducto submandibular, a intervenção cirúrgica demonstrou efeitos mais duradouros. Isso levanta questões sobre a necessidade de procedimentos repetidos com BoNT-A em crianças. Portanto, embora a BoNT-A seja eficaz no tratamento pediátrico da sialorreia, os estudos sugerem que o tratamento deve ser avaliado caso a caso, considerando a possibilidade de tratamentos cirúrgicos para uma solução mais duradoura e a necessidade de acompanhamento constante para monitorar potenciais efeitos adversos.

No contexto da doença de Parkinson (DP), Yang et al., (2023) reforçam a eficácia da BoNT-A na redução dos escores de severidade da sialorreia em pacientes com DP, com eventos adversos leves que se resolvem rapidamente. TIIGIMAE-SAAR et al., (12) levantam uma preocupação relevante sobre o impacto das injeções de BoNT-A na flora oral, observando um aumento nos níveis de Lactobacillus, o que pode aumentar o risco de cáries. Esses achados sugerem que, embora a BoNT-A seja eficaz no manejo da sialorreia, é necessário um monitoramento contínuo da saúde oral dos pacientes para evitar complicações secundárias.

As limitações dos estudos também merecem destaque• Muitos dos ensaios analisados apresentam tamanhos amostrais pequenos e períodos de acompanhamento relativamente curtos, o que limita a generalização dos resultados. Shao et al., (10) apontam que, em pacientes com distúrbios neurológicos graves, a redução da sialorreias após a injeção de BoNT-A pode contribuir para a redução das infecções pulmonares recorrentes e acelerar a mudança de cânula, mas estudos maiores são necessários para confirmar esses achados em populações mais amplas.

De modo geral, o uso de toxina botulínica no tratamento da sialorreia é amplamente suportado pela literatura, sendo uma opção eficaz e segura tanto em adultos quanto em crianças com distúrbios neurológicos. No entanto, as diferenças nas abordagens terapêuticas, os potenciais efeitos adversos na saúde oral e a necessidade de acompanhamento a longo prazo apontam para a importância de uma avaliação individualizada dos pacientes. O desenvolvimento de novas pesquisas, com amostras maiores e acompanhamento mais prolongado, é essencial para consolidar essas práticas e explorar novas possibilidades de tratamento.

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5. Conclusão

A sialorreia, caracterizada pela produção excessiva de saliva, é uma condição comum em pacientes com distúrbios neurológicos, causando impactos significativos na qualidade de vida. O tratamento com a toxina botulínica tipo A (BoNT-A) tem se destacado como uma opção minimamente invasiva e eficaz para controlar essa condição. A BoNT-A age bloqueando a liberação de acetilcolina nas glândulas salivares, reduzindo assim a produção de saliva. Através da análise dos resultados apresentados na literatura, observa-se que a BoNT-A não apenas reduz significativamente os sintomas da sialorreia, mas também apresenta um perfil de segurança favorável, com poucos efeitos colaterais relatados. Conclui-se que a utilização da BoNT-A é eficaz no tratamento da sialorreia, proporcionando uma alternativa viável e segura para o manejo dessa condição, especialmente em pacientes com distúrbios neurológicos.

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6. Declaração de direitos

 O(s)/A(s) autor(s)/autora(s) declara(m) ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declara(m) que as imagens e textos publicados são de responsabilidade do(s) autor(s), e não possuem direitos autorais reservados à terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declara(m) respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declara(m) não cometer plágio ou auto plágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

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