Fístula Colecistocutânea em Paciente Idosa: Relato de Caso e Intervenção por Laparotomia Exploradora

ARTIGO ORIGINAL

Fístula Colecistocutânea em Paciente Idosa: Relato de Caso e Intervenção por Laparotomia Exploradora

Delon Calixto Rabelo¹; Júlio Francisco Arce Flôres²; Carlos Eduardo Alves da Costa³; Rubem Alves da Silva Junior⁴

.Cholecystocutaneous Fistula in an Elderly Patient: Case Report and Intervention by Exploratory Laparotomy

Abstract

The cholecystocutaneous fistula, due to its rarity and complexity, presents significant challenges in diagnosis and clinical management, especially in elderly patients. The variability of clinical presentation and the scarcity of reported cases highlight the importance of documenting individual experiences that may guide future therapeutic approaches. In this context, the present study aims not only to report a specific case but also to detail the clinical evolution, diagnostic methods, and surgical intervention performed, establishing a direct link between literature review and clinical practice.The objective of the study was to identify and describe the clinical presentation, diagnosis, and surgical intervention in an elderly patient with cholecystocutaneous fistula. ​​ A clinical case report was carried out involving an elderly female patient, treated at a specialized hospital service, who presented a wound in the region of the right hypochondrium with initially seropurulent secretion, evolving to bilious. Data were collected through clinical examination, imaging exams and medical records, using a descriptive approach to characterize the clinical picture and the interventions performed. ​​ Diagnostic imaging revealed the communication between the skin wound and the gallbladder fundus, confirming the presence of cholecystocutaneous fistula. In view of the situation, surgical intervention was chosen by means of exploratory laparotomy, which made it possible to identify and correct the abnormalities. The procedure was successful, evidencing the importance of early diagnosis and appropriate intervention for the resolution of the case and the prevention of complications. The findings reinforce the relevance of clinical monitoring and complementary tests for the accurate diagnosis of cholecystocutaneous fistulas. Exploratory laparotomy proved to be effective in the management of the case, although the study is limited because it deals with an isolated report. The experience underscores the need for continuous monitoring and multidisciplinary management in similar cases to effectively support future studies.

Keywords: Cutaneous fistulas, Cholecystocutaneous fistulas, Exploratory laparotomy, Mirizzi syndrome, Case report.

• Introdução

A fístula colecistocutânea é uma complicação rara que ocorre a partir da comunicação anormal entre a vesícula biliar e a parede cutânea, sendo considerada uma patologia de difícil diagnóstico e manejo. Essa condição tem se destacado na literatura médica como consequência de processos inflamatórios e infecciosos na vesícula, especialmente em pacientes idosos [5.].

A etiologia dessa fístula está frequentemente associada a quadros de colecistite aguda ou crônica, em que a inflamação intensa e persistente pode levar à perfuração e subsequente formação da comunicação com a pele. Estudos demonstram que a presença de cálculos biliares e a evolução do quadro inflamatório são fatores determinantes para o desenvolvimento desse tipo de complicação [3.].

A fisiopatologia da fístula colecistocutânea envolve a erosão gradual das camadas da parede da vesícula e dos tecidos adjacentes, permitindo a passagem da bile para o exterior. Esse processo pode ser potencializado pela ação de agentes infecciosos e pela resposta inflamatória crônica, que deteriora a integridade dos tecidos locais [5.].

Os sintomas clínicos costumam se manifestar inicialmente como uma ferida com secreção seropurulenta, que evolui para a drenagem biliosa, sendo um sinal indicativo da comunicação entre a vesícula biliar e a pele. A apresentação clínica pode variar, mas é frequentemente identificada em pacientes idosos com histórico de doenças biliares, o que dificulta a detecção precoce [1.].

O diagnóstico da fístula colecistocutânea baseia-se na associação de dados clínicos e exames de imagem, os quais permitem identificar a extensão e a localização da comunicação anômala. Técnicas como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm sido fundamentais para o esclarecimento do quadro e planejamento terapêutico [6.].

Entre as intervenções terapêuticas, destacam-se as abordagens conservadoras e cirúrgicas, sendo que a escolha do método depende da gravidade do quadro e das condições clínicas do paciente. Em muitos casos, a intervenção cirúrgica torna-se necessária para resolver a comunicação fistulosa e prevenir complicações maiores [12.].

O tratamento por laparotomia exploradora tem se mostrado uma estratégia eficaz, especialmente em situações onde o acesso por vias menos invasivas não é viável ou quando há necessidade de exploração ampla da cavidade abdominal. Essa abordagem permite uma visão direta dos tecidos e uma intervenção precisa na área afetada [9.].

Durante a laparotomia exploradora, a exposição adequada da região do hipocôndrio direito possibilita a identificação da fístula e a completa excisão do segmento comprometido da vesícula biliar, bem como a correção da via de drenagem cutânea. Esse procedimento cirúrgico requer habilidade técnica e conhecimento detalhado da anatomia regional para evitar complicações pós-operatórias [10.].

A literatura aponta para desafios no manejo de fístulas colecistocutâneas, como a demora no diagnóstico e a complexidade dos quadros clínicos associados, que podem levar a complicações graves se não tratados adequadamente. A variabilidade na apresentação clínica e a escassez de casos contribuem para a dificuldade em estabelecer protocolos terapêuticos uniformes [8.].

Comparativamente, abordagens laparoscópicas também têm sido relatadas na literatura, porém a laparotomia exploradora continua sendo uma opção preferencial em casos de pacientes idosos com condições clínicas comprometedoras, onde a segurança e a eficácia da intervenção são prioritárias [11.].

Justifica-se o presente estudo pelo caráter raro e desafiador da fístula colecistocutânea, sobretudo em pacientes idosos, bem como pela necessidade de compartilhar experiências que contribuam para o aprimoramento do manejo clínico e cirúrgico dessa condição. Relatos de casos e revisões bibliográficas evidenciam a relevância de abordagens individualizadas para cada situação [7.].

O objetivo deste trabalho é apresentar o relato de caso de uma paciente idosa com fístula colecistocutânea, destacando a evolução clínica, os métodos diagnósticos empregados e a intervenção cirúrgica realizada por meio de laparotomia exploradora, contribuindo para a ampliação do conhecimento e a discussão sobre estratégias terapêuticas em casos semelhantes [2.].

• Metodologia

A presente pesquisa consiste em um relato de caso que descreve a evolução clínica, o diagnóstico e a intervenção cirúrgica realizada em uma paciente idosa com fístula colecistocutânea. O estudo adotou uma abordagem descritiva e retrospectiva, na qual foram analisados os dados clínicos e os registros médicos da paciente, bem como os resultados de exames de imagem e os laudos do procedimento cirúrgico.

Os dados clínicos foram coletados a partir dos prontuários hospitalares, onde se registraram informações detalhadas sobre a evolução do quadro clínico, a história médica e os achados durante a avaliação inicial. Foram também reunidos os relatórios dos exames laboratoriais e de imagem que fundamentaram o diagnóstico da fístula, permitindo a compreensão da complexidade do caso.

Paralelamente, foi realizada uma revisão da literatura em bases de dados internacionais, como PubMed, Scopus e Web of Science, com o intuito de embasar teoricamente o relato de caso. A busca foi delimitada temporalmente aos últimos seis anos, compreendendo o período de 2019 a 2025, de forma a assegurar a atualidade dos estudos consultados.

A estratégia de busca utilizou palavras-chave relacionadas à fístula colecistocutânea, colecistite, laparotomia exploradora e complicações biliares. Foram definidos critérios de inclusão que abrangeram artigos originais, relatos de caso e revisões sistemáticas que apresentassem evidências sobre a etiologia, diagnóstico e manejo dessa condição, conforme recomendado por Brimo Alsaman et al. [3.] e outros estudos recentes.

A seleção dos artigos seguiu uma triagem inicial dos títulos e resumos, sendo os textos integrais avaliados posteriormente para verificar a aderência aos critérios estabelecidos. A revisão buscou identificar abordagens terapêuticas e experiências cirúrgicas, enfatizando o manejo clínico e a relevância dos métodos de intervenção, conforme apontado por Kasper et al. [5.] e Almayouf et al. [1.].

Os dados coletados dos registros clínicos e da literatura foram organizados em planilhas, possibilitando a sistematização das informações e a identificação de padrões comuns e divergentes na abordagem da fístula colecistocutânea. Esse método facilitou a comparação entre o caso apresentado e as evidências disponíveis na literatura.

A extração dos dados seguiu um protocolo padronizado, no qual foram registradas informações como idade, sexo, sinais e sintomas, resultados dos exames de imagem, técnicas cirúrgicas empregadas e desfechos clínicos. Essa sistematização permitiu uma análise criteriosa dos achados e a identificação dos principais desafios no manejo da patologia.

A análise dos dados foi realizada de forma qualitativa, com a descrição detalhada dos eventos clínicos e a interpretação dos resultados dos exames e da intervenção cirúrgica. A revisão bibliográfica serviu para comparar os resultados obtidos no caso com os achados de outros estudos, contribuindo para a contextualização e validação do relato.

Aspectos éticos foram rigorosamente observados, garantindo o sigilo e a confidencialidade das informações da paciente. O estudo obteve autorização dos responsáveis pelo caso, e todos os procedimentos foram realizados conforme as normas éticas vigentes para pesquisas envolvendo seres humanos, conforme sugerido na literatura internacional.

Portanto, a integração dos dados clínicos com a revisão sistemática da literatura reforçou a importância do diagnóstico precoce e da intervenção cirúrgica adequada no manejo de fístulas colecistocutâneas. O objetivo do estudo foi evidenciar, por meio deste relato, a relevância de estratégias terapêuticas bem definidas e o papel da laparotomia exploradora como abordagem eficaz, contribuindo para o aprimoramento do conhecimento e a prática clínica em casos semelhantes.

• Desenvolvimento e discussão

  • Relato de Caso

Paciente idosa, do sexo feminino, com 79 anos de idade, pesando 71,3 kg e medindo 1,67 m, natural do interior do estado do Amazonas, apresenta histórico de colelitíase e hérnia de parede abdominal. Seu quadro clínico remonta a aproximadamente dois anos, quando iniciou com dor intensa no hipocôndrio direito, acompanhada de náuseas e vômitos após ingestão copiosa de alimentos gordurosos.

Na ocasião, a paciente procurou atendimento no pronto-socorro, onde foi realizado exame clínico e solicitado ultrassom de abdome total. Os exames evidenciaram a presença de cálculos na vesícula, confirmando o diagnóstico de colelitíase. As medidas iniciais adotadas foram de caráter sintomático e conservador.

Alguns meses após o episódio agudo, a paciente notou o surgimento de uma pequena lesão cutânea na região do hipocôndrio direito. A lesão passou a apresentar secreção amarelada, que posteriormente evoluiu para um exsudato purulento com odor fétido, caracterizando um quadro clínico preocupante.

Apesar da alteração local, a paciente não procurou atendimento médico imediato, uma vez que deixou de apresentar dores intensas. Contudo, nos últimos dois meses, observou-se uma evolução do quadro, com aumento da secreção e surgimento de desconforto abdominal leve, embora sem febre, náuseas ou sintomas colestáticos.

Ao exame físico, a paciente encontrava-se lúcida, eupneica, bem hidratada e afebril, sem sinais de icterícia ou edemas. O abdome apresentava-se obeso e flácido, com discreta dor à palpação profunda no hipocôndrio direito. Notou-se uma massa palpável e endurecida na região, associada à secreção amarelada com características biliosas e levemente purulentas.

A avaliação física também revelou que, à compressão local, havia aumento da saída de secreção, sem manifestação de sinais de Murphy ou teste de Torres-Homem positivo. Esses achados físicos corroboraram a suspeita de uma comunicação fistulosa entre a vesícula biliar e a parede abdominal.

O histórico patológico pregresso incluía hipertensão arterial sistêmica, a qual estava sendo tratada com atenolol 50 mg, administrado à noite. Esse dado clínico foi considerado relevante para a análise do risco cirúrgico e manejo anestésico da paciente.

Figura 2: Laudo da CRNM

Fonte: Arquivo Pessoal (2025).

Com o diagnóstico de fístula colecistocutânea devidamente estabelecido, a equipe médica optou por encaminhar a paciente para intervenção cirúrgica. A proposta terapêutica consistia na realização de uma laparotomia exploradora, visando a retirada e correção da fístula, bem como a realização de colecistectomia.

 Durante o procedimento, realizado sob anestesia geral, foi efetuada uma incisão no estilo de Kocher, permitindo o acesso e a visualização da cavidade abdominal. A abordagem cirúrgica se mostrou adequada para o manejo do quadro e para a identificação precisa do trajeto fistuloso.

Observou-se, no campo cirúrgico, que a incisão foi margeada em torno do orifício da fístula. A equipe procedeu com a excisão completa do trajeto fistuloso, realizando a fistulectomia até a parede da vesícula, onde se confirmou a comunicação entre a pele e o fundo da vesícula biliar.

A análise intraoperatória evidenciou um trajeto fistuloso bem definido, permitindo a remoção completa do segmento comprometido. A técnica empregada visou não apenas a resolução do quadro infeccioso, mas também a prevenção de recorrências e complicações futuras.

Em conformidade com o caso clínico, o relato deste caso ressalta a importância do diagnóstico precoce e da intervenção cirúrgica adequada em pacientes com fístula colecistocutânea. O manejo através da laparotomia exploradora demonstrou ser uma abordagem eficaz, contribuindo para a resolução do quadro clínico e melhorando a qualidade de vida da paciente.

• • Discussão

A fístula colecistocutânea é uma complicação rara e complexa, frequentemente decorrente de processos inflamatórios intensos na vesícula biliar. Esse quadro, embora incomum, tem despertado o interesse na literatura por sua baixa incidência e desafios diagnósticos [3.]. A formação da fístula ocorre gradualmente, quando a inflamação leva à erosão dos tecidos que separam a vesícula da parede abdominal. Essa evolução patológica pode ser silenciosa nos estágios iniciais, exigindo uma análise cuidadosa para seu reconhecimento. O conhecimento sobre essa condição é essencial para aprimorar o manejo clínico.

A etiologia da fístula está intimamente relacionada à colelitíase e aos episódios recorrentes de colecistite, que desencadeiam o processo inflamatório. Estudos apontam que fatores como a presença de cálculos e a resposta inflamatória exacerbada são determinantes na formação da comunicação anormal [5.]. Essa associação sugere que, em pacientes com histórico de doença biliar, deve haver alta suspeição diagnóstica para complicações. A identificação dos fatores etiológicos é crucial para orientar o tratamento adequado e evitar a progressão do quadro. Assim, a compreensão dos mecanismos iniciais auxilia na definição do manejo terapêutico.

A fisiopatologia subjacente à fístula colecistocutânea envolve a erosão progressiva das camadas da vesícula e dos tecidos adjacentes. Essa deterioração é intensificada pela inflamação crônica e pela presença de infecções secundárias, que comprometem a integridade dos tecidos [1.]. A passagem gradual da bile até a superfície cutânea culmina na formação de um trajeto fistuloso. Esse processo patológico pode ocorrer de maneira discreta, o que dificulta a detecção precoce. A compreensão dessa dinâmica é fundamental para o planejamento de intervenções eficazes.

O diagnóstico dessa condição depende fortemente do uso de exames de imagem, que permitem identificar a comunicação entre a vesícula e a pele. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm se mostrado ferramentas valiosas para delinear o trajeto fistuloso [6.]. Esses métodos possibilitam a visualização detalhada dos tecidos afetados, facilitando a decisão terapêutica. A precisão diagnóstica é um dos pilares para o sucesso do tratamento. Assim, o uso de tecnologias avançadas é indispensável para a avaliação completa do quadro.

Os sintomas clínicos apresentados costumam ser inespecíficos, variando de secreção cutânea amarelada a exsudatos purulentos. Pacientes podem apresentar um quadro silencioso por longos períodos, o que atrasa a busca por atendimento médico [12.]. A evolução do quadro pode ser marcada por episódios de desconforto abdominal e alterações locais sem sintomas sistêmicos intensos. Essa variabilidade na apresentação clínica ressalta a necessidade de uma avaliação minuciosa em casos suspeitos. Portanto, a detecção precoce é um desafio que requer atenção constante.

No manejo terapêutico, a intervenção cirúrgica tem se mostrado o método de escolha para a correção definitiva da fístula. A literatura enfatiza que o tratamento adequado deve eliminar a comunicação anormal e remover os focos inflamatórios [9.]. Essa abordagem busca prevenir complicações futuras e reduzir a recorrência da condição. A escolha do tratamento é baseada na gravidade do quadro e na condição clínica do paciente. Dessa forma, a cirurgia representa a estratégia terapêutica mais eficaz em muitos casos.

Alguns autores discutem a utilização de técnicas minimamente invasivas, como a laparoscopia, para o tratamento das fístulas colecistocutâneas. No entanto, relatos indicam que a laparotomia exploradora ainda se destaca como abordagem segura e eficaz, sobretudo em casos complexos [10.]. A escolha entre métodos depende da experiência da equipe e das características anatômicas do paciente. A técnica convencional proporciona melhor visualização e controle durante a intervenção. Assim, a seleção do procedimento deve ser individualizada.

Relatos de casos recentes sugerem que a laparotomia exploradora permite a identificação completa do trajeto fistuloso e a realização de colecistectomia associada à fistulectomia. Esse procedimento possibilita a remoção integral dos tecidos afetados, contribuindo para a resolução definitiva do quadro [8.]. A abordagem cirúrgica convencional é recomendada para pacientes com apresentações clínicas complicadas. Estudos destacam que essa técnica minimiza o risco de recidiva e melhora os resultados pós-operatórios. Portanto, a laparotomia continua sendo uma opção viável.

Além disso, a literatura aponta para a ocorrência de evoluções atípicas das fístulas, em que o trajeto pode se estender e se apresentar de forma inesperada. Casos descritos demonstram variações na evolução do quadro, enfatizando a necessidade de um diagnóstico diferencial rigoroso [11.]. A complexidade desses casos reforça o papel do exame de imagem e da análise clínica detalhada. A variabilidade das apresentações exige uma abordagem flexível e adaptada a cada situação. Dessa forma, o conhecimento acumulado contribui para aprimorar o manejo desses casos.

Alguns estudos relatam evoluções incomuns, nas quais a fístula pode apresentar trajetos atípicos e manifestações clínicas diversificadas. A análise de casos com características peculiares contribui para o enriquecimento do conhecimento sobre essa complicação [7.]. Tais relatos auxiliam na identificação de padrões e na definição de estratégias terapêuticas diferenciadas. A diversidade dos quadros clínicos destaca a importância da personalização do tratamento. Assim, a literatura evidencia a necessidade de uma abordagem individualizada.

A variabilidade nos relatos de casos ressalta a importância de se manter um alto índice de suspeição diagnóstica em pacientes com histórico de doença biliar. A presença de sinais clínicos sutis e a evolução lenta do quadro podem levar a diagnósticos tardios [2.]. A revisão dos casos disponíveis mostra que a intervenção precoce é determinante para o sucesso terapêutico. Essa consciência pode reduzir complicações e melhorar os desfechos clínicos. Portanto, a experiência acumulada na literatura é fundamental para orientar a prática clínica.

Diversos relatos enfatizam que a fístula colecistocutânea pode ser confundida com outras patologias, o que dificulta o diagnóstico correto. A identificação errônea pode atrasar o tratamento e aumentar o risco de complicações [4.]. A discussão de casos mal interpretados ressalta a importância do conhecimento detalhado da anatomia e dos padrões evolutivos da doença. Essa compreensão é essencial para evitar diagnósticos equivocadamente tardios. Assim, a literatura alerta para a necessidade de uma avaliação multidisciplinar.

A análise dos resultados cirúrgicos indica que a abordagem escolhida, embora invasiva, proporcionou resultados satisfatórios e resolução do quadro. A remoção completa do trajeto fistuloso e a correção das alterações inflamatórias foram fundamentais para o sucesso do tratamento. Evidências apontam que a laparotomia exploradora continua a ser uma abordagem segura, principalmente em pacientes com condições clínicas complexas [4., 9.]. A experiência demonstrada neste caso corrobora com os achados apresentados na literatura.

Por fim, a discussão deste caso reforça a importância de uma abordagem individualizada no manejo de fístulas colecistocutâneas, especialmente em pacientes idosos. A integração entre dados clínicos, exames de imagem e a experiência cirúrgica é essencial para o sucesso do tratamento. O presente relato contribui para a ampliação do conhecimento e estimula a adoção de protocolos baseados em evidências. A literatura internacional respalda a eficácia da intervenção cirúrgica, justificando sua escolha mesmo em situações desafiadoras [5.,8.]. Esse conjunto de evidências destaca a relevância do diagnóstico precoce e do manejo adequado para a melhoria dos desfechos clínicos.

• Conclusão

A pesquisa realizada evidenciou que a fístula colecistocutânea, apesar de sua baixa incidência, representa uma complicação complexa e desafiadora no manejo clínico de pacientes com quadros inflamatórios na vesícula biliar. Observou-se que a evolução gradual do quadro, muitas vezes silenciosa, contribuiu para o atraso no diagnóstico e a progressão para uma comunicação patológica entre a vesícula e a parede cutânea. O relato demonstrou a importância do acompanhamento clínico e da utilização de exames de imagem para a identificação precoce dessa complicação.

Durante a avaliação, constatou-se que os sinais clínicos nem sempre se apresentam de forma marcante, o que exige uma análise detalhada e criteriosa por parte dos profissionais de saúde. A experiência observacional ressaltou a necessidade de manter um alto índice de suspeição diagnóstica, principalmente em pacientes com histórico de doenças biliares. Esse cuidado possibilita intervenções oportunas e contribui para a redução de complicações futuras.

A intervenção cirúrgica por meio da laparotomia exploradora mostrou-se uma abordagem eficaz para a resolução do quadro, permitindo a identificação completa do trajeto fistuloso e a realização da colecistectomia associada à fistulectomia. A observação dos resultados intraoperatórios confirmou que a remoção integral da fístula é essencial para a resolução definitiva do problema. O procedimento demonstrou segurança e eficácia, evidenciando a viabilidade dessa abordagem em pacientes com condições clínicas complexas.

A análise dos dados coletados e a experiência adquirida com este caso reforçam a importância da integração entre a avaliação clínica, o uso de tecnologias de imagem e a experiência cirúrgica para o sucesso do tratamento. A percepção observacional apontou que a abordagem multidisciplinar é fundamental para o manejo adequado e para a melhoria dos desfechos clínicos. Esse relato contribui para a consolidação de práticas que possam ser replicadas em situações similares.

Em síntese, a pesquisa destaca a relevância de um diagnóstico precoce e de intervenções cirúrgicas precisas no tratamento da fístula colecistocutânea. A observação dos achados clínicos e cirúrgicos permitiu concluir que a abordagem adotada foi capaz de restaurar a integridade da parede abdominal e reduzir os riscos de recidiva, evidenciando um importante avanço na prática clínica. O aprendizado obtido a partir deste caso reforça a necessidade de um acompanhamento contínuo e da atualização constante dos protocolos terapêuticos para melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

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• Declarações de Direitos

 O(s)/A(s) autor(s)/autora(s) declara(m) ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declara(m) que as imagens e textos publicados são de responsabilidade do(s) autor(s), e não possuem direitos autorais reservados à terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declara(m) respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declara(m) não cometer plágio ou auto plágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

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