A função do profissional de saúde auditor: auditoria do Sistema de saúde-SUS

ARTIGO ORIGINAL

A função do profissional de saúde auditor: auditoria do Sistema de saúde-SUS

​​ Tatiana Ferreira da Silva de Oliveira¹; Stefani da Silva Batista²; Renata Kelli Nascimento dos Santos³; Amanda Valéria Santos da Silva Oliveira⁴ Charlene da Silva Pinho⁵; Samira Carla da Silva⁶; Cristina Morini da Silva⁷; Maryland Lourenço Cavalcante Fontes⁸.

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The role of the healthcare professional auditor: audit of the health system – SUS

Abstract

Health audits can be developed in different areas and carried out by different professionals, the most common being carried out by doctors and nurses, with the objectives being to guarantee the quality of care and help control costs. Health spending in Brazil is high and has been increasing in recent years, given this scenario, a new field of activity has emerged for these professionals; They are required to help with the survey of costs and expenses and with the hospital's billing, which requires nurses not only to have healthcare training, but also administrative and management skills.The word audit, which has its origins in Latin and means “listening” audire, has the function of evaluating the efficiency and effectiveness of hospital services, being the main tool for improving processes. Thus, in the health context, professionals, especially nurses, have their role related to the quality and safety of the assistance provided to the client and the low cost of bills (SOUSA; FIORAVANTI; COVALOPE, 2016; SILVA et al., 2012).The aim of this work is to help fill theoretical gaps in the understanding of auditing applicable to the health area, by providing factual conclusions that, in addition to their general and specific interest in the scope of hospital management, can also serve as a basis for future work. Themes that concern the health area, like any other area in the scientific- academic field, follow the profound changes in the socioeconomic, historical, political and cultural scenario of nations. In this sense, it is clear that some key concepts, although always starting from a common base, may present variations over time, according to the context in which the work was written.

Keywords: Audit. Health professionals. Systematic Process. Assistance.

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1. Introdução

O atendimento e a assistência em saúde têm melhorado muito nas últimas décadas principalmente por conta do advento de novas tecnologias e estudos científicos que possibilitaram novos tratamentos. Tal evento promove o fato do ser humano viver mais e de forma mais saudável. Embora muito avançado o setor de saúde apresenta inúmeros descontentamentos por conta de problemas operacionais desconhecida.

Nessa perspectiva houve a necessidade de se reverter esse quadro levando o setor a investir em ferramentas aprimoradas de gestão, onde ocorre a avaliação de todos os processos envolvidos no sistema de saúde e a qualidade na prestação de serviços torna-se prioritária. Essas ações são destacadas como processos de auditoria.

Muita atenção acadêmica tem se dado a auditoria nos sistemas de saúde sendo esta uma subárea da gestão hospitalar que vem ganhando cada vez mais espaço na produção de artigos científicos, periódicos, além de trabalhos de pós-graduação despertando a atenção de especialistas e alunos. Sendo assim o tema escolhido é de grande importância e relevância acadêmica, uma vez que envolve assunto de amplo interesse social e técnico, uma vez que a gestão hospitalar necessita de fato validar seus serviços a fim de oferecer o melhor para a população.

Devido à natureza da proposta que ora se apresenta utilizaremos o recurso metodológico da revisão bibliográfica para a promoção de um estudo descritivo fundamentado em artigos científicos, obras completas e demais produções científico- acadêmicas e de divulgação científica que se mostrem úteis e pertinentes à pesquisa em tela. Como revisão crítica o foco se dará na auditoria dos sistemas de saúde e sua importância para a área de saúde como um todo.

As informações serão avaliadas através de interpretação, análises e comparações de visões de diferentes autores acerca dos assuntos trabalhados com foco na importância da auditoria em saúde para a manutenção da qualidade dos serviços. O objetivo é produzir ao fim conclusões acerca dos objetivos aqui elencados em âmbito teórico.

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2. O processo de auditoria

A auditoria teve origem na área contábil foi a partir da revolução industrial que passou a ser utilizada nas empresas e atualmente continua sendo amplamente utilizada passando a estar presente na área da saúde e da enfermagem. A auditoria em enfermagem analisa criticamente a qualidade da assistência prestada na instituição de saúde comparando o atendimento com padrões pré-estabelecidos de forma a estimular e promover mudanças sempre que necessário com base nessas informações (SILVA et al., 2012).

O profissional auditor da área da saúde fica responsável pela elaboração de relatórios que contém pareceres sobre os gastos que estão registrados ou então negando o pagamento caso seja necessário (SILVA et al., 2012).

O conceito de auditar nos remete a emitir uma opinião conclusiva sobre uma determinada situação baseada em parâmetros disponíveis e dentro dos limites permitidos pela regulamentação de exames empregados. Ou seja o objetivo de uma auditoria é o de validar em que medida uma situação encontrada se distancia ou se aproxima do que deveria ser segundo algum parâmetro estabelecido nas leis, normas ou princípios (4).

Um dos principais motivos que tornam a auditoria em enfermagem uma prática importante dentro do ambiente hospitalar são os erros de registros no prontuário do paciente. Consideram que anotações incorretas ou escritas de forma pouco compreensível ocasionam erros na prática da assistência ao paciente ou danos financeiros à instituição gerando assim transtornos ao paciente e a toda equipe de enfermagem já que as anotações garantem respaldo legal às atividades que são realizadas por estes profissionais.

No âmbito da auditoria realizada pela enfermagem é possível destacar três tipos: auditoria concorrente que ocorre com o paciente ainda hospitalizado, sendo realizada por meio de registros da enfermagem sem a necessidade do profissional auditor estar presente no momento da realização da assistência; a auditoria retrospectiva que é feita quando o paciente recebe alta, sendo este o tipo de auditoria mais utilizado atualmente e tem como fonte de dados os prontuários; e a auditoria do plano de cuidado que avalia planejamento e execução das ações de assistência à saúde realizadas pelos enfermeiros (13).

Apesar da ampla utilização da auditoria retrospectiva a auditoria concorrente figura como o futuro da auditoria em saúde já que se trata de um processo completo de avaliação da qualidade do atendimento em saúde bem como para a redução dos custos.

É importante ressaltar que o enfermeiro é geralmente responsável por esta atividade pois sua formação é voltada para o trabalho em equipe, coordenação e liderança, o que o torna extremamente qualificado para realizar processos de auditoria (6).

Os princípios, diretrizes e regras da auditoria no SUS (4) dispõe que: “Auditoria é o processo sistemático, documentado e independente de se avaliar objetivamente uma situação ou condição para determinar a extensão na qual critérios são atendidos obter evidências quanto a esse atendimento e relatar os resultados dessa avaliação a um destinatário predeterminado”. Sendo assim essa definição nos permite compreender alguns parâmetros da auditoria, como sendo um processo sistemático e documentado (4).

Pode-se dizer que auditoria se trata de um processo sistemático, pois se estrutura em três etapas sendo elas o planejamento, a execução e a comunicação dos seus resultados através de um relatório formal. Além disso, cada um dos passos é composto por procedimentos específicos que devem ser aplicados de maneira rigorosa e fidedigna ao manual de aplicação.

A auditoria é um processo documentado, pois todos os seus procedimentos produtos tem necessariamente que ser registrado seguindo alguns padrões assegurando assim a sua revisão e organização das constatações de evidências obtidas. O órgão responsável pela aplicação da auditoria deve formalizar um método de execução onde são estabelecidos padrões e regras claras sobre o que será auditado.(15).

Sob o ponto de vista técnico a auditoria pode ser vista através dos tipos análise de documentos e análise administrativa, permitindo a identificação de situações que fogem da rotina e observação de documentos: Como análises diagnosticas, exames de imagens; pré-auditoria ou prospectiva: Avaliação dos procedimentos médicos antes de sua realização; concorrente ou Proativa: Ligada ao evento atual na qual o paciente está envolvido, acompanhamento do tratamento enquanto ainda está internada, as contas hospitalares ou Retrospectivas: Analise pericial dos procedimentos já realizados com ou sem a análise do prontuário médico ou após a alta do paciente através da conta ou externamente através do fechamento da conta.(13).

Azevedo e colaboradores (2018 p.2) apontam que:

“O conceito de auditoria (audit) foi proposto por Lambeck em 1956 e tem como premissa a avaliação da qualidade da atenção com base na observação direta, registro e história clínica do cliente (...) A auditoria é uma ferramenta que visa à melhoria da qualidade da gestão e responsabilização da política”.

Sobre o processo de auditoria é possível constatar que atualmente ele não busca encontrar falhas, mas procura questionar os resultados que fogem do que era esperado sendo uma ferramenta importante para mensurar a qualidade e os custos das instituições de saúde. É um processo sistemático e formal que apesar de ser comum sua realização por profissionais de enfermagem, pode ser realizado por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução com o intuito de determinar se a atividade está sendo realizada de acordo com o que deveria com base nos objetivos e parâmetros (13)

Segundo os autores, a auditoria é definida como algo que envolve prioritariamente a transparência e a responsabilização. Não dispõe que o acerto seja uma obrigatoriedade, mas sim algo necessário: o aprendizado com os acertos e erros para buscar sempre a melhor forma de oferecer os serviços, quebrando o paradigma de concepção punitiva (1).

Apesar de ser uma atividade de extrema importância, a auditoria ainda encontra resistências por parte de profissionais da saúde que não entendem ou não aceitam os procedimentos adotados durante este processo. Essa resistência muitas vezes encontrada nos próprios enfermeiros assistencialistas que focam em atender paciente não tendo uma visão mais administrativa (2) e (3).

A auditoria realizada pela enfermagem é bem abrangente, na sua maioria realizada por enfermeiras que estão incluídas como: Enfermeiras auditoras no serviços de educação continuada; enfermeiras auditoras nos serviços de faturamento; Enfermeiras auditoras nos serviços de credenciamentos das operadoras; Enfermeiras auditoras nos serviços de autorizações para verificação e análise da compatibilidade dos procedimentos (operadora x prestador x clientes); Enfermeiras auditoras nos serviços de contas médicas na orientação e coordenação dos pares de revisão de contas e no serviço de auditoria de enfermagem e médica propriamente dita (6).

As pesquisas mostram que o prontuário do paciente é um importante material utilizado na auditoria e levantamento de custos, entretanto, diversos profissionais não utilizam o prontuário de forma adequada deixando de atualizá-lo, além de colocar informações de forma não padronizada o que dificulta o entendimento e integração da equipe além de dificultar a cobrança dos materiais utilizados e procedimentos realizados.(7).

Diante desse contexto pode-se pensar no enfermeiro auditor como o profissional adequado para orientar e conscientizar toda a equipe sobre a importância e padronização dos registros e atualização dos prontuários visando um maior equilíbrio no orçamento do hospital.(11).

Em um contexto de setor público, tal qual o Sistema Único de Saúde (SUS), onde muitos são os atores envolvidos na promoção da saúde é de extrema necessidade que os mesmos se responsabilizem pelos atos exercidos garantindo a transparência na utilização de recursos públicos. A auditoria contribui para alcançar as metas estabelecidas nos princípios básicos de ética do sistema de saúde vigente procurando detectar possíveis fraudes e solucionar distorções, atuando como um mecanismo do próprio Ministério da Saúde, de modo que proporcione uma ​​ maior credibilidade ​​ e melhoria da qualidade no atendimento a saúde. O propósito final é o fortalecimento da cidadania (1).

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3. Auditoria em saúde no Brasil

Atualmente o contexto brasileiro passa por um período histórico de muita turbulência política e econômica onde as medidas de fiscalização e avaliação se fazem muito importantes e necessárias. De um lado há a preocupação com o destino dos recursos públicos e de outro a preocupação com a qualidade dos serviços prestados à comunidade acometendo assim os principais objetivos da auditoria (1).

Os sistemas de saúde tanto públicos como privados vem enfrentando grandes dificuldades que são decorrentes da tecnologia na assistência. Em um momento de grande crise financeira, associada a uma grande demanda de uma população cada vez mais bem informada e exigente quanto aos seus direitos e necessidades.(9).

Além disso, adicionamos a esses fatores a complexidade intrínseca no setor de saúde que é responsável por múltiplas tarefas tais como prevenção, assistência, proteção, recuperação, promoção e produção de saúde pública; onde interagem diversos atores, tais como a população, profissionais da área de saúde, gestores, dirigentes e etc. A administração dessa instituição exige um permanente monitoramento e validação alimentada por informações adequadas que facilitem a tomada de decisão e que diminua a probabilidade de erros oferecendo um serviço de qualidade (14).

O sistema de saúde brasileiro tem passado por transformações que se iniciaram em meados da década de 1970 e ao longo da década de 1980, com o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira que deu origem aos Sistema Único de Saúde (SUS). Esta se concretizou com a Constituição Federal (1988) no Art.196, dispondo que:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais econômica que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”(4).

Além disso, no Art.197 é prevista a presença da livre iniciativa da assistência em saúde, onde as ações e serviços devido a relevância pública devem ser regulamentadas, fiscalizadas e controladas pelo Estado, ou seja, deveriam passar por um processo de auditoria (14).

Antes da constituição de 1988 as atividades de auditoria no Brasil eram realizadas em Hospitais Universitários de maneira superficial para que fossem validadas as habilidades dos profissionais ali existentes. No sistema público já ocorriam também por volta da década de 1970, baseado no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e eram aferidas pelos supervisores através de apurações em prontuários e nas contas hospitalares, mas não havia um processo de auditoria propriamente dita. Após o ano de 1976 as “contas hospitalares” passaram a ser Guias de Internação Hospitalar (GIH) e a auditoria começou a ser feita como controle formal e técnico.(5)

No ano de 1978 foi criada a Secretaria de Assistência Médica subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e foi constatada a necessidade de se fazer um aperfeiçoamento da GIH então foi criada a Coordenadoria de Controle e Avaliação e o Serviço de Medicina Social nas cidades.(8) e (9).

Posteriormente a GIH foi substituída pela Autorização de Internação Hospitalar (AIH) no Sistema de Assistência Médica da Previdência social (SAMPS) em 1983, onde foi reconhecido o cargo de auditor-médico e a auditoria passou a ser executada nos próprios hospitais (14).

Com a criação do SUS por determinação da Constituição Federal de 1988, foi instituído o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde com atendimento integral e prioridade para a atenção primária. A fim de consolidar essas ações e superar fatores adversos tais como escassez de recursos, altos custos e visando permitir a melhor tomada de decisões, foi criado o Sistema Nacional de Auditoria (SNA).

Santos e Barcellos (2009 p.3) apresentam que:

“O SNA tem como competência maior a avaliação técnica, científica, contábil, financeira e patrimonial do SUS e sua ação deve ocorrer de forma descentralizada por meio de órgãos estaduais, municipais e da representação do Ministério da Saúde em cada estado da federação. O Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) órgão central do SNA exerce atividades de auditoria e fiscalização especializada no SUS, acompanhando as ações propostas e analisando seus resultados”. (10).

A auditoria no SUS consiste no exame do processo operacional como um todo, assim como um acompanhamento de controle e avaliação. Deve ser utilizada como uma rotina que permita traçar o perfil do sistema. (11).

Pode-se afirmar que o papel da auditoria no sistema de saúde ganhou relevância a partir das necessidades que surgiram para melhorar o exercício do papel regulatório do Estado com a criação do SUS. Por exemplo, uma das necessidades principais era criação de um sistema de informações que pudesse permitir o gerenciamento de ações que pudessem identificar e eliminar problemas que sempre colocaram a qualidade do atendimento do SUS em xeque. Com isso, foi criado um novo setor para gerenciamento que fosse mais comprometido com melhorias na eficiência dos atendimentos, respeitando o princípio da equidade (12) e (16).

Assim, este novo setor se envolve com habilidade em saúde e administração, com foco na melhoria da qualidade dos atendimentos e manutenção. Frente a isso o auditor se destacou no setor de saúde enquanto um profissional responsável pela promoção da qualidade da assistência com base em padrões pré-definidos, cujas ações também envolvem educação permanente (12).

4. Resultados

É possível compreender que o enfermeiro auditor tem experiências e competências importantes que o habilita para uma série de atividades.(12).

Tavares e Biazin (2011) pontuam que o enfermeiro auditor é o profissional habilitado para avaliar os serviços de assistência à saúde em qualquer nível onde há a presença de profissionais de enfermagem participando de maneira efetiva da elaboração de manuais, normas, rotinas, contratos de prestação de serviços, além da avaliação e formulação destes.

Também considera que dentre a gama de atribuições, o enfermeiro auditor tem como função realizar visitas nas unidades de assistência à saúde bem como ao próprio paciente, com o objetivo de fazer avaliações em relação às instalações, equipamentos e a qualidade da assistência que é prestada analisando os prontuários e registros de Enfermagem durante e após o atendimento.(14).

A finalidade dessas análises é verificar a compatibilidade do procedimento realizado e o que está sendo cobrado, emitindo parecer, objetivando um pagamento justo para o serviço, garantindo assim a sua funcionalidade e consequentemente qualidade na assistência prestada.(9).

Dorne e Hungare (2013, p.4) também pontuam outras atribuições importantes, (8) conforme segue:

• Avaliar a assistência de enfermagem prestada ao cliente por meio do prontuário médico;

• Verificar a observância dos procedimentos frente aos padrões e protocolos estabelecidos;

• Adequar o custo por procedimento;

• Elaborar relatórios/planilhas por meio das quais se define o perfil do prestador: custo por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores por especialidade;

• Participar de visitas hospitalares;

• Avaliar, controlar (com emissão de parecer) as empresas prestadoras de serviços, fornecendo dados para a manutenção/continuidade do convênio (assessoria ao credenciado).

• Analisar o prontuário médico, verificando se está completa e corretamente preenchido nos seus diversos campos, tanto médico como de enfermagem;

• Analisar e avaliar a conta hospitalar, se condiz com o evento realizado;

• Fornecer subsídios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem;

• Analisar contas e glosas, além de estudar e sugerir reestruturação das tabelas utilizadas, quando for necessário;

• Fazer relatórios pertinentes;

• Manter-se atualizado com as técnicas de enfermagem, como os serviços e recursos oferecidos pelo hospital, colocando a par dos preços, gastos e custos;

• Utilizar quando possível os dados coletados para otimizar o Serviço de Auditoria.

Portanto, observa-se que de um modo geral um processo de auditoria busca atrelar a qualidade assistencial e as cobranças hospitalares de uma maneira que sejam evitados os desperdícios e assim proporcionar as condições adequadas pela manutenção do bom serviço prestado. Além de propriamente haver uma atenção às questões contábeis da empresa e é importante considerar que existe preocupação em relação às boas práticas adotadas pelos profissionais bem como o cumprimento do protocolos de suas atividades com os devidos registros essenciais para dar transparência nas ações profissionais. (15).

A auditoria de enfermagem deve deixar de ser vista apenas como redutora de custos e investigadora de erros e passar a ser vista como um elemento que transforme positivamente as ações das equipes para com os pacientes e por consequência reduza custos para os prestadores de saúde.

Apesar da escassez de estudos que relatem o uso da auditoria concorrente possível observar que este tipo de auditoria é a aposta para o futuro da auditoria de enfermagem, visto que é um processo completo de avaliação da qualidade da assistência e posterior redução de custos hospitalares.

Muitos profissionais da área da saúde não têm uma visão geral da instituição em que trabalha e os custos que ela acarreta, pois esses profissionais estão preocupados somente com o atendimento do paciente. Diante desse fato o profissional de auditoria também tem a função de instruir os profissionais sobre como diminuir os custos e evitar prejuízos e desperdícios.(17).

De modo geral a utilização da auditoria no âmbito da saúde tem muito a contribuir no contexto hospitalar e a educação continuada e permanente faz parte do processo de implementação da auditoria no ambiente hospitalar.(3).

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5. Considerações finais

 Com base no artigo apresentado podemos concluir que a auditoria em saúde se trata de um exame aplicado aos ambientes hospitalares com o propósito de verificar se as atividades estão sendo bem executadas e de forma aceitável segundo os parâmetros estabelecidos e também se os recursos estão sendo utilizados de maneira prudente.

Levando-se em conta o que foi apresentado a auditoria de enfermagem deve deixar de ser vista apenas como redutora de custos e investigadora de falhas, passar a
ser vista como um elemento que transforme positivamente as ações das equipes para com os pacientes e reduza os custos para os prestadores de saúde.

Desse modo a utilização da auditoria no âmbito da saúde tem muito a contribuir no contexto hospitalar e a educação continuada e permanente da auditoria no ambiente hospitalar.

A auditoria consiste em três etapas: A primeira é analisar se as atividades estão ocorrendo de acordo com o planejado, a segunda é compreender se existe eficácia nas atividades executadas e, por último avaliar se as atividades estão de acordo com os objetivos.

É possível concluir que o enfermeiro vem ganhando cada vez mais espaço na auditoria hospitalar fazendo necessário que este mostre a importância e a existência do seu trabalho, trazendo para os demais setores hospitalares sua real função de modo a articular cuidados e metas com a equipe tanto de enfermagem, quanto multidisciplinar. Identificou-se que a auditoria retrospectiva é a mais utilizada, porém a concorrente quando utilizada visa primordialmente a qualidade assistencial principalmente em setores de gastos hospitalares maiores como Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) e Centros Cirúrgicos.

Fazendo assim, com que o trabalho do enfermeiro auditor seja completo dinâmico e articulador as mudanças nas configurações dos serviços de saúde agora mais preocupados com qualidade e humanização fazem com que a projeção para auditoria concorrente seja de maior evidência.

Em relação aos registros da enfermagem e a atualização de prontuários é possível afirmar a sua importância nos processos de auditoria, entretanto ainda são encontradas muitas dificuldades no que se refere a falta de padronização dos registros, letra ilegível, falta de carimbo do responsável pelo registro e falta de informações importantes como o horário e o dia em que foi realizado determinado registro além da

resistência de alguns profissionais da saúde em aderirem ao hábito de registrar os procedimentos realizados.

Nesse contexto, o enfermeiro é um importante elemento de integração da equipe multidisciplinar que deve orientar os demais profissionais da saúde sobre a importância dos registros e sua padronização.

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6. Declaração de direitos

 O(s)/A(s) autor(s)/autora(s) declara(m) ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declara(m) que as imagens e textos publicados são de responsabilidade do(s) autor(s), e não possuem direitos autorais reservados à terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declara(m) respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declara(m) não cometer plágio ou auto plágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

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