Síndrome de Boerhaave com evolução para mediastinite química e infecção secundária: relato de caso de um raro diagnóstico

ARTIGO  ​​​​ ORIGINAL

Síndrome de Boerhaave com evolução para mediastinite química e infecção secundária: relato de caso de um raro diagnóstico

Maitê Salem Filó¹; Ricardo Monteiro da Silva²; Marcelo Asahiti Uratani³; Tiago Magalhães Cardoso⁴; Magnum Adriel Santos Pereira⁵; Francisco Cruz Guttemberg Filho⁶, Hélio Gomes Fontinelle Neto⁷

.

.

Spontaneous esophageal rupture (Boerhaave Syndrome) with progression to chemical mediastinitis and secondary infection: a case report

Abstract

Boerhaave Syndrome, a rare and often fatal condition, was first described in 1724 and represents approximately 15% of esophageal perforations. It is associated with increases in intraluminal pressure following vigorous episodes of vomiting. The diagnostic challenges are significant, with Mackler's classic triad present in less than 50% of cases. Early diagnosis is crucial, as delay in treatment increases mortality to more than 40%. In this article, we report the case of a patient admitted for intense thoracoabdominal region, who underwent multidisciplinary diagnostic investigation until positive surgical progress was achieved. These interventions allowed infection control and patient recovery. After 20 days of hospitalization, we were discharged without complications, demonstrating the effectiveness of minimally invasive strategies even in late presentations. The rarity of this condition, associated with high mortality and diagnostic complexity, reinforces the relevance of reports like this to improve recognition and treatment strategies.

Keywords: ​​ Boerhaave Syndrome; Mediastinitis; Esophageal Perforation.

.

1. Introdução

A ruptura espontânea do esôfago — Síndrome de Boerhaave, também conhecida como ruptura espontânea do esôfago, foi identificada pela primeira vez em 1724 e permanece até os dias de hoje como uma condição rara e frequentemente fatal. Comumente associada a episódios de vômitos vigorosos e súbitos, como os que ocorrem durante crises de vômitos persistentes, frequentemente devido ao consumo excessivo de alimentos ou substâncias irritantes, a síndrome representa cerca de 15% das perfurações esofágicas, mas sua raridade e complexidade ainda geram desafios diagnósticos. A mortalidade associada à condição é elevada, estimada entre 20% e 40%, com as taxas de sobrevivência aumentando substancialmente quando o diagnóstico e o tratamento são realizados precocemente [1].

A fisiopatologia desta condição está relacionada ao aumento abrupto da pressão intraluminal esofágica, que resulta em falha da musculatura esofágica, particularmente na parede posterolateral do esôfago distal. Este processo pode permitir o extravasamento de conteúdo gástrico para o mediastino, desencadeando uma mediastinite química grave, que pode rapidamente evoluir para sepse e insuficiência multissistêmica. A literatura destaca a importância de um diagnóstico precoce para a prevenção de complicações fatais, com estudos enfatizando que as decisões clínicas nas primeiras 24 horas são cruciais para a sobrevida do paciente [2]. Embora a tríade clássica de Mackler (vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo) seja frequentemente associada a essa síndrome, ela só aparece em menos de 50% dos casos, dificultando o diagnóstico precoce [3].

O diagnóstico da Síndrome de Boerhaave continua a ser desafiador, principalmente devido à sua apresentação clínica variável. A tomografia computadorizada (TC) é um dos principais avanços na radiologia moderna, oferecendo imagens detalhadas e de alta resolução, fundamentais para a confirmação diagnóstica. O uso da TC com contraste permite identificar alterações anatômicas e funcionais precisas, superando as limitações da radiografia convencional, como a presença de pneumomediastino, derrame pleural e extravasamento de contraste. A tomografia se destaca na avaliação de perfurações esofágicas e suas complicações [2], sendo um exame essencial para a detecção precoce da condição.

Além disso, a endoscopia digestiva alta (EDA) desempenha um papel crucial não apenas no diagnóstico, mas também no planejamento do tratamento. A visualização direta da perfuração permite a escolha da abordagem terapêutica mais apropriada. Estudos apontam a EDA pode ser decisiva na identificação de lesões e na escolha de intervenções endoscópicas [4], como a colocação de stents esofágicos, que têm mostrado eficácia na abordagem de perfurações esofágicas.

Quanto ao tratamento, as opções incluem abordagem cirúrgica, endoscópica ou uma combinação de ambas, dependendo da extensão da perfuração, do tempo até o diagnóstico e da estabilidade hemodinâmica do paciente. Para casos diagnosticados precocemente (menos de 24 horas após a ruptura), a colocação de stents esofágicos ou reparo cirúrgico primário pode ser suficiente. Entretanto, quando o diagnóstico ocorre tardiamente, o manejo envolve técnicas combinadas, incluindo drenagem mediastinal, drenagem pleural e antibioticoterapia de amplo espectro para prevenir ou tratar infecções secundárias [3]. Alguns relatos reforçam que uma abordagem multidisciplinar, envolvendo cirurgiões gerais, torácicos e especialistas em endoscopia, é essencial para o sucesso terapêutico e a redução da mortalidade associada [1].

Este relato de caso ilustra a importância do diagnóstico precoce e da abordagem multidisciplinar no tratamento da Síndrome de Boerhaave. O avanço nas técnicas minimamente invasivas, como a colocação de stents e a drenagem mediastinal, tem demonstrado desfechos promissores, mesmo em casos complexos com complicações associadas [1].

.

2. Apresentação do Caso

 Ao introduzir imagens a exemplo das Erro: Origem da referência não encontrada​​ e Erro: Origem da referência não encontrada, certifique-se que possui liberação dos direitos de imagem da figura ou da tabela para poder publicar em seu artigo, mesmo que o autor seja devidamente citado. A responsabilidade do conteúdo publicado é dos autores. Sugere-se que utilizem imagens próprias ou análogas, livres para publicação.

Paciente masculino, 53 anos, previamente hígido, foi admitido no Hospital Adventista de Manaus em 31/12/2022 após transferência de Nova Olinda do Norte – AM. No momento da admissão referiu dor abdominal intensa com irradiação para região superior do dorso, com duração de aproximadamente 24 horas, de intensidade 8/10, contínua e de início súbito.

A dor associava-se com episódios eméticos persistentes, náuseas e dois episódios de diarreia aquosa, que ocorreram dentro do período mencionado. Na avaliação, negou quaisquer comorbidades prévias e alergias a medicamentos.

Em primeiro momento, apresentava-se em regular estado geral, lúcido, sonolento, com dispneia e necessidade de oxigênio suplementar a 3 L/min para manter saturação de 93%.

O exame físico evidenciou que paciente se apresentava hipocorado, com extremidades bem perfundidas; durante a ausculta pulmonar, foi constatado murmúrio vesicular abolido no hemitórax esquerdo e expansibilidade pulmonar reduzida à esquerda. Em investigação dos sinais vitais, o paciente apresentou-se hipotenso e taquicárdico.

Após as primeiras avaliações, foram solicitados exames laboratoriais iniciais seguindo o protocolo de admissão hospitalar de pacientes em situação semelhante; os resultados foram apresentados na tabela abaixo:

Tabela 1 – Resultados de exames laboratoriais

Juntamente com exames laboratoriais admissionais, foi solicitada uma tomografia computadorizada de tórax e abdome, com contraste para complementação no fechamento do diagnóstico, mostrada abaixo na FIGURA 1 e FIGURA 2.

Figura 1 – Tomografia computadorizada de tórax

Figura 2 - Tomografia computadorizada de tórax

Com os resultados apresentados, foi iniciado para o paciente o manejo com protocolo de sepse, incluindo prescrição de antibióticos (Ceftriaxona e Metronidazol) e expansão volêmica, com boa resposta hemodinâmica. Foi solicitada uma avaliação de urgência à equipe da cirurgia geral, que indicou a realização de drenagem pleural fechada em selo d’água no hemitórax esquerdo, com saída de secreção purulenta e de mau cheiro.

Após a realização do procedimento o paciente foi transferido aos cuidados da Unidade de Terapia Intensiva do hospital onde foi admitido. No dia seguinte, foi submetido à realização de uma endoscopia digestiva alta (EDA), que relatou presença de esôfago edemaciado, com perfuração em parede lateral esquerda próxima à junção esofagogástrica, além de gastrite endoscópica enantematosa antral leve e úlcera duodenal Sakita S2, demonstrados nas FIGURAS 3 e 4.

Figura 3 – Endoscopia digestiva alta

.

Figura 4 - Endoscopia digestiva alta

Após a somatória dos achados dos exames complementares, com a clínica apresentada pelo paciente desde a admissão, o diagnóstico de Síndrome de Boerhaave foi confirmado em conjunto com mediastinite secundária.

No terceiro dia de internação hospitalar, os antibióticos iniciais foram substituídos por ampicilina com sulbactam, prescritos em um ciclo de cinco dias com troca futura para Tazocin e Fluconazol

Em posterior avaliação pela cirurgia torácica e endoscopia intervencionista, optou-se por tratamento combinado com colocação de stent esofágico e pleuroscopia para drenagem e lavagem do mediastino e cavidade pleural. O procedimento foi realizado no quinto dia de internação, sem intercorrências e/ou complicações.

O paciente apresentou evolução favorável, com resultado ao tratamento satisfatório, teve melhora clínica progressiva e resolução do quadro infeccioso. Manteve-se ainda em internação hospitalar por um período de 10 dias em unidade intensiva e 10 dias na enfermaria por questões socioeconômicas. Após isso, recebeu alta hospitalar e, atualmente, encontra-se em acompanhamento ambulatorial, sem sequelas, evidenciando o sucesso do manejo multidisciplinar e das intervenções minimamente invasivas, mesmo em um caso complexo e de diagnóstico incomum.

..

3. Discussão

A Síndrome de Boerhaave é uma condição complexa que continua a desafiar os profissionais de saúde, especialmente devido à natureza inespecífica de seus sintomas. Embora a tríade clássica de Mackler, formada por dor torácica, vômitos e enfisema subcutâneo, seja uma das manifestações mais conhecidas, ela ocorre em menos de 50% dos casos, o que dificulta a identificação precoce [2]. Esse diagnóstico tardio está diretamente relacionado ao aumento da mortalidade, que pode superar 40% quando o tratamento é iniciado após 24 horas da ruptura [1].

O aumento da pressão intraluminal no esôfago devido ao esforço de vômitos vigorosos é o principal fator desencadeante da ruptura. Isso resulta na liberação de conteúdo gástrico no mediastino, gerando mediastinite química que, se não tratada de forma eficaz, pode levar a complicações graves como sepse e falência orgânica [4]. A evolução da síndrome pode ser mais favorável quando o diagnóstico é realizado de maneira precoce, com a utilização de exames como a tomografia computadorizada (TC) e a endoscopia digestiva alta (EDA), que auxiliam na identificação do local e extensão da perfuração [5].

Em relação ao tratamento, os casos precoces podem ser abordados com reparo cirúrgico ou, em situações específicas, com a colocação de stents esofágicos [3]. Nos casos mais tardios, no entanto, a combinação de técnicas, como drenagem mediastinal e antibioticoterapia de amplo espectro, é muitas vezes necessária para estabilizar o paciente e prevenir complicações graves [6]. A colaboração entre equipes de diferentes especialidades, incluindo cirurgia geral, torácica e endoscopia, é fundamental para melhorar os resultados do tratamento, como demonstrado em abordagens combinadas minimamente invasivas, que têm mostrado eficácia em desfechos positivos mesmo em casos mais complicados [2].

Esse relato evidencia a importância da abordagem multidisciplinar e do reconhecimento precoce da síndrome, aspectos cruciais para melhorar a sobrevida do paciente e reduzir a morbimortalidade associada a essa condição rara e grave.

.

4. Conclusão

A Síndrome de Boerhaave continua a representar um grande desafio diagnóstico e terapêutico, dada sua raridade e alta taxa de mortalidade quando o tratamento é retardado. O caso relatado reforça a importância da suspeição clínica precoce, do uso de exames de imagem avançados e da abordagem multidisciplinar para otimizar os desfechos dos pacientes. A adoção de estratégias minimamente invasivas, como o uso de stents esofágicos e drenagem mediastinal, demonstrou ser eficaz na recuperação mesmo em cenários de diagnóstico tardio, reduzindo a morbimortalidade associada.

Além disso, este relato evidencia a necessidade de protocolos bem estabelecidos para o manejo da síndrome, enfatizando que a rápida identificação e intervenção podem ser determinantes para a evolução clínica favorável. O sucesso do tratamento descrito, com alta hospitalar sem complicações, destaca o potencial das abordagens menos invasivas na prática atual. Assim, relatos como este são fundamentais para aprimorar a compreensão da síndrome e contribuir para melhores estratégias terapêuticas em casos futuros.

.

5. Declaração de direitos

Declaramos ser titulares dos direitos autorais desta obra e asseguramos que este artigo não foi previamente publicado nem submetido à avaliação por outro Periódico ou Revista. Afirmamos que as imagens e os textos incluídos são de total responsabilidade dos autores, sem qualquer direito autoral pertencente a terceiros. Comprometemo-nos a respeitar os direitos de terceiros, bem como os de Instituições públicas e privadas. Além disso, garantimos a inexistência de plágio, autoplágio ou qualquer forma de falsificação de conteúdo. Assim, declaramos que esta obra é integralmente original e de responsabilidade exclusiva dos autores mencionados.

.

6. Referências

• Jiang, G., Su, W., Zhan, C., Li, S., & Chen, C. (2015). Surgical treatment of Boerhaave syndrome: 30 years of experience in three institutions. Journal of Thoracic Disease, 7(9), 1360–1364. https://jtd.amegroups.com/article/view/5180/html

• Søreide, J. A., & Viste, A. (2011). Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 19, 66. https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/1757-7241-19-66

• Martínez, Y. (2013). Prótesis esofágica autoexpansible para tratamiento de síndrome de Boerhaave. Gen, 67(1), 36-38. https://ve.scielo.org/scielo.php?pid=S0016-35032013000100009&script=sci_arttext

• Valero, R., Pernalete, B., Bonardo, R., González, R., Zurita, L., Rendo, A., Jiménez, P., Aranguibel, D., Lara, J., & Ascanio, V. (2008). Síndrome de Boerhaave: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Gen, 62(4). https://ve.scielo.org/scielo.php?id=S00165032008000400012&script=sci_arttext

• Brinster, C. J., Singhal, S., Lee, L., Marshall, M. B., Kaiser, L. R., & Kucharczuk, J. C. (2004). Evolving options in the management of esophageal perforation. The Annals of thoracic surgery, 77(4), 1475–1483. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2003.08.037

• Yamana, I., Fujikawa, T., Kawamura, Y., & Hasegawa, S. (2023). Current approach for Boerhaave's syndrome: A systematic review of case reports. World Journal of Meta-Analysis, 11(1), 1-12. DOI: 10.13105/wjma.v11.i1.1. ​​ https://www.wjgnet.com/2308-3840/full/v11/i4/112.htm