Incidência, rastreio e profilaxia de trombofilias durante a gestação: uma revisão integrativa

ARTIGO  ​​​​ ORIGINAL

Incidência, rastreio e profilaxia de trombofilias durante a gestação: uma revisão integrativa

Vitória Luiza de Bitencourt Bez Batti¹; Regina Aparecida Selzlein² ;Cleunir de Fátima Candido De Bortoli³

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Incidence, screening, and prophylaxis of thrombophilias during pregnancy: an integrative review

Abstract

This study analyzed evidence on gestational thrombophilia, focusing on its diagnosis, screening strategies, therapeutic interventions, clinical manifestations, associated risk factors, and prophylactic measures. An integrative review on gestational thrombophilia was conducted, focusing on articles published between 2000 and 2024 in MEDLINE (PubMed) and LILACS platforms. Descriptors such as “thrombophilia” and “thromboprophylaxis” were used for selection, analyzing causes, risks, screening strategies, and therapeutic interventions. As a result, 21 relevant articles on the implications of thrombophilia for maternal and fetal health were included in the study. The results indicated that thrombophilia, whether hereditary or acquired, is closely associated with an increased risk of complications during the gravid-puerperal period, including venous thromboembolism, preeclampsia, and pregnancy losses. The importance of individualized patient evaluation, considering risk factors, medical history, and anthropometric aspects, was highlighted. Key risk factors include family history, the presence of antiphospholipid syndrome, obesity, and prolonged immobility. Additionally, screening strategies, such as genetic mutation screening (factor V Leiden mutation, G20210A Prothrombin mutation, protein C or protein S deficiencies), and acquired conditions (antiphospholipid syndrome, neoplasms, medication use), were shown to be effective for identifying women at risk. Furthermore, therapeutic interventions, including the use of low molecular weight heparin and aspirin, were found to be effective in preventing thromboembolic complications. These medications are typically administered throughout pregnancy, interrupted 48 hours before cesarean delivery, and resumed up to the sixth week postpartum. The study also emphasizes the importance of individualized obstetric care and a multidisciplinary approach to ensure safer pregnancies for patients. It concludes that early screening and proper management are essential to minimize the risks of maternal-fetal complications. Risk stratification, combined with laboratory tests that consider clinical and genetic factors, along with prophylactic interventions such as the use of low molecular weight heparin, can significantly improve pregnancy outcomes.

Keywords: Thrombophilia; Gestational Thrombophilia; Thromboprophylaxis; Diagnosis of Thrombophilia.

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• • Introdução

A trombofilia é uma condição caracterizada pela predisposição ao desenvolvimento de eventos trombóticos, ou seja, gerando uma predisposição para o desenvolvimento de trombos, aumentando o risco de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). Durante o período gestacional e o puerpério, os mecanismos de coagulação encontram-se potencializados devido às particularidades pró-coagulantes dessa fase além dos níveis hormonais e diminuição do fluxo venoso. Tendo como consequência em mulheres com trombofilia, essa condição eleva o risco de perda gestacional precoce ou tardia, morte fetal, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, restrição de crescimento fetal e descolamento prematuro da placenta [4].

A trombofilia pode ser classificada como hereditária ou adquirida, ou segundo a Diretriz Brasileira de Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes, podem ser divididas em de baixo e alto risco. Entre as formas hereditárias, destacam-se mutações genéticas, como o Fator V de Leiden e a mutação G20210A do gene da protrombina. Já as formas adquiridas incluem condições como a síndrome antifosfolipídica (SAF), que é um estado de hipercoagulabilidade de causa autoimune. Quanto a classificação de alto risco, destacam-se as alterações: mutação para o fator V de Leiden, mutação homozigótica para protrombina, deficiência de antitrombina III e por fim, a síndrome antifosfolípide. Já as de mutações classificadas de baixo risco, se enquadram: mutações para o Fator V de Leiden sem sintomas graves da doença, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S e presença de anticorpo antifosfolipídeo, porém na ausência de eventos sintomáticos da doença [7].

O diagnóstico é complexo, sendo fundamental a participação de uma equipe multidisciplinar para garantir um acompanhamento obstétrico e médico eficaz e seguro, dependendo também do estado de gravidade e dos sintomas gerais da gestante. A avaliação clínica é necessária, a qual avalia sintomas como dispneia, desconforto distal de membros inferiores, edema, dor, rubor, ou sinais mais gerais, como taquipneia, taquicardia ou até mesmo febre. A clínica é essencial, considerando ainda a presença de fatores de risco para trombofilia, como histórico familiar de trombose, abortos espontâneos recorrentes e episódios tromboembólicos anteriores [30].

Para a confirmação diagnóstica, são utilizados critérios, sendo eles pelo menos um critério clínico e um critério laboratorial para se confirmar a suspeita de trombofilia. Além disso, deve-se ser solicitado exames complementares para a confirmação diagnóstica e prevenção de suas complicações, sendo eles: ultrassonografia com Doppler, Eletrocardiograma e Ecocardiograma, ressonância magnética ou venografia convencional por raio-X. Já os exames capazes de identificar deficiências de proteínas, como a proteína C, a proteína S, o antitrombina III e mutações genéticas, como o Fator V de Leiden e a mutação G20210A no gene da protrombina, devem ser solicitados. Outros exames laboratoriais rotineiramente solicitados podem identificar: lúpus anticoagulante detectado, anticardiolipinas IgG ou IgM moderados ou com valores acima do normal, Anti-Beta2glicoproteína I IgG ou IgM ácida do percentil 99 [7].

A intervenção precoce e o controle adequado das pacientes são indicados em gestantes que apresentam algum sinal de eventos tromboembólicos. Essa restauração do balanço hemostático pode minimizar possíveis complicações, reduzindo as taxas de complicações maternas e neonatais. A profilaxia é realizada com o uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, como a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e o ácido acetilsalicílico (AAS), amplamente recomendados, pois permite um controle eficaz da coagulação sanguínea, sendo segura tanto para a mãe quanto para o feto. Porém, deve-se avaliar as contraindicações da administração da enoxaparina (HBPM) e também se ter precauções por possíveis efeitos adversos de seu uso. Mesmo que os benefícios superem os riscos, o seu uso deve ser cauteloso em qualquer caso, mantendo o cuidado e acompanhamento correto de alto risco da gestante [7].

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• • Metodologia

O estudo caracteriza-se por uma revisão integrativa de literatura, com foco na análise de dados e estudos relacionados à trombofilia gestacional.

A primeira etapa do estudo foi elaborada na identificação do tema e elaboração da questão orientada. Considerando o número de casos de trombofilias e suas diversas consequências nas dimensões físicas, biológicas e psicológicas, o estudo buscou evidências científicas com o objetivo de responder aos seguintes problemas de pesquisa: qual a incidência, as principais causas, os riscos à gravidez e as complicações relacionadas com a trombofilia gestacional? Como e quando realizar o rastreio e diagnóstico de trombofilia durante a gestação e quais são as principais medidas terapêuticas utilizadas na prevenção da doença?

Na segunda etapa, foi realizada uma busca na literatura com critérios de inclusão que contemplaram estudos originais, disponíveis online e gratuitos, com recorte temporal a partir do ano 2000. Foram excluídas teses, dissertações, monografia, manuais, leis e portarias. A pesquisa foi realizada pelas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online - MEDLINE (PubMed) e Literatura Latino-Americana e do Caribe de Ciências da Saúde (LILACS), no período de janeiro a julho de 2024, selecionando artigos nacionais e internacionais com dados de publicação entre 2000 a 2024.

Na estratégia de busca, foram utilizados descritores que abordam a trombofilia e seu manejo. A estratégia de busca utilizada para a pesquisa na LILACS foi: “Pregnant women with thrombophilia”, “Thrombophilia”, “Pregnant women with suspected thrombophilia”, “Thrombophilia in recurrent pregnancy loss”, “Treatment”, No treatment”, “Thromboprophylaxis”, “Thromboprophylaxis in pregnancy”, “Prophylaxis”, “Diagnosis”, “Tests”, “Tracking”, “Early identification, “Reduction of complications” juntamente com os operadores Booleanos AND e OR.

Da mesma forma, a estratégia de busca dos descritores utilizados no PubMed, foram utilizados: “Thrombophilias” [Mesh] “Thrombophilias on pregnancy”, “Thrombophilia in recurrent pregnancy loss“, “Thromboprophylaxis” [Mesh] “Thromboprophylaxis in pregnancy”, “prophylaxis” [tw] “Thrombophilia screening” [Mesh] “Screening for thrombophilias”, “Thrombophilia testing” [tw], juntamente com os operadores Booleanos AND e OR.

A busca então, resultou em 348 publicações, sendo elas, 288 publicações vindas do PubMed e 60 publicações destinadas da base LILACS. Após a aplicação dos critérios de busca, através da leitura dos títulos, 258 artigos foram excluídos, resultando em 90 artigos. Na sequência, realizou-se a leitura dos resumos e do texto completo na íntegra, excluindo 69 publicações, resultando em 21 artigos, conforme apresentado na figura 1.

Para reduzir possível viés do estudo a seleção ocorreu de forma independente por duas pesquisadoras, aplicando os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos. Adotou-se então como critérios de inclusão, artigos entre o período de 2000 a 2024, nos idiomas inglês, espanhol e em língua sérvia, sendo eles de leitura gratuita e com textos completos disponíveis remotamente. Em relação aos critérios de exclusão, além dos adversos ditos anteriormente, os artigos duplicados e os que fugiram do tema proposto foram excluídos de nossa pesquisa.

Após a aplicação dos termos de pesquisa, juntamente com os critérios de inclusão e exclusão, os estudos foram selecionados e analisados inicialmente pela leitura dos títulos, seguida da análise dos resumos e, por fim, com base nos critérios e estudos ponderados como concordantes com o objetivo do trabalho, pela leitura na íntegra para a seleção final.

Na terceira etapa, foram coletados os dados dos estudos publicados, organizando as informações relevantes para facilitar a comparação e a avaliação das evidências. A análise envolveu uma leitura minuciosa dos resultados e da discussão de cada artigo, envolvendo a identificação das contribuições científicas para o tema proposto. Foram considerados tanto os pontos positivos quanto os negativos relatados nos estudos, buscando-se uma visão equilibrada e fundamentada.

Durante o período de busca, foram encontrados os seguintes resultados (figura 1):

Figura 1 - ​​ Fluxo de seleção dos estudos para revisão integrativa elaborado pelas autoras.

• • Desenvolvimento e discussão

Com base na leitura detalhada dos estudos selecionados, elaborou-se um quadro sinóptico contendo a identificação dos artigos representado pela letra “A” (de Artigo) seguidos por número cardinal. O quadro inclui o título, autores, objetivos e principais resultados (Tabela 1).

Em relação ao ano de publicação, o destaque foi para o ano de 2017, que apresentou três produções. Os anos de 2013, 2015, 2016, 2021, 2022 e 2023 tiveram duas produções cada. Já os anos de 2004, 2006, 2012, 2014, 2018 e 2020 contaram com uma publicação cada.

Dentre as bases de dados, a LILACS apresentou 60 artigos, dos quais 51 foram excluídos conforme os critérios estabelecidos, resultando em 9 artigos selecionados. Na PubMed, foram registrados 288 artigos, dos quais 276 foram excluídos de acordo com os critérios pré-definidos, resultando em 12 artigos selecionados.

Tabela 1 – Tabela de identificação do artigo, título, autor, objetivos e principais resultados elaborada pelas autoras.

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3.1 Trombofilia e risco de trombose na gestação

A trombofilia é uma condição a qual pressupõe pessoa à trombose e ao desenvolvimento de eventos trombóticos. Durante a gestação e o puerpério, os mecanismos de coagulação encontram-se potencializados devido às particularidades pró-coagulantes dessa fase, como aumento dos níveis hormonais, diminuição do fluxo venoso, fatores mecânicos, alterações hemostáticas e aumento de fatores pró-coagulantes. Em mulheres com trombofilia, essa condição eleva o risco de complicações materno-fetais, tais como a perda gestacional precoce e tardia, morte fetal, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino e descolamento prematuro da placenta [A17].

Grandone E. et al. observaram que mulheres portadoras de trombofilia tem o risco 3 vezes maior de perda gestacional do que as pacientes sem esse diagnóstico. A qual instiga que a profilaxia pode ser um dos tratamentos mais eficazes de redução desse risco tanto em pacientes sem o diagnóstico, quando em mulheres portadoras de uma das mutações. Esse efeito profilático acredita-se que se dá pelo impacto da terapia na inflamação local e sistêmica [A9].

Os fatores de risco para trombose podem ser classificados em alto, médio e baixo risco, variando de acordo com o impacto no risco de trombose no período gravídico-puerperal. Os fatores de alto risco incluem TEV prévio, fator V de Leiden, síndrome antifosfolípide, e condições mais graves como neoplasias e anemia falciforme. Já os de médio risco abrangem TEV associado a fator desencadeante, presença de deficiência de proteína C ou S, idade avançada e outros. Idade entre 35-39 anos e multiparidade, são exemplos de fatores de baixo risco [A31].

A avaliação do risco de trombose durante a gestação é fundamental, e a utilização de estratificação de risco pode facilitar a identificação de gestantes com maior predisposição a eventos tromboembólicos. Isso permite uma categorização mais precisa do risco e levando a melhores decisões clínicas [A11]. Em mulheres classificadas em alto risco para trombose, o uso de profilaxia com anticoagulantes, como heparina de baixo peso molecular, pode ser considerado para reduzir as chances de complicações. Esse manejo preventivo realizado em conjunto com o acompanhamento multidisciplinar de obstetras, hematologistas e outros profissionais, é essencial para o cuidado continuo durante a gravidez e o pós-parto, possibilitando intervenções precoces e aumentando as chances de um desfecho gestacional saudável [A3].

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3.2 Classificação das trombofilias

As trombofilias são denominadas como hereditárias ou adquiridas, de acordo com sua apresentação e o mecanismo por qual aumentam o risco de trombose. A trombofilia pode ser dominada hereditária na deficiência de Antitrombina, deficiência de proteína C e deficiência de proteína S, mutação no fator V de Leiden e polimorfismo de genes de trombomodulina. Quando se denomina trombofilia adquirida, se fala da síndrome antifosfolipideo, incluindo ainda antifardiolipina e também anticorpos lúpus-anti-politícos. [A10, A14].

As formas hereditárias são caracterizadas por mutações genéticas que comprometem os inibidores fisiológicos da coagulação. São presentes desde o nascimento e geralmente transmitidas de forma autossômica dominante. Entre as mutações genéticas mais comuns, destaca-se o Fator V de Leiden, que aumenta a resistência à proteína C ativada, reduzindo a capacidade natural de inibição da coagulação [A1, A14]. Essa mutação é prevalente em populações de origem caucasiana e está associada a cerca de 40-50% dos casos de trombofilia hereditária [A31]

Outra mutação significativa é a G20210A do gene da protrombina, que aumenta os níveis de protrombina circulante e contribui para um estado de hipercoagulabilidade. Além dessas, destacam-se as deficiências de proteínas anticoagulantes, como proteína S, proteína C e antitrombina [A1, A14].

Por outro lado, as trombofilias adquiridas são condições que podem surgir ao longo da vida, devido a fatores clínicos e ambientais. A Síndrome Antifosfolipídica (SAF) é a mais prevalente e é diagnosticada por critérios laboratoriais e clínicos específicos, como a presença persistente de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e a ocorrência de eventos trombóticos prévios [A14, A18]. Esses anticorpos promovem alterações que interferem nos mecanismos de coagulação, aumentando o risco de trombose e complicaçõesgestacionais, como a perda fetal, pré-eclâmpsia e restrição de crescimento intrauterino [A9].

Além da SAF, outras condições adquiridas podem predispor ao desenvolvimento de trombose, como doenças autoimunes, neoplasias, traumas e o uso de certos medicamentos, incluindo anticoncepcionais orais e terapia de reposição hormonal [A1, A14, A18].

Em alguns casos, pode ocorrer a presença simultânea das trombofilias hereditárias e adquiridas, formando as trombofilias mistas, o que eleva muito o risco de complicações, demandando acompanhamento intensivo e uso de anticoagulação profilática [A3].

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3.3 Incidência e fatores de risco na gestação

Durante a gestação, o risco de eventos tromboembólicos aumenta consideravelmente, sendo estimado que esse risco seja de quatro a cinco vezes maior do que em mulheres não grávidas da mesma faixa etária. Esse aumento ocorre desde o primeiro trimestre e se intensifica à medida que a gestação avança. Vários fatores contribuem para essa predisposição, incluindo alterações hemodinâmicas, como o aumento do fluxo sanguíneo uteroplacentário e mudanças hormonais que favorecem um estado pró-coagulante [A1, A7].

Além disso, observa-se uma diminuição do fluxo venoso nos membros inferiores devido às variações uterinas, aumento da pressão nas veias pélvicas e elevação dos níveis de fatores coagulantes, como fatores VII, VIII, X e fibrinogênio. Esse desequilíbrio resulta em uma atividade anticoagulante reduzida, com níveis baixos de proteína S e proteína C ativadas, aumentando assim, o risco de trombose venosa [A1].

A doença apresenta elevados números de mortalidade e morbidade materna e falta de informação por parte da população gestante sobre esta condição, que normalmente é descoberta depois de três ou mais abortos repetitivos, nos períodos gestacionais. No ano de 2018, cerca de 2.459 mulheres morreram durante a gravidez ou puerpério, por diversas causas, incluindo quadros clínicos relacionados à trombofilia e suas complicações [A6].

Para avaliar o risco de trombofilia em gestantes, é necessária uma boa coleta da história clínica, identificando fatores de risco específicos. Entre as trombofilias hereditárias, os fatores genéticos predominantes incluem a forma heterozigota do fator V de Leiden e a mutação do gene de protrombina. Já nas trombofilias adquiridas, fatores como obesidade, histórico de perdas fetais e pré-eclâmpsia se destacam. Além disso, a história de trombose venosa profunda anterior e o uso de anticoncepcionais orais também são fatores que aumentam a predisposição a complicações tromboembólicas na gestação. Ademais o índice de massa corporal (IMC) elevado têm um risco significativamente maior de desenvolver complicações tromboembólicas, reforçando a importância do controle de peso na gestação [A1, A6].

A avaliação do risco também deve considerar aspectos antropométricos, doenças preexistentes e complicações obstétricas anteriores. Características como obesidade, multiparidade, abortos recorrentes, hereditariedade, varizes, imobilização prolongada, anemia falciforme e histórico de trombose venosa são fatores que podem aumentar o risco de trombofilia durante a gestação [A6, A4]. Além disso, indivíduos com deficiências físicas apresentam um risco elevado de complicações, como o tromboembolismo venoso (TEV), durante a gravidez e pós-parto, especialmente aqueles que utilizam dispositivos de mobilidade, como cadeira de rodas ou andadores [A4].

Dargaud Y. et al, verificam ainda que devido à falta de recomendações profiláticas, mas sim as altas evidencias benéficas do tratamento tromboprofilático, necessitam de escores que avaliam individualmente o risco e propor as medidas personalizadas as pacientes, avaliando fatores de risco individuais e assim então propor medidas preventivas adequadas de maneira individualizadas. Hoje, para classificar o risco de trombose antes do nascimento existem cinco sistemas de pontuação, as quais são direcionadas a população geral e como discutimos, a pacientes portadoras de coagulopatias, a partir da pontuação verifica-se se é indicado manter a paciente em observação, ou inicia medidas não farmacológicas de tratamento ou a própria tromboprofilaxia. [A11]

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3.4 Rastreio e diagnóstico da trombofilia

Mulheres com histórico de complicações obstétricas, como perdas gestacionais recorrentes, pré-eclâmpsia, síndrome HELLP, trombose venosa e hematoma retrocoriônico persistente, devem ser avaliadas para trombofilia. Essa abordagem deve ser individualizada, levando em conta o defeito trombofílico, o histórico familiar e a presença de riscos adicionais. A investigação de trombofilia em gestantes é essencial para um manejo eficaz na gravidez [A16].

Embora existam mais de 200 mutações associadas à trombose, a triagem geralmente foca em 5 a 6 mutações mais comuns, devido ao alto custo e à baixa frequência de eventos genéticos isolados. Os exames laboratoriais para o diagnóstico incluem a análise de sangue para investigar as proteínas protrombina, antitrombina, proteína C, proteína S, anticorpos anticardiolipina, mutação do fator V de Leiden e mutação da protrombina G20210A [A17, A19, A20].

Grandone E. et al. observam sobre a decisão de rastrear ou não as pacientes com possíveis sinais de suspeita são todo e sem objeção critério dos médicos, o qual por esse motivo ainda se mostra desbalanceado e evidências de qualidade suspeita, sendo que ao avaliar o rastreio se mostra completamente necessário. Para todas as pacientes avaliadas e rastreadas para trombofilia, foram usados critérios de inclusão os quais permitiam selecionar a população com mais alto risco de recorrência de perdas fetais, atuando assim, principalmente no envolvimento emocional das mulheres com desejo de sustentar a gestação sem esses efeitos adversos já ocorridos. Sendo assim, mesmo quando alguns critérios não se encaixam no contexto, são válidos tanto para a concepção do bebê quanto para a qualidade do emocional da futura gestante [A9].

Além desses exames convencionais, alguns outros testes, como o MoM de uE3 e o teste triplo para trissomias do cromossomo 21, 18 e 13, podem sugerir trombofilia hereditária [A5]. A síndrome antifosfolípide (SAF) é a forma mais comum de trombofilia adquirida e é caracterizada como uma doença autoimune reumatológica sistêmica. Manifesta-se pela presença de anticorpos antifosfolípides (AAF), resultando em hipercoagulabilidade, que pode levar a trombose e abortos recorrentes [A13, A15, A18]. O diagnóstico da SAF é feito pela detecção persistente desses anticorpos, através de testes coagulométricos fosfolipídicos-dependentes ou sorológicos [A1].

Em conformidade com Greer I. A., em ambas as classificações de trombofilia gestacional, todas se mostram deveras complicadas, considerando sinais e sintomas presentes em uma gravidez saudável, ou apenas os pacientes não serem portadores de sintomas mais específicos, os quais auxiliariam no diagnóstico. O mesmo se dá para o diagnóstico de complicações, onde nosso estudo se mostrou ainda ineficiente para o grande acometimento de mulheres com essa enfermidade, ainda tendo a necessidade para confirmação diagnóstica, a aplicação de critérios clínicos que auxiliam no diagnóstico e no seu manejo.

A trombofilia hereditária, frequentemente associada à deficiência de antitrombina (AT), é confirmada por ensaios funcionais de AT, testes genéticos e testes antigênicos. Inicialmente, são utilizados ensaios funcionais que detectam deficiência tipo I e II. Exames cromogêneos são utilizados na rotina para medir a inibição de fatores de coagulação por AT, como inibição de FIIa ou FXa por AT na presença de heparina. Se os níveis estiverem baixos, testes imunológicos podem ser solicitados para diferenciar os tipos de deficiência, variantes de Hemoglobina S (HBS) ou outras variantes do tipo II [A2].

Segundo a Diretriz Brasileira de Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia, o rastreamento laboratorial é indicado em todas as gestantes, desde que, as pacientes tenham história de tromboembolismo venoso (TEV) com ou sem fatores de risco recorrentes, ou então se casos de parentes de primeiro grau ou história pessoal de tromboembolismo venoso. Porém, o protocolo ainda se mostra inespecífico, considerando que o rastreio para trombofilia não é recomendado em mulheres sem complicações gestacionais relacionadas a TEV ou apenas com abortos recorrentes sem história de eventos clínicos. Pois além de que os testes diagnósticos são imprecisos, nada se tem como evidência da real patologia. Estudo esse que entra em divergência com os achados do presente estudo, as quais apoiaram a inovação dos protocolos clínicos, para aprimorar e adiantar cada vez mais o diagnóstico dessa patologia [A7].

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3.5 Complicações gestacionais associadas à trombofilia

As complicações relacionadas à trombofilia ocorrem com mais frequência no período pós-parto do que durante a gestação. Mulheres com deficiência de fatores de coagulação apresentam uma taxa significativamente maior de complicações em comparação com a população geral da mesma idade e sem esse diagnóstico. Entre as principais complicações estão a tromboembolismo venoso (TEV), tromboembolismo pulmonar (TEP), embolia pulmonar (EP) e pré-eclâmpsia [A2].

O diagnóstico de TEV é mais comum nas primeiras seis semanas após parto, sendo o diagnóstico confirmado por meio de ultrassonografia com Doppler colorida das veias femorais, que avalia alterações no fluxo sanguíneo. Em casos que requerem maior sensibilidade pode-se realizar tomografia computadorizada e ressonância magnética [A3]. O diagnóstico em gestantes é desafiador, pois sinais como edema de membros inferiores apresentam menor sensibilidade ao exame físico. Assim, o uso de exames de imagem se torna essencial, especialmente para gestantes com coagulopatias e alto risco de complicações tromboembólicas. Quando disponível, é indicado a realização de venografia por ressonância magnética ou angiografia pulmonar [A10]. Gestantes com síndrome antifosfolípideo têm uma incidência maior de eventos trombóticos, reforçando a necessidade do manejo correto para reduzir complicações [A12].

O tromboembolismo venoso é uma das principais causas de morte materna, o que demanda atenção especial à prevenção e ao diagnóstico precoce em pacientes de risco, garantindo a implementação rápida de medidas preventivas e de tratamento adequado [A3]. A embolia pulmonar (EP) apresenta sintomas que podem ser confundidos com os da gravidez, como dispneia e taquipnéia, dificultando o diagnóstico clínico. Devido à gravidade da EP, a suspeita clínica deve ser prontamente investigada por meio de exames de imagem, como a tomografia computadorizada de tórax e a angiotomografia pulmonar [A3].

A pré-eclâmpsia também representa uma causa significativa de morbidade e mortalidade materno-fetal. Seu desenvolvimento é influenciado por fatores como hipertensão, diabetes mellitus, doença renal pré-existente, alto índice de massa corporal, idade materna e episódios prévios de pré-eclâmpsia [A16].

Vale ressaltar que uma parte das gestações em pacientes com trombofilia pode resultar em parto prematuro, estimado em cerca de 24,1%. Frequentemente influenciado por fatores individuais como idade materna, complicações em gestações anteriores, infecções ou comorbidades hipertensivas. A presença desses fatores pode levar a uma interrupção da gestação, visando a importância de uma avaliação contínua para reduzir o risco de complicações e promover um acompanhamento adequado [A16].

Em relação as complicações que ocorrem no pós-parto na mulher portadora de trombofilia, o estudo de Dargaud Y. et al, avaliou a presença de complicações trombóticas, as quais ocorreram após a retirada do anticoagulante, que foi administrado até a sexta semana de puerpério, totalizando quatro eventos, sendo eles trombose de veia porta, e as pacientes apresentavam fatores de risco associados às complicações. Além dessa, duas pacientes tiveram complicações de sangramento, sendo uma relacionada ao uso de HBPM na quinta semana de pós-parto [A12]

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3.6 Profilaxia da trombofilia na gestação

A profilaxia é uma medida fundamental para diminuir o risco de complicações tromboembólicas. Deve ser cuidadosamente avaliada com base na relação entre os benefícios e os riscos potenciais de complicações hemorrágicas. O uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) é a primeira linha de escolha para gestantes e lactantes, oferecendo menor risco de efeitos colaterais, como trombocitopenia e reações alérgicas, em comparação com a heparina não fracionada (HNF). A HBPM é administrada ao longo de toda a gestação, sendo interrompida 48 horas antes do parto cesáreo, quando indicado, e retomada até a sexta semana do pós-parto, garantindo a profilaxia contra eventos tromboembólicos [A1, A8, A15, A16].

Alguns estudos ainda trazem que além do efeito anticoagulante da heparina de baixo peso molecular, ela tem efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores. A HBPM afeta beneficiando a migração e invasão trofoblástica por diferentes meios, e como avaliado, consequentemente a liberação do hcg. Ademais, traz como benefícios a redução do surgimento de alguns possíveis efeitos colaterais de osteoporose e a trombocitopenia, diferentemente da Heparina Não Fracionada (HNF). Porém deve se observar alguns efeitos colaterais associado ao seu uso que foram já relatados, os quais são, sangramentos, trombocitopenia e embriopatias, porém em vantagem, podem ser administradas durante a amamentação [A5, A6].

Em pacientes com síndrome antifosfolipídica, a profilaxia pode incluir o uso combinado de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes. O ácido acetilsalicílico (AAS) em doses baixas é frequentemente prescrito junto com HBPM, pois essa combinação mostrou-se eficaz e com vantagens significativas [A9, A18]. Além disso, medidas preventivas adicionais devem ser incentivadas, como o controle da hipertensão e da hipercolesterolemia, bem como cessação do tabagismo [A15].

Para gestantes com trombofilia sem histórico de trombose, a profilaxia anticoagulante contínua pode não ser prescrita, especialmente em casos de baixo risco trombótico. No entanto, uma avaliação detalhada e individualizada é fundamental para determinar a necessidade de anticoagulação profilática, considerando os fatores de risco como histórico familiar, complicações em gestações anteriores e comorbidades associadas [A1, A16].

Mulheres com dois ou mais episódios trombóticos notificados geralmente são recomendadas a iniciar terapia com anticoagulantes contínuos. Já aquelas com um único episódio, ao final do tratamento anticoagulantes do evento, e portadoras assintomáticas, devem fazer profilaxia em situações de risco, como viagens prolongadas e cirurgias eletivas, uma vez que essas condições aumentam a probabilidade de novos eventos tromboembólicos [A21].

Deve-se levar em conta quando ou não é possível iniciar o tratamento com essas medicações. De acordo com a Diretriz Terapêutica de prevenção ao Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia, as contraindicações no emprego da enoxaparina são, a hipersensibilidade, história prévia de trombocitopenia induzida por heparina e hemorragias ativas de grande porte, ou o alto risco de desenvolvimento de futuras hemorragias incontroláveis [A7].

Como foi relatado por Bouvier, S. et al. (2014) as pacientes com histórico familiar e pessoal de abortos recorrentes e alguma coagulopatia, sendo que elas não receberam nenhum medicamento tromboprofilático durante uma nova gravidez, além do risco de complicações terem aumentado, houve ainda as perdas fetais antes comentadas em comparação as mulheres que não eram portadoras de trombofilia ou até mesmo as portadoras com o tratamento prolilático em dia. Deixando claro assim, a importância do tratamento adequado, a qual se mostra um fator de proteção gestacional, além de novas investigações mais aprofundadas sobre essa enfermidade ainda tão pouco desvendada [A8].

Segundo o relatório mais recente da Conitec, a enoxaparina está disponível no SUS para a profilaxia de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. A dose profilática recomendada é de 40 mg em dose única diária durante a gestação, continuando até no máximo seis semanas após o parto. Em pacientes com peso acima de 90kg, pode ser necessário ajustar a dose, respeitando o limite de 80mg ao dia. Para aquelas com SAF e histórico de trombose vascular ou com dois ou mais episódio de tromboembolismo, recomenda-se a dose terapêutica de 1mg/kg a cada 12 horas, sem ultrapassar 160mg por dia. Mulheres com SAF também devem utilizar ácido acetilsalicílico (AAS) na dose de 100 mg/dia em associação com a enoxaparina sódica, sendo que o AAS ser suspenso a partir da trigésima sexta semana de gestação, a critério médico. [A7]

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• • Considerações finais

A discussão apresentada, aborda a incidência das complicações tromboembólicas durante a gestação e no pós-parto em gestantes portadoras de trombofilia, enfatizando quando se deve rastrear as pacientes para esse diagnóstico e qual o melhor método para prevenção de complicações trombóticas, considerando antecedentes familiares e pessoais da mulher, além de abordar individualmente cada um averiguando o melhor método, além de verificar as possíveis implicações que esses medicamentos podem trazer para a qualidade de vida da paciente e do bebê.

Como a trombofilia é uma condição a qual afeta todo o sistema vascular materno, interferindo diretamente na coagulação sanguínea, pode trazer certas complicações materno-fetais, como: tromboembolismo venoso, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, perda gestacional precoce e recorrente, morte fetal e restrição de crescimento intrauterino. Todas essas complicações, demonstram a necessidade de um acompanhamento adequado e um bom manejo do quadro evitando essas complicações, como a discussão aborda.

As evidências dos estudos reforçam que, mulheres com histórico de complicações obstétricas, como principalmente as perdas gestacionais, é admissível o rastreio para seu diagnóstico confirmatório. O diagnóstico da trombofilia durante o período gestacional ainda se mostra desafiador, porém ao ser realizada uma abordagem clínica adequada, avaliando sinais de alerta e fatores de risco juntamente com exames complementares solicitados quando a suspeita, os riscos de efeitos adversos são reduzidos, principalmente pelo uso da trombofilaxia adequada.

Ainda o manejo da trombofilia gestacional apresenta alguns desafios, que iniciam com o diagnóstico e seguem na propedêutica indicada para melhorar os desfechos negativos obstétricos. Sendo assim, o manejo profilático deve ser administrado de forma cautelosa, considerando possíveis riscos e efeitos adversos. Este manejo, porém, ainda apresenta alguns empecilhos, o qual necessita de mais estudos e protocolos clínicos sobre que tragam o equilíbrio entre risco e benefício do tratamento, com medidas ajustadas, as quais garantam que as pacientes sejam dirigidas da forma mais eficaz possível.

Destaca-se também, importância de uma atenção pré-natal, tanto na atenção multidisciplinar, com médicos, enfermeiros e acompanhamento complementar, quanto a importância do cuidado com o tratamento pela doença em si, levando em consideração a sintomatologia como principais fatores agravantes, na tentativa de reduzir os danos além de abalos tanto físicos quanto psicológicos pelas perdas que a enfermidade como um todo pode causar, mostrando a necessidade de um acompanhamento mais próximo com o acolhimento e integralidade da paciente.

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• • Declaração de direitos

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