Lesão pulmonar associada ao uso de cigarro eletrônico e vaporizadores (EVALI): uma revisão narrativa

ARTIGO ORIGINAL

Lesão pulmonar associada ao uso de cigarro eletrônico e vaporizadores (EVALI): uma revisão narrativa

Igor Castagnetti Silva ¹; Letícia Marchi Kieling²; Henri Silveira de Freitas ³; Daniel Marchi Kieling ⁴

Electronic cigarette or vaping product use-associated lung injury (EVALI): a narrative review 

Abstract

This article addresses the growing relevance of EVALI (E-cigarette or Vaping Product Use-Associated Lung Injury) as an epidemic in the United States and its emerging importance for Brazilian public health. Recognizing that acute and subacute patterns of lung injury can have multiple etiologies, the study emphasizes that a history of e-cigarette use, combined with the absence of other identifiable causes, should strongly direct the diagnostic hypothesis toward EVALI. The central objective of this work is to promote a reflection on the pathophysiology of this condition, providing conceptual bases to assist in clinical understanding and diagnosis. The methodology used in this article is characterized as a Narrative Literature Review, allowing for a broad, interpretive, and critical approach to the subject. Scientific articles published between 2020 and 2025 were consulted, available in the PubMed database, using the descriptors “EVALI”, “pulmonary injury”, and “e-cigarette or vaping”. The results of the review indicated that EVALI is strongly associated with exposure to toxic aerosols from electronic devices, highlighting compounds such as vitamin E acetate, volatile solvents, and ultrafine particles capable of triggering intense lung inflammation.

Keywords: EVALI; Lung Injury; Electronic Cigarette; Vaping Products; Vitamin E Acetate.

• Introdução

Os cigarros eletrônicos foram introduzidos nos Estados Unidos (EUA) em 2006, apesar de terem sido fabricados em Pequim, China em 2003. Desse modo, trata-se de uma indústria bilionária e a sua utilização apresenta um aumento de prevalência alarmante, principalmente entre os jovens. Em alunos do ensino médio dos EUA, a prevalência de uso foi de 78% entre 2017 e 2018. Os cigarros eletrônicos/vaporizadores foram desenvolvidos, inicialmente, como uma alternativa mais segura aos cigarros tradicionais. No entanto, com o passar do tempo, a utilização de cigarros eletrônicos foi se mostrando cada vez menos isenta de riscos associados ao seu uso[1,2]. No Brasil, a utilização de cigarros eletrônicos/ vaporizadores é proibida pela Resolução Nº 46, de 28 de agosto de 2009 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Apesar disso, em território nacional, já há casos de Lesão Pulmonar Associada ao uso de Cigarro Eletrônico ou Vaporizador, CID-10 U07.0. Nessa perspectiva, é indispensável que a comunidade de profissionais de saúde reconheça os sintomas compatíveis com este diagnóstico bem como a sua respectiva fisiopatologia. Assim, esse estudo teve como objetivo realizar uma revisão narrativa da literatura acerca da fisiopatologia da lesão pulmonar associada ao uso do cigarro eletrônico (EVALI) [3,2].

• Metodologia

Foi feita uma Revisão Narrativa com base no banco de dados PubMed/Medline de 2020 a 2025. A pesquisa utilizou os seguintes descritores: “evali, pulmonary injury, e-cigarette or vaping”. Foram selecionados artigos em língua inglesa nos últimos 5 anos. Além disso, foram consultadas resoluções do Ministério da Saúde do país. A presente pesquisa objetivou avaliar o desfecho da lesão pulmonar aguda e sub-aguda ocasionado pela exposição à utilização de cigarros eletrônicos/vaporizadores em adultos. Assim, com base na seleção e leitura de artigos relevantes, objetivou-se caracterizar, de modo breve, o diagnóstico de EVALI citando algumas das principais consequências patológicas associadas à utilização de cigarros eletrônicos/vaporizadores e cigarros eletrônicos. Nesse sentido, também serão citados sintomas e diagnósticos diferenciais relacionados com essa patologia. Foram incluídos nesse artigo estudos observacionais, relatos de caso e revisões de literatura.

• Desenvolvimento e discussão

No Brasil, conforme dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), a prevalência do uso de cigarros eletrônicos manteve-se estável entre 2019 e 2023. Os índices mais elevados de consumo são observados em três perfis específicos: homens, jovens de 18 a 24 anos e pessoas com 12 anos ou mais de escolaridade. Embora a média geral da população tenha permanecido constante, houve uma redução estatística na prevalência especificamente dentro da faixa etária de 18 a 24 anos durante o período analisado. Quando são comparados os percentuais de indivíduos que fazem uso de cigarros eletrônicos em diferentes países, no Brasil há um percentual consideravelmente inferior ao observado em países onde a comercialização de cigarros eletrônicos é permitida [4].

• • Fisiopatologia da Lesão Pulmonar aguda associada ao consumo de cigarros eletrônicos

Nos anos de 2019, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA realizou um estudo com detecção viral para definição de casos de EVALI. Posteriormente, em 2020, foi verificado pelo mesmo órgão uma nova causa de infiltrados pulmonares e insuficiência respiratória foi adicionada ao diagnóstico diferencial. Cabe ressaltar que nesta época estava ocorrendo a epidemia de Síndrome Respiratória Aguda Grave ocasionada pelo vírus SARS-CoV-2, então era necessário realizar a testagem para esta patologia viral para o estabelecimento do diagnóstico de EVALI em 2020. Os autores argumentam que é provável que o diagnóstico de EVALI continue sendo baseado em um diagnóstico de exclusão enquanto não houver um teste diagnóstico específico para esta finalidade [5]. O Termo EVALI consiste em uma classificação diagnóstica referente a uma lesão pulmonar associada ao uso de cigarros eletrônicos ou vaporizadores. Essas lesões pulmonares podem ser compatíveis com broncopneumonia, broncoaspiração, doença pulmonar intersticial. No entanto, se estiverem associadas ao uso de cigarros eletrônicos ou vaporizadores, preenchem o critério diagnóstico para EVALI [5,3]. Torna-se imprescindível diferenciar EVALI de outras doenças que também podem ser ocasionadas pelo uso de cigarros eletrônicos como Pneumonia Lipóide e Bronquiolite Obliterante, ambos diagnósticos distintos de EVALI. Há consideráveis dificuldades diagnósticas associadas ao estabelecimento de EVALI, em algumas situações, os sintomas clínicos são compatíveis com asma, falência cardíaca e até mesmo infecção por estreptococos. A compreensão da patologia da lesão pulmonar na EVALI é imprescindível e os cientistas salientam a importância da busca de diagnósticos alternativos, mesmo em pacientes que possuem evidências fortes de diagnóstico de EVALI [5]. Em 2019, outro estudo com pacientes com suspeita diagnóstica de EVALI executado pelo Centro de Controle e Prevenção de doenças (CDC), no qual 10 indivíduos tiveram examinadas amostras de tecido de biópsia pulmonar e 13 indivíduos autópsia, em pacientes com histórico de uso de cigarro eletrônico ou vaporizador com sintomas respiratórios ou opacidades pulmonares em exames de imagem do tórax, 21 casos preencheram as definições para o diagnóstico de EVALI. Nesse estudo, todas as 10 biópsias pulmonares mostraram evidências histológicas de lesão pulmonar aguda e subaguda, com dano alveolar difuso ou pneumonia em organização. Em específico, o dano alveolar difuso foi identificado em oito dessas 13 autópsias [7].

• • Sintomas

Os sintomas respiratórios mais prevalentes na apresentação hospitalar de EVALI são dispneia, tosse e dor no peito. Além disso, vários pacientes também referem sintomas gastrointestinais e constitucionais relacionados com febre subjetiva. No que diz respeito aos testes laboratoriais, com frequência, ocorre eosinofilia no sangue periférico, elevada velocidade de hemossedimentação (VHS) e a presença de macrófagos carreadores de lipídios no lavado broncoalveolar (LBA). Em relação aos exames de imagem, a maioria dos pacientes apresenta imagens torácicas anormais. A tomografia computadorizada (TC) do tórax apresenta opacidades pulmonares bilaterais com alterações em vidro fosco, eventualmente também apresenta preservação subpleural. Também podem ser identificados, entre os achados clínicos, pneumomediastino, pneumotórax e derrame pleural [6,5]. A EVALI possui manifestação patológica diversa que pode variar de pneumonia em organização, dano alveolar difuso a doença pulmonar intersticial (DPI). Cabe ressaltar ainda que o consumo de cigarros eletrônicos, ou vaporizadores, está associado à exposição do tecido pulmonar a compostos nocivos. Nesse sentido, estudos comparando as exposições tóxicas entre cigarros eletrônicos e cigarros convencionais identificaram que os níveis de duas nitrosaminas e monóxido de carbono eram menores em usuários de cigarro eletrônico do que em fumantes. Contudo, tanto fumantes de cigarros convencionais quanto usuários de cigarro eletrônico apresentaram aumento de metais tóxicos na urina e no sangue. Ademais, estudos que buscavam replicar os efeitos potenciais da exposição de usuários de cigarros eletrônicos em um sistema in vitro agudo, com base na técnica de vaporização-condensação, evidenciaram que a exposição de macrófagos ao vapor-condensação do cigarro eletrônico induziu muitas das mesmas alterações celulares e fisiológicas observadas em fumantes de cigarros convencionais e de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) [6,3].

• • Acetato de Vitamina E e THC

O mecanismo fisiopatológico exato da lesão pulmonar ainda não está totalmente elucidado. Apesar disso, a exposição a produtos que continham tetrahidrocanabinol (THC)- principal componente psicoativo da cannabis - foi identificada em mais de 80% dos casos de EVALI de acordo com um estudo realizado em 2019 com pacientes com lesão pulmonar associada ao uso de cigarro eletrônico ou vaporização (EVALI) em Illinois no Wisconsin, Estados Unidos. Cabe ressaltar que, em muitos casos, as fontes do THC presente no cigarro eletrônico/vaporizador não eram regulamentadas ou foram relatadas como ilícitas [6,8,2]. Nos Estados Unidos, na maioria dos estados norte-americanos, óleos e ceras à base de THC são ilegais. Ainda assim, tais produtos permanecem facilmente acessíveis. Nessa perspectiva, cabe ressaltar que em 2019 ocorreu o pico de um surto nos Estados Unidos de EVALI e os produtos apreendidos pelas autoridades policiais, nessa época, continham níveis mais altos de Acetato de Vitamina E do que seria esperado em produtos similares [6,2]. Soma-se a isso o fato de que as amostras de LBA de pacientes com EVALI mostraram altas taxas de vitamina E com ausência notável de acetato de Vitamina E em amostras de LBA de um grupo de comparação saudável [6,8]. Na histologia dos alvéolos pulmonares, há além dos macrófagos alveolares, que também são chamados de macrófagos epiteliais, a presença de pneumócitos tipo I e pneumócitos tipo II. Os pneumócitos tipo I são responsáveis por realizarem as trocas gasosas e os pneumócitos tipo II produzem o fluido surfactante que exerce importantes funções como reduzir a tensão superficial da parede alveolar, manter a delicada estrutura da parede do alvéolo e evitar o colabamento do alvéolo durante a expiração [9]. Nessa perspectiva, a vitamina E é um composto natural presente no fluido surfactante. Entretanto, o acetato de vitamina E é um éster sintético de tocoferol que é adicionado aos líquidos dos cigarros eletrônicos e atua como um agente espessante [6,9]. Foi observado em modelos animais, em um estudo com camundongos, que os animais expostos à vaporização de Acetato de Vitamina E apresentaram um número aumentado de lipídios em seus macrófagos alveolares em amostras de LBA de modo semelhante aos pacientes humanos com o diagnóstico de EVALI. Nesse viés, é possível que a concentração aumentada de Acetato de Vitamina E possa afetar a composição do líquido surfactante dos alvéolos pulmonares. Isso pode afetar a estrutura física dos alvéolos pulmonares, uma vez que o surfactante pode ter a sua tensão superficial prejudicada por essa substância. Assim, o surfactante disfuncional pode acarretar um acúmulo excessivo de lipídios nos macrófagos alveolares, fato observado tanto no LBA de pacientes com EVALI quanto no LBA de modelos animais submetidos à vaporização de Acetato de Vitamina E. Ademais, o Acetato de Vitamina E vaporizado também é um irritante das estruturas pulmonares [8,6,9]. A proibição do uso de Cigarros Eletrônicos pode estar relacionada com a ocorrência de uma menor prevalência de uso de cigarros eletrônicos no Brasil, uma vez que, em comparação com países que permitem a venda de cigarros eletrônicos, o Brasil apresenta menores índices de prevalência. Considerando que a Lesão Pulmonar Aguda pode ter múltipla etiologia, torna-se imprescindível o diagnóstico adequado da lesão pulmonar aguda associada ao consumo de cigarros eletrônicos (EVALI). É indispensável que a comunidade científica, os profissionais de saúde e a população de modo geral não permita que ocorram flexibilizações em relação ao uso do cigarro eletrônico, uma vez que ele possui um considerável potencial de prejudicar a saúde dos usuários e sobrecarregar os sistemas de saúde. Assim, promover campanhas de conscientização direcionadas à prevenção do uso de cigarros eletrônicos é uma questão que afeta a sociedade como um todo e não somente os usuários de cigarros eletrônicos [5,3].

• Considerações Finais

A doença EVALI, atualmente, é uma epidemia nos Estados Unidos e é indispensável para a saúde pública no Brasil. Desse modo, conhecer melhor os mecanismos diagnósticos associados a essa patologia pulmonar, a qual apresenta várias questões sociais associadas no contexto brasileiro, é fundamental. Nesse sentido, cabe ressaltar que a lesão pulmonar aguda e subaguda pode ter diversas causas. No entanto, caso o paciente possua histórico de uso de cigarros eletrônicos prévio e não haja mais nenhuma outra causa aparente, o diagnóstico de EVALI deve ser fortemente considerado. Assim, torna-se imperativo que mais estudos sobre o assunto sejam conduzidos, em território nacional, seja para aprimoramento da capacidade diagnóstica desta patologia, seja para prevenção, através de políticas públicas de saúde, do consumo de cigarros eletrônicos e vaporizadores por toda população brasileira.

• Declaração de direitos

Os autores declaram ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declaram que as imagens e textos publicados são de responsabilidade dos autores, e não possuem direitos autorais reservados a terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declaram respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declaram não cometer plágio ou autoplágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

• Referências

• Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 46, de 28 de agosto de 2009. Proíbe a comercialização, a importação e a propaganda de quaisquer dispositivos eletrônicos para fumar, conhecidos como cigarro eletrônico. Diário Oficial da União, ISSN 1677-7042, Brasília, 2009.

• Winnicka L, Shenoy MA. EVALI and the Pulmonary Toxicity of Electronic Cigarettes: A Review. Journal of General Internal Medicine, ISSN 1525-1497, v. 35, n. 7, p. 2130-2135, jul. 2020. DOI: 10.1007/s11606-020-05813-2. Epub 2020 Apr 3. PMID: 32246394; PMCID: PMC7351931.

• Brasil. Ministério da Saúde. Classificação Internacional de Doenças - CID-10. Editora Organização Mundial da Saúde, ISBN 9789241549954, 10. ed., Brasília, 2019.

• Instituto Nacional de Câncer (INCA). Dados e números do tabagismo [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 19 out 2022 [atualizado em 7 jan 2025; citado em 16 jul 2025]. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/gestor-e-profissional-de-saude/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/dados-e-numeros-do-tabagismo.

• Blagev, D. P.; Lanspa, M. J. Autopsy insights from the EVALI epidemic. The Lancet Respiratory Medicine, ISSN 2213-2619, v. 8, n. 12, p. 1165-1166, dez. 2020. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30327-1. Epub 2020 ago. 4. PMID: 32763200; PMCID: PMC7402660.

• O'Callaghan M, Boyle N, Fabre A, Keane MP, McCarthy C. Vaping-Associated Lung Injury: A Review. Medicina (Kaunas), ISSN 1648-9144, v. 58, n. 3, p. 412, mar. 2022. DOI: 10.3390/medicina58030412. PMID: 35334588; PMCID: PMC8949983.

• Reagan-Steiner, S.; Jatlaoui, T. et al. Pathological findings in suspected cases of e-cigarette, or vaping, product use-associated lung injury (EVALI): a case series. The Lancet Respiratory Medicine, ISSN 2213-2619, v. 8, n. 12, p. 1219-1232, dez. 2020.

• Blount BC, Karwowski MP, Shields PG, Morel-Espinosa M, Valentin-Blasini L, Gardner M, et al. Vitamin E acetate in bronchoalveolar-lavage fluid associated with EVALI. New England Journal of Medicine, ISSN 1533-4406, v. 382, n. 8, p. 697-705, fev. 2020. DOI:10.1056/NEJMoa1916433.

• Junqueira LCU, Carneiro J. Histologia básica: texto e atlas. Rio de Janeiro: Grupo GEN, ISBN 9788527739233, 14ª ed., 2023.