VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA(VNI) EM PEDIATRIA: UMA REVISÃO TEÓRICA

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA(VNI) EM PEDIATRIA: UMA REVISÃO TEÓRICA

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​​ Jaqueline Basso Stivanin

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Fisioterapeuta, Mestra e Doutora em Saúde da Criança (PUCRS)

Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica HUSM/EBSERH, Santa Maria, Brasil

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RESUMO

A ventilação não invasiva (VNI) consiste na aplicação de um suporte ventilatório sem recorrer a métodos invasivos, evitando desta forma as complicações associadas à intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Esta técnica já demonstrou ser eficaz em diversos tipos de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Neste artigo, se faz uma revisão dos benefícios, vantagens e limitações daVNI, interfaces utilizadas e principais indicações desta técnica na população pediátrica, indicações, contra indicações e aplicabilidade conforme avaliação do paciente. Com base na pesquisa concluímos que mais estudos são necessários para reduzir as incertezas quanto a mortalidade; nível pressórico mais adequado para cada doença; interface, momento certo para iniciar a terapia; custos; tempo gasto no manuseio e monitorização; bem como o índice de falha e sucesso da utilização de VNI.

Palavras-chave: Pediatria. Ventilação Não Invasiva. Unidade de Terapia Intensiva

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1 INTRODUÇÃO

A ventilação não invasiva (VNI) parece ser o tratamento de escolha. Isso envolve o isolamento dos pulmões por meio de ventilação mecânica sem o uso de vias aéreas artificiais, como tubo endotraqueal ou tubo de traqueostomia. Os benefícios teóricos de melhorar a ventilação alveolar sem vias aéreas artificiais incluem evitar complicações associadas aos tubos endotraqueais, melhorar o conforto do paciente, preservar os mecanismos de defesa das vias aéreas e preservar a fala e a deglutição. A VNI também proporciona maior flexibilidade no início e na interrupção da ventilação mecânica. (Zimmerman H, 1994)[19].

A ventilação mecânica não invasiva (VNI) é definida como suporte ventilatório que não necessita de tubo orotraqueal (TOT) ou traqueostomia para promover ventilação adequada através da interface, reduzir o trabalho respiratório, aumentar a ventilação alveolar, prevenir a fadiga dos músculos respiratórios, previne a intubação e, em alguns casos, promove a extubação precoce. (BARBAS CS et al. 2014; JOHNSTON C et al., 2019, VISCUSI CD, PACHECO GS, 2018)[2][9][18]

.Em pediatria, a seleção e o ajuste adequado da máscara são elementos importantes na adaptação da criança à VNI. Uma máscara de tamanho inadequado e mal ajustada poderá produzir um aumento de fluxo do ventilador para tentar compensar o escape e isto provocar desconforto e intolerância da criança. (VILLANUEVA AM,2005; TEAGUE WG,2003)[17][15]. O uso da VNI também pode reduzir as complicações associadas ao uso de ventilação mecânica invasiva e, portanto, a morbimortalidade associada a esse suporte ventilatório mecânico. (JOHNSTON C et al., 2019, CD VISCUSI, PACHECO GS, 2018)[9][18]

O objetivo deste artigo é analisar as evidências disponíveis acerca da utilização da ventilação não-invasiva na assistência ao paciente pediátrico. Bem como a problematização é abordar sobre quais são as situações e aplicabilidade da ventilação não invasiva na população pediátrica? Ou seja, em que situações pode ser utilizada e quais as implicações de seu uso.

A tipologia de pesquisa é a pesquisa teórica, ao qual o trabalho será realizado na abordagem qualitativa, baseado em teorias e estudos de teóricos e documentos cujo tema esteja voltado para a importância das utilizações da VNI.

Justifica-se essa pesquisa pela necessidade de a equipe multiprofissional conhecer e ter evidências sobre o uso adequado da ventilação não invasiva e ter respaldo para a utilização da VNI conforme a avaliação, atendendo as necessidades dos pacientes.

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2 DESENVOLVIMENTO

A ventilação adequada depende do equilíbrio entre a capacidade contrátil dos músculos respiratórios e necessidades individuais, bem como comandos respiratórios centrais eficazes (drive). Qualquer patologia que comprometa esse equilíbrio resulta em insuficiência ventilatória e comprometimento das trocas gasosas. Contrações anormais podem ocorrer devido à fraqueza inerente do músculo, como ocorre em pacientes com distúrbios neuromusculares ou quando os músculos são forçados a trabalhar sob condições adversas mecânica, assim como acontece em pacientes com deformidades nas costelas. O aumento da demanda pode ocorrer devido à obstrução das vias aéreas superiores e inferiores e alterações na complacência pulmão. Podem ocorrer alterações na dinâmica respiratória devido aos efeitos de medicamentos sedativos ou anormalidades congênitas. (Primeiro Ministro Turkington, 2000)[16]

Nesse contexto, a ventilação mecânica não invasiva visa melhorar a fadiga muscular e aumentar a capacidade residual funcional, reduzindo a área de atelectasia e melhorando as trocas gasosas. Portanto, é razoável desenvolver protocolos que regulamentem o uso da VNI para que as equipes possam ser apoiadas no trato com pacientes com essa condição e, assim, prestar uma ajuda melhor e mais segura.

O modo de VNI mais comumente utilizado é a ventilação, que sinaliza a entrada na UTI por um fisioterapeuta Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Com base nas Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica (2014), , o uso do CPAP exige a escolha de uma interface apropriada, que possa adaptar-se bem ao rosto do paciente e utiliza interface sem compressão nasal caso o tempo de VNI seja estimado >24 a 48 horas, se a opção for CPAP com gerador de fluxo, utilizar interface com válvula PEEP, ao usar um ventilador mecânico de UTI (ventilador microprocessado), use uma máscara conectada a um circuito duplo, máscaras para uso em circuito único

em ventiladores convencionais) e específicos (CPAP). (BARBAS CS, et al, 2014)[2]

A VNI com pressão positiva é o suporte ventilatório mecânico sem o uso de via aérea artificial, que fornece gás pressurizado ao sistema respiratório por meio de máscaras. Apesar de ser um procedimento que garante acesso direto as vias aéreas do paciente, a intubação orotraqueal (IOT) predispõe à ocorrência de diversas complicações, como lesão da mucosa traqueal, disfunção das cordas vocais e infecções nosocomiais. (NAJAF-ZADEH A, LECLERC F, 2011; ANTONELLI M, CONTI PG.,2003)[1]

​​  Assim, a VNI mostra-se uma alternativa segura e eficaz ao uso da VMI, apresentando as seguintes vantagens principais. (ANTONELLI M, CONTI PG, 2003)[1].

• evitar as complicações relacionadas à IOT;

• preservar os mecanismos de defesa das vias aéreas;

• preservar a fala e a deglutição;

• apresentar maior flexibilidade para instituir e retirar o suporte ventilatório.

​​  A principal indicação para ventilação não invasiva são as insuficiência respiratórias, principalmente hipercapnia, embora também possa ser utilizada em certas condições hipoxêmicas.

 As contraindicações incluem: cirurgia, trauma ou deformidade facial (evitando o uso de máscara); obstrução completa das vias aéreas superiores; falta de reflexo protetor das vias aéreas; hipersecreção respiratória; alto risco de aspiração brônquica (vômitos ou sangramento gastrointestinal superior); pneumotórax não drenado; insuficiência não respiratória: encefalopatia grave (Glasgow <10), sangramento gastrointestinal, arritmias cardíacas e instabilidade hemodinâmica (incluindo choque).

 Tenha em mente que estas contra-indicações podem ser relativas, especialmente em pessoal não treinado em intubação e em pacientes que não são candidatos à intubação. As vantagens são: não invasivo, menos desconforto e menores taxas de complicações. As desvantagens da VNI são: distensão gástrica, hipoxemia transitória e necrose da pele facial.

Quanto a escolha da interface há diferentes modelos de interfaces para a VNI. A escolha do modelo mais apropriado depende principalmente do tamanho da criança, de suas características anatômicas e da tolerância ao uso da máscara. (FRATICELLI AT, 2009)[8]

A escolha incorreta da interface pode levar à redução da eficiência e à falha da VNI. O paciente pode ser incapaz de tolerar o uso da máscara caso ela cause desconforto facial, lesões de pele ou escape aéreo importante. (DEMARET P, et al, 2015)Erro: Origem da referência não encontrada.

Na população pediátrica, deve-se preconizar a indicação de máscaras leves, de baixo custo, com pequeno espaço morto, escape aéreo mínimo, de fácil fixação e remoção, não traumática, de material hipoalergênico e que conte com fixador adequado para minimizar o deslocamento. (MORTAMET G, et al, 2017)[11]

Nenhuma interface é indicada para todas as situações; por isso, preconiza-se a disponibilização de máscaras de diferentes modelos e tamanhos na unidade. Apesar da escassez de estudos, há um consenso sobre o uso de máscara nasal em crianças menores de 3 meses. (DEMARET P, et al, 2015)Erro: Origem da referência não encontrada.

A máscara facial total e a oronasal, em geral, são escolhidas nas situações em que há respiração bucal significativa, como em pacientes com quadro de asma aguda e em crianças pequenas pouco cooperativas, ou quando há necessidade de uso prolongado da VNI. (ELLIOT MW. 2004, RODRIGUEZ AME et al, 2012)[6][14].

Segue resumo das vantagens e desvantagens segundo tipo de interface Mortamet e colaboradores (2017)[11]:

NASAL

Vantagens:

• Ser de fácil fixação;

• permitir tosse, alimentação, fala e uso de chupetas; 

• não apresentar risco de aspiração;

• ter baixo risco de claustrofobia;

• ter pouca distensão gástrica;

• apresentar risco reduzido de asfixia em caso de mal funcionamento do ventilador.

 Desvantagens:

• Ter escape aéreo pela boca;

• não estar indicada em respiradores orais;

• não está recomendada em caso de obstrução nasal;

• desencadear úlceras de pressão de pele.    

PRONGA NASAL

Vantagens:

• Apresentar mínimo contato;

• Ser confortável.

  Desvantagens:

• Não estar indicada em respiradores orais;

• Não estar recomendada em casso de obstrução nasal.

FACIAL (OU ORONASAL) 

Vantagens:

• Melhorar troca gasosa;

• Melhorar a ventilação-minuto;

• Não apresentar escape aéreo pela boca. 

Desvantagens:

• Apresentar risco de aspiração;

• Provocar claustrofobia;  

• Gerar distensão gástrica;

• Limitar a fala e alimentação.

FACIAL TOTAL

Vantagens:

• Reduzir úlceras de pele;

• Ser confortável.

  Desvantagens:

• Gerar distensão gástrica;

• Provocar claustrofobia;

• Aumentar espaço morto;

• Apresentar risco de aspiração.

HELMET

Vantagens:

• Permitir tosse, alimentação, fala e uso de chupeta;

• Não desencadear úlceras de pressão;

• Ter menor resistência ao fluxo;

• Apresentar melhor tolerância e altas pressões;

• Ser mais confortável.      

Desvantagens:

• Aumentar espaço morto;

• Dificuldade para adaptação ao ventilador;

• Ser difícil umidificação;

• Provoca claustrofobia;

• Ser barulhenta.

 O uso de umidificadores durante a VNI ainda é um assunto controverso. Entretanto, em função do risco de aumento de resistência por ressecamento de vias aéreas superiores, sua utilização deve ser considerada. (PAVONE M et al, 2013)[13].  Dois sistemas estão disponíveis para esse fim, o de umidificação ativa e o de umidificação passiva (filtros, trocadores de calor e umidades [HME]). Em geral, ambos produzem níveis similares de aquecimento e umidificação. (RODRIGUEZ AME et al, 2012)[14].

 Os filtros HME são frequentemente usados por causa de sua facilidade de utilização e seu favorável custo-benefício; entretanto, eles adicionam espaço morto ao circuito e podem elevar a resistência do sistema (BELLO G et al,2013)Erro: Origem da referência não encontrada.

 Os umidificadores ativos também podem alterar a resistência e o espaço morto, assim como interferir na sensibilidade do ventilador. (PAVONE M et al, 2013)[13].  Quando comparados durante a utilização na VNI, os filtros HME estão associados a maior aumento de espaço morto e retenção de CO2. Além disso, na presença de escape aéreo importante, os umidificadores passivos podem perder a sua eficiência. Alguns autores argumentam, ainda, que os esses últimos podem estar associados a maior assincronia paciente–ventilador. (RODRIGUEZ AME et al, 2012)[14].

 No geral, recomenda-se iniciar a ventilação com baixas pressões, a fim de facilitar a tolerância dos pacientes (PEEP de 3 a 5cmH2O e pressão inspiratória de 8 a 12cmH2O acima da PEEP).37 A partir daí, podem-se aumentar gradativamente as pressões até serem alcançados os níveis adequados para assegurar o volume corrente, a FR e a SpO2 ideais. (FAGUNDES BS, MARTINS BSMC 2018)[7].

 Existem recomendações de parâmetros iniciais (JONATHAN W, FIONN B, 2014)[10] que devem ser individualizados para cada paciente. Embora obrigatório, nem todos os dispositivos possuem todos esses parâmetros. onde IPAP (pressão positiva inspiratória) deve ser ajustada para 12-15 cmH2O (máximo 20), EPAP (pressão positiva expiratória) para 3-5 cmH2O, frequência respiratória 15 rpm (uma respiração por minuto), gatilho ajustado para sensibilidade máxima e I Proporção: E (inspiração e expiração) 1:3.

 Nível de consciência, movimentação da parede torácica, utilização da musculatura respiratória acessória, conforto do paciente, sincronia do esforço respiratório com o ventilador, respiração e frequência cardíaca. A resposta ao tratamento deve ser avaliada frequentemente e os parâmetros do respirador ajustados conforme necessário. Há pouca melhora após 1-2 horas de VNI e novamente após 4-6 horas se for a primeira vez. Se o pH e a PaCO2 não melhorarem depois disso, a ventilação invasiva deve ser considerada. Deve ser monitorado continuamente, pelo menos nas primeiras 24 horas, e deve ser fornecido oxigênio suplementar para manter a SatO2 > 24 horas. 90%. (Jonathan W, Finn B, 2014)[10].

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3 CONCLUSÃO

 Neste contexto conclui-se que a utilização da ventilação não invasiva é uma alternativa para a ventilar paciente pediátricos de forma segura, desde que avaliada as indicações, contraindicações e aplicabilidade conforme avaliação do paciente.

Com base na pesquisa concluímos que mais estudos são necessários para reduzir as incertezas quanto a mortalidade; nível pressórico mais adequado para cada doença; interface, momento certo para iniciar a terapia; custos; tempo gasto no manuseio e monitorização; bem como o índice de falha e sucesso da utilização de VNI.

4 REFERÊNCIAS

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• Barbas CS, Isola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al.  Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica da Associação de Medicina  Intensiva Brasileira (AMIB). Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121.  PMid:25028944.

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• FAGUNDES BS, MARTINS BSMC. Ventilação não invasiva em emergência  pediátrica. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e  Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Schivinski CIS, Ribeiro SNS,  organizadoras. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Pediátrica e  Neonatal: Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed  Panamericana; 2018. p. 39–67. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.  3).

• ​​ FRATICELLI AT, LELLOUCHE F, L’HER E, TAILLÉ S, MANCEBO J,  BROCHARD L. Physiological effects of different interfaces during noninvasive  ventilation for acute respiratory failure. Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):939–45.

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• JONATHAN WYATT , FIONN BELLIS ​​ British Thoracic Society Standards of  Care Committee BTS Guideline: Non invasive ventilation in acute respiratory  failure. Thorax 2002;57(3):192-211

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