ISSN: 2595-8402
DOI: 10.61411/rsc120271
Publicado em 25 de novembro de 2023
REVISTA SOCIEDADE CIENTÍFICA, VOLUME 6, NÚMERO 1, ANO 2023
SÍNDROME OCULOGLANDULAR DE PARINAUD POR ESPOROTRICOSE: SÉRIE DE DEZ CASOS: UM ALERTA PARA A AMAZÔNIA BRASILEIRA – O QUE PODEMOS APRENDER COM A SITUAÇÃO DO RIO DE JANEIRO?
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Rômulo Piloni Parreira1;Heitor Tomé Rezende2 ;Laís Lauria Neves3;Juliana Rocha Mendonça Silva4
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1Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro – RJ, Brasil e Centro de Referência em Oftalmologia – Universidade Federal de Goiás, Goiânia – GO, Brasil.
2Hospital Oftalmológico de Brasília, Brasília – DF, Brasil
3Centro de Referência em Oftalmologia – Universidade Federal de Goiás, Goiânia – GO, Brasil.
4Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro – RJ, Brasil.
RESUMO
A Síndrome Oculoglandular de Parinaud (SOGP) é classicamente composta pela tríade: febre, conjuntivite folicular granulomatosa unilateral e linfadenopatia satélite pré-auricular ou submandibular ipsilateral e está relacionada a doença da arranhadura do gato, no entanto, mesmo que não comumente, pode ser causada pelo Sporothrix.sp. A situação se torna importante, sobretudo, devido à dificuldade no diagnóstico e por se tratar de zoonose. Principalmente nas áreas endêmicas e especialmente nas áreas hiperendêmicas, a esporotricose ocular, associada a SOGP, deve ser considerada como hipótese diagnóstica de doenças oftalmológicas externas, por isso descrevemos os achados clínicos e a sintomatologia de dez casos oriundos da região superendêmica do estado do Rio de Janeiro e chamamos a atenção para os novos casos que tem surgido na região Norte, especialmente em Manaus, possivelmente relacionados aos felinos. O reconhecimento precoce pode abreviar sobremaneira o tempo da doença e também a diminuição da cadeia de contaminação, desta forma, ao expormos os sintomas mais prevalentes, as características clínicas, as principais formas de contágio e o tratamento adequado, despertamos os profissionais da saúde da região norte e demonstramos, através do aprendizado com os casos da região sudeste estes casos que são de grande interesse devido à possibilidade de agravo de saúde pública.
Palavras-chaves: esporotricose, infecção ocular, conjuntivite.
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ABSTRACT
Parinaud's Oculoglandular Syndrome (PGOS) is classically composed of the triad: fever, unilateral granulomatous follicular conjunctivitis and ipsilateral preauricular or submandibular satellite lymphadenopathy and is related to cat-scratch disease, however, even if not commonly, it can be caused by Sporothrix.sp. The situation becomes important, above all, due to the difficulty of diagnosis and because it is a zoonosis. Mainly in endemic areas and especially in hyperendemic areas, ocular sporotrichosis, associated with SOGP, should be considered as a diagnostic hypothesis of external ophthalmological diseases, which is why we describe the clinical findings and symptomatology of ten cases originating from the superendemic region of the state of Rio de Janeiro. Janeiro and attentive attention to the new cases that have emerged in the North region, especially in Manaus, possibly related to felines. Early recognition can greatly shorten the duration of the disease and also reduce the chain of contamination, thus, by exposing the most prevalent symptoms, clinical characteristics, main forms of contagion and adequate treatment, we awaken health professionals in the region north and we demonstrated, through the processing with the cases of the southeast region, these cases that are of great interest due to the possibility of harming public health.
Keywords: sporotrichosis, eye infection, conjunctivitis.
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1 INTRODUÇÃO
A Síndrome Oculoglandular de Parinaud (SOGP) é uma entidade clínica caracterizada por conjuntivite focal granulomatosa não supurativa unilateral, associada a adenomegalias pré-auricular e submandibular ipsilaterais, descrita por Parinaud em 1889. Forma rara e atípica de conjuntivite granulomatosa, descrita primeiramente relacionada à doença da arranhadura do gato, classicamente composta pela tríade: febre, conjuntivite folicular granulomatosa unilateral e linfadenopatia satélite pré-auricular ou submandibular ipsilateral1,2.
Conjuntivites granulomatosas apresentam variedade enorme de diagnósticos diferenciais, incluindo causas oculares isoladas ou sistêmicas3,4. Não é incomum, portanto, representarem grande desafio aos médicos, até mesmo aos oftalmologistas, devido a ampla variedade de etiologias possíveis, que podem incluir desde patologias inflamatórias, alérgicas, neoplásicas ou infecciosas. Fator extremamente importante para correto diagnóstico etiológico é a presença ou ausência de envolvimento sistêmico. Sinais como febre, nódulos pulmonares, adenopatias e tumores, por exemplo, sugerem doença sistêmica e quando apresentam a tríade clássica, podem ser ainda mais sugestivos da SOGP4.
A principal etiologia da SOGP é a doença da arranhadura do gato, causada pela bactéria Bartonella henselae. Além disso, embora menos comum, a esporotricose, que é causada pelo Sporothrix schenckii, também pode causar doença5,6. Descrições da SOGP relacionada ao Sporothrix spp. são escassas na literatura, sendo a maioria relacionadas a epidemia do Rio de Janeiro7, mostrando que a apresentação atípica da esporotricose pode estar relacionada à zoonose1,2. O objetivo principal deste estudo é avaliar uma série de dez casos clínicos sobre a SOGP, tendo como origem etiológica o complexo fungo Sporothrix ssp. e comparar os principais achados oftalmológicos e sistêmicos, com dados demográficos.
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2 METODOLOGIA
Avaliação do prontuário de dez pacientes com diagnóstico de SOGP, coletando dados demográficos, como sexo e idade, além de dados quali-quantitativos: quadro clínico inicial, início dos sintomas, momento do diagnóstico e lateralidade, bem como forma empregada para o diagnóstico e tratamento, além de considerações à cerca dos possíveis aspectos e formas da contaminação. Todos os pacientes apresentaram pressão intraocular dentro da normalidade em ambos os olhos (AO).
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3 SÉRIE DE CASOS
3.1 CASO 1:
Masculino, 57 anos, Búzios – RJ, queixa-se de aumento de volume periocular do olho direito (OD), hiperemia intensa ipsilateral, associado a prurido, fotofobia e lesão cicatricial em topografia do canal lacrimal há dois meses, com observar-se na Figura 1. Início do quadro com prurido leve, hiperemia e diminuta lesão palpebral superior em OD. Associado a isso, febre de 38° Celsius e linfadenomegalia pré-auricular (LPA) ipsilateral, com aumento do volume local associado a hiperemia e sinais flogísticos, fixa, dolorosa que evoluiu com fístula local e drenagem de secreção purulenta após administração de amoxicilina clavulanato de 500 mg oral por sete dias. Realizou tratamentos anteriores com colírios e pomadas para diversas entidades oftalmológicas distintas, porém o quadro evolui com piora da hiperemia e da lesão com aspecto granulomatoso, apresentando, portanto, lesão vegetante em fórnices em OD e aumento do volume na órbita, com aparente exoftalmia. Relatou trabalho esporádico com jardinagem. À ectoscopia evidenciou-se aumento do volume orbitário em OD devido a edema importante, associado a sinais flogísticos e hiperemia periocular. Ao exame oftalmológico (EO), acuidade visual (AV) de 20/20 em AO. À biomicroscopia (BIO), em OD reação folicular importante, acometendo toda a conjuntiva palpebral, com aspecto granulomatoso e não apresentou alteração em olho esquerdo (OE). Fundoscopia (FO) sem alterações importantes. Colhido swab conjuntival (SC) de OD que evidenciou crescimento de Sporothrix.sp. Segue em tratamento com itraconazol 200mg/dia há 20 dias, denominado de agora em diante como tratamento padrão.
FIGURA 1: (A) conjuntivite granulomatosa acometendo fórnice e conjuntiva palpebral/ tarsal superior de olho direito; (B) conjuntivite granulomatosa em fórnice e conjuntiva palpebral inferior de olho direito; a seta mostra lesão hiperemiada com aspecto de cicatrização, compatível com quadro prévio de dacriocistite;
(C) Linfadenopatia pré-auricular ipsilateral à conjuntivite granulomatosa.
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3.2 CASO 2:
Masculino, 50 anos, Rio de Janeiro – RJ, queixava-se de prurido intenso, hiperemia e fotofobia em olho OD há cinco dias. Apresentando LPA e linfadenomegalia submandibular (LS) ipsilateral, endurecida e dolorosa à palpação, como se observa na Figura 2. Referiu convívio com gatos. Ao EO, AV de conta dedos a 5 metros em OD e 20/25 em OE. À BIO, em OD reação folicular associada a pequenos nódulos hiperemiados em conjuntiva tarsal inferior e sem alteração em OE. FO, em OD dentro da normalidade e em OE, lesão cicatricial. Realizou SC para cultura nos meios Sabourraud e Mycosel, sorologias para sífilis (VDRL e FTA-Abs) e HIV, além de PPD e radiografia de tórax, que se apresentaram sem alterações, exceto o swab, devido crescimento de Sporothrix.sp. Tratamento padrão por três meses, com resolução clínica.
Figura 2: conjuntivite granulomatosa acometendo fórnice e conjuntiva palpebral inferior do olho direito.
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3.3 CASO 3:
Feminino, 62 anos, Rio de Janeiro - RJ, queixava-se de dor e edema em OE há 60 dias, não apresentando prurido ou diminuição da AV. Apresentava ainda, LPA ipsilateral fixa e indolor. Realizou inúmeras consultas oftalmológicas com tratamentos diversos com antibióticos e corticosteroides, tendo sido tratada com injeção de triancinolona local para tratar calázio no início da apresentação. Referia atividade com jardinagem frequente em domicílio e convívio distante com gato do vizinho. À ectoscopia evidenciou-se hiperemia ocular e blefaroedema em OE. Ao EO, AV de 20/20 em AO. À BIO, em OD sem alterações e OE quemose e múltiplas lesões nodulares em conjuntiva tarsal inferior de aspecto granulomatoso, como se observa-se na Figura 3. FO sem alterações importantes. Realizado raspado do OE com cotonete alginatado, para pesquisa direta de fungo e cultura em meios Sabourand e Stweart, cujos resultados foram: pesquisa de fungos negativa e a cultura positiva para Sporothrix.sp. Tratamento padrão por 4 meses, com melhora do quadro.
Figura 3: conjuntivite granulomatosa acometendo fórnice, carúncula e conjuntiva palpebral superior e inferior do olho esquerdo.
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3.4 CASO 4:
Masculino, 59 anos, Rio de Janeiro – RJ, queixava-se de conjuntivite em OD, que não melhorava há vinte dias. Realizou tratamento anterior com colírio de ciprofloxacino e dexametasona e medicação oral de amoxicilina, porém sem melhora. Apresentou inicialmente lesão pápulo-eritematosa que evoluiu com crosta em pálpebra inferior do OD e rebordo orbitário inferior e ainda hiperemia conjuntival com característica granulomatosa, conforme pode-se observar na Figura 4. Apresentou ainda, LPA ipsilateral fixa e indolor. Referiu presença de gatos na vizinhança, mas negou contato direto com os animais. À ectoscopia, hiperemia ocular e lesão verrucosa conjuntival. Ao EO, AV com correção de 20/20. À BIO, lesão granulomatosa em conjuntiva palpebral inferior em OD e sem alteração em OE. FO, sem alterações importantes. Realizado exame histopatológico da lesão em pálpebra inferior de OD que revelou infiltrado inflamatório difuso, granulomatoso com células polimorfonucleares pela coloração da Hematoxilina-eosina. Biópsia de conjuntiva tarsal sem alterações específicas. Com isso, optou-se por biopsiar novamente a lesão e realizar estudo histopatológico e de cultura para bactérias e fungos do raspado e secreção conjuntivais, com resultado positivo para Sporothrix.sp. Tratamento padrão por 3 meses, com melhora completa do quadro, inclusive da lesão dermatológica
Figura 4: (A) conjuntivite granulomatosa acometendo fórnice e conjuntiva palpebral inferior do olho direito, associado a pequena lesão crostosa em pálpebra inferior de olho direito; (B) conjuntivite granulomatosa acometendo conjuntiva tarsal e palpebral superior após 20 dias do início do tratamento com itraconazol e aumento da lesão crostosa em pálpebra inferior de olho direito; (C) melhora do quadro de conjuntiva granulomatosa em olho direito e aumento expressivo da lesão em rebordo orbitário inferior após 3 meses de tratamento.
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3.5 CASO 5:
Masculino, 3 anos, Rio de janeiro - RJ, queixava-se de olho vermelho e prurido há mais ou menos 8 meses, associado início mais recente de LPA ipsilateral dolorosa. Mãe referiu outros atendimentos anteriores, sem melhora aos tratamentos e contato com jardinagem e com o gato do vizinho. Ao EO, AV de 20/30 em AO. À BIO, lesões arredondadas e hiperemiadas em conjuntiva tarsal de OD, como se observa na Figura 5. Foi colhido SC de OD para cultura nos meios Sabourraud e Mycosel, cujo resultado positivo para Sporothrix.sp. Tratamento padrão por 3 meses, com melhora clínica.
.Figura 5: conjuntivite granulomatosa acometendo fórnice e conjuntiva palpebral inferior do olho direito.
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3.6 CASO 6:
Masculino, 51 anos, Rio de Janeiro – RJ, queixava-se de sensação de corpo estranho, lacrimejamento e lesão nodular em pálpebra inferior em OE, não se recordando do período de início. Apresentando LPA ipsilateral, pouco dolorosa à palpação. Paciente não tinha contato com gatos, porém confirmou presença de gatos de rua no bairro. Ao EO, AV de 20/20 AO. À BIO, OD sem alteração e em OE reação folicular associada a pequenos nódulos hiperemiados em conjuntiva tarsal inferior e lesão vegetante aderida a conjuntiva bulbar, como se observa na Figura 6. Na FO, não se evidenciou alterações importantes. Foi realizado biópsia de conjuntiva tarsal sem alterações específicas e colhido SC de OE, que evidenciou crescimento do fungo. Tratamento padrão por 3 meses, apresentando melhora.
..Figura 6: conjuntivite granulomatosa de aspecto atípico, acometendo conjuntiva bulbar temporal e conjuntiva palpebral inferior de olho esquerdo.
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3.7 CASO 7:
Feminino, 39 anos, Rio de Janeiro - RJ, lesão hiperemiada em OE, com queixa de desconforto e queimação há aproximadamente 3 mês, não referindo diminuição da AV. Apresentava ainda, LPA ipsilateral fixa e pouco dolorosa. Realizou outras consultas oftalmológicas com prescrição de antibióticos tópicos e orais sem melhora. Paciente não referia convívio com gato, porém, confirmava presença de gatos de rua da vizinhança. À ectoscopia, lesão hiperemiada em pálpebra inferior e outra menor ipsilateral em região periocular. Ao EO, AV de 20/20. À BIO, não se evidenciou alteração em OD e em OE, lesão conjuntival com aspecto granulomatoso e lesão em pálpebra inferior e borda orbitária inferior de aspecto nodular, como se observa na Figura 7. Na FO, não se evidenciou alterações importantes. Colhido SC de OD para cultura nos meios Sabourraud, cujo resultado positivo para Sporothrix.sp. Tratamento padrão, por 3 meses, com melhora clínica.
Figura 7: conjuntivite granulomatosa acometendo conjuntiva bulbar difusamente, fórnice inferior e lesão com aspecto nodular hiperemiado em borda palpebral inferior e outra lesão menor em região periocular inferior de olho esquerdo.
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3.8 CASO 8:
Feminino, 46 anos, Belford Roxo - RJ, queixava-se de edema e hiperemia conjuntival e em pálpebra inferior do OD associado a dor, edema e hiperemia em topografia do canal lacrimal há um mês, apresentando ainda, LP submandibular ipsilateral fixa e dolorosa. Referia não ter procurado atendimento médico oftalmológico anteriormente e relata contato com gatos de rua. Ao EO, AV de 20/25 em AO. À BIO, diminutos nódulos hiperemiados em conjuntiva tarsal inferior em OD, associado a dacriocistite, como se observa na Figura 8. Colhido SC de OD para cultura nos meios Sabourraud e Mycosel, positivo para Sporothrix.sp. Tratamento padrão por 3 meses, com melhora clínica.
.Figura 8: conjuntivite granulomatosa acometendo fórnice e conjuntiva palpebral inferior do olho direito; a seta mostra lesão hiperemiada com aspecto de purulento, compatível com quadro prévio de dacriocistite.
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3.9 CASO 9:
Feminino, 48 anos, Rio de Janeiro - RJ, queixava-se de dor, edema ocular e hiperemia conjuntival e em pálpebra inferior do OD associado a dor há 2 mês, apresentando ainda, LPA e cervical ipsilaterais, fixas e dolorosas. Relatava contato com gato infectado por Sporothrix.sp (em tratamento no próprio domicílio). Ao EO, AV de 20/20 em AO. À BIO, lesões com aspecto granulomatoso em conjuntiva inferior e diminutos nódulos hiperemiados em conjuntival palpebral superior em OD, como se observa na Figura 9. Colhido SC de OD, negativo para Sporothrix.sp, porém já estava em uso de itraconazol 100 mg/dia oral há 30 dias, não apresentando melhora do quadro. Foi realizado aconselhamento medicamentoso, passando a dose para 200 mg/dia, por período de 30 dias, havendo melhora importante da linfadenomegalia e pouca melhora do quadro ocular. Segue em tratamento nesta dose há 45 dias.
.Figura 9: conjuntivite granulomatosa acometendo fórnice, conjuntiva bulbar inferior e conjuntiva palpebral inferior do olho direito.
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3.10 CASO 10:
Masculino, 8 anos, Campos dos Goytacazes - RJ, queixava-se de lesão vegetante em pálpebra inferior, hiperemia conjuntival e desconforto em OD, há aproximadamente 3 meses, associado LPA e ipsilaterais, fixas e dolorosas. Relatava contato com gato infectado por Sporothrix.sp. Ao EO, AV de 20/20 em AO. À BIO, lesões com aspecto granulomatoso a vegetante em conjuntiva inferior palpebral inferior em OD, como se observa na Figura 10. Em tratamento com itraconazol 100 mg/dia oral por 30 dias, e retorno para avaliação, porém paciente não retornou.
.Figura 10: conjuntivite granulomatosa acometendo fórnice e conjuntiva palpebral inferior do olho direito.
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4 DISCUSSÃO
A esporotricose se desenvolve da inoculação cutânea do fungo dimórfico Sporothrix schenckii. As lesões geralmente são restritas à pele, tecido subcutâneo e vasos linfáticos. A disseminação para outros órgãos existente, todavia, é rara. Estudos demonstraram que atualmente existe um complexo de espécies do Sporothrix schenckii, sendo o S. brasiliensis o agente etiológico mais prevalente em seres humanos e animais no Brasil, passando de casos pouco comuns, há aproximadamente duas décadas, para grande problema de saúde pública, especialmente em regiões endêmicas e superendêmicas, espalhando-se através dos gatos, aos humanos por transmissão zoonótica6,8-12. Portanto, felinos apresentam importante papel epidemiológico na transmissão e propagação da doença, pois em suas lesões cutâneas existem grande quantidade de células fúngicas infectantes. O fungo causador da esporotricose também habita solo, madeira e vegetais. A transmissão ocorre por inoculação direta do fungo através da arranhadura ou mordedura de animais infectados ou por trauma menor durante atividades relacionadas à jardinagem13. Nos casos dos felinos, a doença pode se manifestar das mais variadas formas ou até mesmo se apresentar de forma subclínica, dificultando seu diagnóstico e possibilitando que animais dito sadios possam ser vetores, corroborando, como nos casos, os pacientes que mesmo não tendo contato direto com gatos, apresentaram a forma de POGS14. Trata-se da micose subcutânea que ocorre preferencialmente, com altas taxas, em regiões tropicais e subtropicais, sendo mais comum na América do Sul, onde é endêmica, principalmente no Brasil e Peru15.
INFOGRÁFICO 1: Mapa da América do Sul, mostrado no artigo Síndrome oculoglandular de Parinaud por esporotricose: Bandeira vermelha, mostrando o Cone Sul e os estados brasileiros nas regiões sudeste e sul, bem como os países do Cone Sul que fazem fronteira com os respectivos estados: Argentina , Uruguai e Paraguai; além do Peru, devido ao grande número da doença. Em vermelho os estados das regiões Sul e Sudeste do Brasil, em verde os países fronteiriços citamos acima e em azul o Peru. (Fonte: Parinaud's Oculoglandular Syndrome by sporotrichosis: Red flag – 2022)7.
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O aspecto cosmopolita está relacionado ao acometimento humano em todas as faixas etárias, sem predileção por sexo ou raça, não havendo necessidade de fatores individuais predisponentes16. A maioria dos relatos na América do Sul, são provenientes do Brasil17. Apesar de apresentar uma distribuição global, a doença é descrita como tendo apresentação esporádica constante de casos em diversos países18-20, exceto no Brasil, onde ocorreu aumento alarmante no número de casos nas últimas décadas7,21, particularmente no Estado do Rio de Janeiro. Embora casos de esporotricose tenham sido publicados no Amazonas, Pará, Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul, a grande maioria concentra-se nas regiões Sudeste e Sul6,22. Ao se observar o infográfico 2, correlacionando o número de hospitalizações realizadas devido a esporotricose, infere-se um dado importante à cerca da distribuição da doença no território brasileiro e apesar de certas regiões como o estado de Goiás, não apresentar relatos de surtos da patologia nos bancos de dados de informações de vigilância em saúde do estado, destaca-se pelo número elevado de hospitalizações no período, especialmente no município de Anápolis23,24. E também chama a atenção, as áreas extrativistas na região do Amazonas, principalmente.
INFOGRÁFICO 2: Hospitalizações relacionadas à esporotricose no Brasil, por município de residência, no período de 1998 a 2015, apresentando um panorama indireto da distribuição regional e entre os estados da federação da esporotricose, com destaque para Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro no Sudeste e as
áreas extrativistas em partes da Região Norte. FONTE: Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), 201723.
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Entre 1986 e 2017, foram registrados 4.788 casos de esporotricose humana, no centro de referência para micoses no Brasil - Instituto Nacional de Doenças Infecciosas Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz - Rio de Janeiro25. Mas vale ressaltar que a notificação dos casos passou a ser compulsória em todo o território nacional, a partir de 17 de fevereiro de 2020, com a portaria nº 26426, o que certamente fará com que os números de agravos da esporotricose aumentem consideravelmente me todas as regiões do Brasil. Recentemente um estudo conduzido em Rondônia, avaliou a soroprevalência da esporotricose em gatos através do método ELISA e encontrou resultado positivo em 31,19% dos gatos da área de estudo, sugerindo, portanto, uma suposta nova área de ocorrência de esporotricose urbana com potencial de dispersão para toda a região Norte do Brasil. Soma-se a isso, inúmeros novos casos registrados no Amazonas a cada dia, que segundo a Agência Amazonas, foram registrados somente em 2022, 236 novos casos no estado27,28. Em boletim informativo de 22 de dezembro de 2020, pesquisadoras da Fiocruz Amazônia já alertavam para a necessidade da prevenção da esporotricose em Manaus, devido a confirmação de novos casos na região29. Isso faz com que uma luz vermelha se ascenda não somente nesta região, mas em todo o território nacional e nos países vizinhos, para a esporotricose e também para a SOGP, já que mesmo esta última apresentação não sendo muito comum, deve sempre fazer parte do arsenal de diagnósticos diferenciais das conjuntivites granulomatosas, tanto para o médico generalista quanto para o oftalmologista.
Evidências sugerem que uma mutação do fungo tenha se adaptado ao parasitismo de gatos domésticos, tornando-se facilmente transmissível entre felinos e desses para o homem, causando surtos zoonóticos da doença22. Trata-se, portanto, de doença emergente e grande problema de saúde pública nacional, resultante da ausência de um programa ou ações de controle em nível nacional30.
A partir da análise dos dez casos com diagnóstico clínico/laboratorial da SOGP por Sporothrix.sp coletados no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), observou-se que há uma discreta predileção pelo sexo masculino, com 60% e a média de idade geral foi de 42,3 anos, diferentemente do encontrado no Boletim Epidemiológico Esporotricose N° 001/2019, da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, no ano de 2019, onde observa-se um predomínio de acometimento do sexo feminino de 62,15% em relação ao masculino para a esporotricose de uma forma em geral. Já em outro estudo, com avaliação oftalmológica e seus anexos, há prevalência de 54% sobre o sexo masculino em relação ao feminino. Em outro estudo recente, apenas com pacientes portadores de SOGP, houve um predomínio do sexo feminino, com idade superior a 40 anos7,31,32.
Quanto aos possíveis aspectos e formas de contaminação, dois pacientes relatavam trabalho com jardinagem (20%), sendo um único paciente com contato somente com jardinagem e não com gatos e outro com jardinagem e contato direto com gato não sabidamente infectado. Cinco pacientes relataram contato direto com gatos (50%), sendo dois deles, com gato em domicílio sabidamente infectado por Sporothrix.sp e dois, com contato direto com o gato em domicílio, porém sem conhecimento prévio da infecção. Vale ressaltar que a arranhadura representou 71,82% das ocorrências para os casos de esporotricose em geral no estado do Rio de Janeiro e observou-se que 75,60% dos animais estavam doentes, e apenas 30,36% destes, tratados ou em tratamento. Ainda, outro paciente relatou ter contato direto com gatos de rua e somente três pacientes relataram não apresentar contato direto com gatos (30%), o primeiro, mencionado acima, apresentava relato de contato com jardinagem exclusivamente e outros dois que não relatavam contato direto nem com jardinagem e nem com gatos, seja estes últimos em domicílio, de vizinhos ou de rua, porém afirmavam presença de inúmeros gatos de rua ou de vizinhos próximo.
Dessa forma, o gato adulto, jovem, macho, não castrado e sem raça definida, torna-se parte central do processo, sendo, portanto, o mais acometido e o principal envolvido na dispersão do fungo, completando a transmissão aos seres humanos33,34.
Em relação ao aspecto do quadro clínico inicial, todos apresentaram a síndrome clássica, porém somente um referiu ter apresentado febre no início dos sintomas. Dentre as queixas principais, observou-se: oito pacientes com queixa de hiperemia conjuntival (80%); cinco com dor, desconforto ou sensação de corpo estranho (50%); quatro com queixa de prurido (40%); três apresentando edema em algum anexo ocular (30%); dois com lesão em topografia do canal lacrimal, sugestiva de dacriociste prévia, e apenas um com queixas para os sintomas de fotofobia, lacrimejamento e baixa de acuidade visual. Nenhum paciente apresentou esporotricose intraocular. Em relação linfadenopatia, todos os pacientes apresentaram alguma das formas e ainda ipsilateral ao acometimento ocular. Já no estudo mencionado anteriormente, a linfadenopatia adjacente foi observada em 77,3% dos pacientes, com prevalência maior de linfadenopatia pré-auricular7.
Quanto ao diagnóstico, todos tiveram a suspeita clínica no momento da primeira consulta do ambulatório do HUCFF. Nove deles (90%) realizaram exames laboratoriais para cultura do Sporothrix.sp, em Ágar Sabouraud e apenas um não colheu a amostra com swab. Dois deles realizaram biópsia que vieram inconclusivas e um deles realizou coleta em tratamento prévio com itraconazol, apresentado resultado negativo para Sporothrix.sp, porém com apresentação clínica típica e contato prévio com gato infectado por Sporothrix.sp, que estava em tratamento. A literatura revisada, traz que a média de diagnóstico ocorre cerca de 29 dias após o início dos sintomas, podendo variar entre três a 122 dias7,35.
Em relação ao tratamento, todos iniciaram a terapia com itraconazol oral, descrito aqui como padrão, destes, sete trataram com 200mg/dia por três meses e apresentaram boa melhora clínica, um segue em tratamento há 2 meses com 200 mg/dia, com boa melhora do quadro. Outro paciente já estava em tratamento prévio com 100 mg/dia de itraconazol por 30 dias e segue há 2 meses com dosagem de 200 mg/dia com melhora parcial. Já no estudo anterior, 23.1% dos pacientes tiveram que aumentar a dose diária de 100 mg/dia para 200 mg/dia, com 88.5% dos pacientes apresentando melhora após esse aumento35. Um único paciente não retornou após prescrição da medicação, perdendo o acompanhamento clínico. Quanto a melhora clínica, 80% dos pacientes tiveram melhora clínica completa, um segue em tratamento com boa resposta, totalizando, portanto, 90% de cura ocular e um segue em tratamento, porém com melhora apenas parcial o que vai de acordo com o encontrado na literatura. Mas vale ressaltar que um estudo conduzido por Lacerda Filho et al36 descreveram casos de felinos infectados por Sporothrix brasiliensis resistente a itraconazol, o que pode ser motivo de preocupação para futuras resistências em humanos.
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5 CONCLUSÃO
A SOGP, apesar de classicamente ter sido descrita com etiologia na Doença da Arranhadura do Gato, causada principalmente pela Bartonella henselae, pode ser causada, mesmo que não comumente, pelo Sporothrix.sp., sendo a manifestação da conjuntivite granulomatosa, a apresentação mais importante do quadro, associada, sobretudo a linfadenopatia ipsilateral e febre. A literatura considera a esporotricose ocular humana transmitida por felinos, uma infecção rara34. A situação se torna importante, sobretudo, devido à dificuldade no diagnóstico e se este não for realizado precoce ou o indivíduo não for tratado de forma adequada, poderá desenvolver sequelas oculares importantes. Principalmente nas áreas endêmicas e especialmente nas áreas hiperendêmicas, a esporotricose ocular, associada a SOGP, deve ser considerada como hipótese diagnóstica de doenças oftalmológicas externas, especialmente se tiver história importante de contato com felinos ou também, e não menos importante, com jardinagem6. Independente da dosagem inicial, o itraconazol deve ser a medicação de primeira escolha para o tratamento e este paciente deve ser acompanhado até a melhora clínica completa. Além disso os familiares devem ser orientados quanto as possíveis fontes de contaminação. O reconhecimento precoce desta patologia por um médico, seja clínico ou oftalmologista, pode abreviar sobremaneira o tempo da doença e também a diminuição da cadeia de contaminação, desta forma, ao expormos os sintomas mais prevalentes, as características clínicas, as principais formas de contágio e o tratamento adequado, despertamos, os profissionais da saúde da região norte e demonstramos, através do aprendizado com os casos da região sudeste.
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6 REFERÊNCIAS
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