ANÁLISE DA PRESENÇA DE COLEDOCOLITÍASE, ATRAVÉS DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR E COLANGIOGRAFIA PEROPERATÓRIO

ANÁLISE DA PRESENÇA DE COLEDOCOLITÍASE, ATRAVÉS DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR E COLANGIOGRAFIA PEROPERATÓRIO

Roberto da Mata Lenza1, Gualberto Ruas2, Alex Augusto da Silva3, Ana Carolina Zandonaide Lenza4, Guilherme Rocha Pardi5, Márcia Antoniazzi Michelin6.

1,2,3,4,5,6Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM, Uberaba MG, Brasil

roberto.lenza@uftm.edu.br

gualberto.ruas@uftm.edu.br

alex.silva@uftm.edu.br

aninhazlenza@gmail.com

guilherme.pardi@uftm.edu.br ​​ 

marcia.michelin@uftm.edu.br ​​ 

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RESUMO

O objetivo deste estudo foi analisar a presença de coledocolitíase, através da ressonância magnética e colangiografia peroperatória. Trata-se de estudo de coorte e retrospectivo, no qual foram avaliados 120 pacientes com diagnóstico de colelitíase e suspeita de coledocolitíase. Observou-se que nos exames de imagens os diagnósticos foram de colelitíase, coledocolitíase, dilatação das vias biliares, colelitíase mais coledocolitíase, colelitíase mais dilatação das vias biliares, colecistite e pancreatite. Na presença de colangiopancreatografia por ressonância positiva para coledocolítiase havia um risco de 105 vezes maior, respectivamente, de colangiografia peroperatória positiva para coledocolitíase no mesmo paciente. Na presença de coledocolitíase à ultrassonografia abdominal havia risco nove vezes maior de colangiografia peroperatória positiva para coledocolitíase. E na colangiografia peroperatória positiva para coledocolitíase havia um risco de 104 vezes maior de colangiopancreatografia por ressonância positiva para coledocolitíase no mesmo paciente e na presença de coledocolitíase ao ultrassom abdominal havia risco seis vezes maior. A colangiopancreatografia por ressonância magnética para diagnóstico tem boa concordância para o diagnóstico de coledocolitíase quando comparado com a colangiografia peroperatória.

Palavras-chave: colelitíase, coledocolitiase, colangiografia, ressonância. ​​ 

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1 INTRODUÇÃO

 A colelitíase (CO) é definida pela presença de cálculos na vesícula biliar e consiste em uma das afecções mais comuns do aparelho digestivo, com prevalência de 6% em mulheres e 10% em homens adultos americanos [1,2].

No Brasil, atinge uma prevalência aproximada de 9%, sendo responsável por muitas internações de internações e cirurgias abdominais [3]. A maioria dos pacientes são assintomáticos e espera-se que 20% apresentem sintomas biliares típicos ao longo da vida e 1% a 2% evoluam com alguma complicação da doença a cada ano. Entre os sintomas, o principal é a cólica biliar, que se inicia repentinamente, geralmente no hipocôndrio direito, aumentando gradualmente na primeira hora e perdura por algumas horas [3]. A coledocolitíase (COD) se refere à presença de cálculos biliares no ducto colédoco. É a segunda complicação mais frequente da CO e estima-se que 5 a 20% dos pacientes apresentam COD no momento da colecistectomia, sendo que essa incidência aumenta com a idade. Daqueles com cálculos biliares sintomáticos, 10% também terão COD e este mero aumenta para 15% quando os pacientes apresentam colecistite aguda [3]. Os pacientes apresentam um quadro clássico de sintomas como a dor epigástrica pós-prandial ou dor no quadrante superior direito, associada a náuseas e vômitos. Os sintomas variam de acordo com o número e tamanho dos cálculos. No entanto, pode apresentar complicações que estão associadas ao aumento das taxas de mortalidade e de morbidade, sendo as mais comuns a colangite aguda ascendente e a pancreatite aguda por cálculo[4].

Com base na alta incidência e nas complicações de alta morbimortalidade da COD, tornam-se primordiais métodos menos invasivo, precisos e de menor custo, que possam confirmar ou excluir a presença de cálculos na via biliar estabelecendo uma melhor abordagem de tratamento.

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2 OBJETIVOS

Analisar a presença de COD, através da colangiopancreatografia por ressonância magnética nuclear (CPRM), colangiografia peroperatório (CPO) e ultrassonografia abdominal (USB) em indivíduos submetidos a colecistectomia e secundariamente avaliar as alterações laboratoriais, estratificações dos fatores de risco para COD, estudar as relações entre a COD versus variáveis categóricas da CPRM, e da CPRM versus variáveis categóricas da CPO. E avaliar as alterações laboratoriais e os parâmetros clínicos como preditores de COD na avalição comparada com a CPO.

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3 METODOLOGIA

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro e aprovado sob protocolo n° 2702.

 Trata-se de um estudo longitudinal, de coorte e retrospectivo.

Foram avaliados pacientes com sinais/e ou sintomas que sugerissem a possibilidade de COD, que passaram pelas consultas no serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo (CAD) do Ambulatório Maria da Glória/UFTM, no período entre de 16 de agosto de 2012 a 01 de julho de 2022, preenchendo os critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos nesse estudo, indivíduos acima de 40 anos e de ambos os sexos; indicação clínica: presença de colecistite, pancreatite ou icterícia; indicação por exames laboratoriais: estudo enzimático no pré-operatório exibindo elevação de fosfatase alcalina (FALC), gamaglutamiltransferase (GGT), bilirrubina (BI), amilase (AMIL), aspartato aminotransferase (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) e indicação por exame de imagem: visualização de dilatação de vias biliares e/ou visualização de cálculo no ducto colédoco.

Os critérios de exclusão foram: dificuldades técnicas na realização da CPRM tais como claustrofobia, peso acima de 130 kg, portadores de marcapasso, menores de 18 anos e dados inconsistentes no prontuário médico.Todos os indivíduos selecionados foram submetidos as seguintes avaliações: idade, gênero, comorbidades e sintomas, exames laboratoriais, estratificação dos fatores de risco para COD e exames de imagens. Os procedimentos dotados seguiram as normas dos serviços (laboratório e radiologia do HC/UFTM), até no máximo, duas semanas antes da colecistectomia. Os exames laboratoriais utilizados foram colhidos na enfermaria da Clínica Cirurgia do Aparelho Digestivo (CAD) ou solicitados durante as consultas no Ambulatório Maria da Glória/UFTM. Foi avaliado estudo enzimático no pré-operatório exibindo elevação de FALC, GGT, BI, AMIL, AST e ALT. Os exames de imagens foram realizados no Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem e no HC/UFTM.     As CPRMs foram realizadas no pré-operatório e, posteriormente, foram submetidos a colecistectomia com CPO. As imagens foram utilizas no aparelho de ressonância da marca Siemens Acanto® de 1,5 Tesla, com bobina Body-Flex. As CPOs foram realizadas durante a colecistectomia e basearam-se na técnica descrita por segundo Mirizzi [5] , utilizou-se um fluoroscopico digital “Mobile Art Evolucion, MX7 version, da marca SHIMADZU”.

​​ Os laudos de USG foram analisados os parâmetros ultrassonográficos da vesícula biliar (VB) e vias biliares possíveis de serem mensurados pelo método, a saber: diâmetro da luz vesicular, distensão da VB; espessura parietal da VB; identificação da presença ou ausência de cálculos; descrição dos cálculos; tamanho aproximado dos cálculos; descrição da localização dos cálculos; descrição da presença ou ausência de lama biliar; descrição da presença ou ausência de líquido perivesicular; descrição das condições das vias biliares; diâmetro do ducto colédoco; topografia da VB; volume da VB e dimensões gerais da VB[6] .

A estratificação de risco foi classificada em baixo risco (50%) segundo a ASGE[7]. Foram utilizados: exames da história clínica; exames laboratoriais (BI,GGT,FA,TGO e TGP) e de imagem (USG).

Os valores estão descritos em tabelas com frequência absoluta e porcentagem, além disso, a estatística descritiva de variáveis numéricas estão com valores em médias e desvios padrões. Utilizou-se o programa estatístico SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4. SAS Institute Inc, 2002-2012, Cary, NC, USA.

Para comparar as variáveis numéricas foi utilizado o teste de Mann-Whitney e para proporções foi utilizado o teste Qui-quadrado. Além disso, foi realizado a comparação das médias dos valores obtidos versus os valores de referências dos exames de laboratoriais utilizando o teste t Student. A análise de concordância entre as variáveis foi aplicada o coeficiente de Kappa. Para identificar fatores que discriminam a CPRM positiva foi utilizada a análise de regressão logística univariada e múltipla. O nível de significância adotado foi de 5%.

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4 RESULTADOS

4.1 ANÁLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA DO ESTUDO

 Um total de 249 pacientes foram selecionados para possível participação no estudo. Cento e vinte nove foram excluídos, pois não foram submetidos a CPRM e nem CPO. Do total, 120 pacientes restantes foram divididos em dois grupos, sendo 60 para o grupo feminino (GF) e 60 para o grupo masculino (GM). Não foram observadas diferenças significativas entre as médias de idades.

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4.2 COMORBIDADES E SINTOMAS

As principais comorbidades e sintomas relatadas pelos GF e GM estão descritas na tabela 1.

4.3 EXAMES LABORATORIAIS

 Observou-se que os pacientes com COD apresentaram valores laboratoriais elevados com significância estatística, quando comparados com os valores de referências nos GF e GM, conforme tabela 2.

Tabela 2: Médias e desvios padrão dos exames laboratoriais coletados antes pré-operatório dos GF e GM.

GF: grupo feminino; GM: grupo masculino; p: nível de significância; FA: fosfatase alcalina; GGT: gama-gt; TGO: transaminase glutâmica oxalacética; TGP: transaminase glutâmica pirúvica; BI: bilurrubina indireta; BD: bilirrubina direta; BT: bilirrubina total; U/L: unidade por litro; mg/dl: miligrama por litro; ↑: aumento; *: significativo (p<0,5 - Teste t Student).

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4.4 ESTRATIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO PARA COD

 Observou-se:

 a) GF= 60 (100%) pacientes tinham diagnóstico de COD, 42 (70%) classificados como alto risco, 11 (18,3%) com risco intermediário e 07 (11,6%) com baixo risco;

 b) GM= 60 (100%) com diagnóstico de COD, 41 (68%) foram classificados como alto risco, 10 (16,6%) no risco intermediário, e 09 (15,6%) baixo risco.

 c) GF+GM= 120 (100%) com diagnóstico de COD, sendo que 83 (69%) alto risco, 21 (17,5%) risco intermediário e 16 (13%) baixo risco (Tabela 3). ​​ 

Tabela 3: Estratificação de risco dos GF e GM

ASGE: Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva; GF: grupo feminino; GM: grupo masculino; n: número de pacientes; USG: ultrassonografia abdominal; BT: bilirrubina total; mm: milímetros; GGT: gama gt; FA: fosfatase alcalina; TGO: transaminase glutâmica oxalacética; TGP: transaminase glutâmica pirúvica.

4.5 EXAMES DE IMAGEM

A tabela 4 mostra os valores absolutos e as porcentagens relativas aos exames de imagens (CPRM, CPO e USG) com seus respectivos diagnósticos.

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4.6 ESTUDO DAS RELAÇÕES DA CPO E CPRM

Para avaliar a concordância e as relações entre a CPO versus variáveis categóricas CPRM, e CPRM versus variáveis categóricas CPO foram aplicados os testes de Qui-quadrado e Kappa (Tabela 5).

4.7 RELAÇÃO DA CPO VERSUS CPRM

Notou-se boa concordância entre os resultados da CPRM e da COD ao USG em relação a CPO.

A CPRM apresentou sensibilidade de 96%, especificidade de 85% e com acurácia 88%, além disso, valor predito positivo de 72% e valor predito negativo de 98%.

A COD ao USG apresentou sensibilidade de 52%, especificidade de 89% e com acurácia 78%, além disso, valor predito positivo de 65% e valor predito negativo de 82%.

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4.8 ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA UNIVARIADA DA CPO VERSUS CPRM ASSOCIADO AO RISCO DE COD

Observou-se:

CPRM com OR= 105 e p<0,003, indicou-se que na presença de CPRM positiva para COD havia um risco de 105 vezes maior de CPO positiva para COD no mesmo paciente;

COD ao USG, OR=8,1 e p=0,001 indicou-se que na presença de COD ao USG havia risco nove vezes maior de CPO positiva para COD.

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4.9 RELAÇÃO DA CPRM VERSUS CPO

Estudando a relação da CPRM versus CPO, notou-se boa concordância entre os resultados da CPO e da dilatação de vias biliares ao USG em relação a CPRM.  ​​​​ 

A CPO apresentou sensibilidade de 71%, especificidade de 97% e com acurácia 88%, além disso, valor predito positivo de 94% e valor predito negativo de 85%.

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4.10 ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA UNIVARIADA DA CPRM VERSUS CPO ASSOCIADOS AO RISCO DE COD NA CPRM

Observou-se:

a) A CPO, OR= 104,44 e p<0,000003, indicou-se que na presença de CPO positiva para COD havia um risco de 104 vezes maior de CPRM positiva para COD no mesmo paciente;

b) COD ao USG, OR=5,0 e p=0,012222 indicou-se que na presença de COD ao USG havia risco seis vezes maior de CPRM positiva para COD;

As variáveis dilatação das vias biliares, colecistite, pancreatite, FA, GGT, TGO, TGP, AMILASE, BI, BD e BT não demonstraram valor estatístico na análise univariada.

5 DISCUSSÃO

A CO é a doença mais comum do trato biliar e uma das mais comuns do trato digestivo, com uma prevalência crescente ao longo do tempo principalmente no sexo feminino, e que atinge cerca de 6-9% da população ocidental[8].

No Brasil a prevalência atinge cerca de 9%, além disso, cerca de 5% a 20% dos pacientes podem evoluir com complicações de morbidade e COD[8]. ​​ 

Segundo Perales[9] o diagnóstico costuma basear-se na história, nos exames físicos e laboratoriais, e na investigação de imagens através da USG, CPRM e CPO, conforme a disponibilidade. ​​ 

Neste estudo o diagnóstico de COD avaliada através da CPRM estava presente em 100% dos pacientes avaliados (120 pacientes, sendo 60 no GF e 60 no GM). Não se observou diferença significativa quanto a prevalência do gênero. A amostra avaliada não condiz com a literatura, que a incidência é de 3 a 4 vezes maior em mulheres quando comparado com homens, provavelmente a seleção dos pacientes e o período avaliado interferiram na análise das variáveis[10].

Em relação a faixa etária, verificou-se uma maior proporção entre 56 e 58 anos, com média de idade 56±1 anos para o GF e 58±9 anos para o GM. Dados que corroboram com a literatura, em que o avanço da idade é um fator de risco importante[11].

Com relação as comorbidades Torres et al[12] cita como fatores associados diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia e obesidade, neste estudo observou-se que 32 (26%) dos pacientes apresentaram diagnóstico de diabetes mellitus, 54 (42%) com hipertensão arterial sistêmica, 41 (34%) dislipidemia e 53 (44%) com obesidade.

A relação do diabetes mellitus é devido ao aumento da demanda insulínica e consequente redução da motilidade e atonia vascular[13,14].

Segundo Littlefield & Lenahan[14] a dislipidemia é um fator de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares. O percentual de pacientes com essa doença é condizente com a literatura[15]. E os medicamentos usados no tratamento, como as estatinas, são fatores protetores[16]

Aldana et al[17] notou-se que a HAS estava presente em 42% da amostra do seu estudo, compatível com os dados do nosso estudo. Littlefield & Lenahan[14] observaram que o uso de diurético tiazídico, no tratamento de HAS, é considerado um fator de risco importante para o desenvolvimento de cálculo biliar. Entretanto, alguns trabalhos[18,19] não identificaram significância estatística ao associar colelitíase e COD com a HAS.

A obesidade apresenta um valor significativo para o desenvolvimento de cálculos biliares[20]. Neste estudo foi possível observar que a maior parte dos pacientes estavam acima do peso. E de acordo com a literatura, a bile hipersaturada propicia a formação de cálculos de forma progressiva, conforme o aumento do Índice de Massa Corpórea (IMC)21. Esse mecanismo é resultado, principalmente, do aumento excessivo da síntese e secreção biliar de colesterol[22].

Campos et al[22] descreveram que alguns pacientes com COD podem não apresentar sintomas, porém, a maioria deles manifesta dor abdominal forte e intensa. Também ocorrem casos de icterícia, náuseas, vômitos, acolia, colúria, sudorese e febre.

Com base na avaliação do exame físico e no relato dos pacientes deste estudo, notou-se que 97 (80%) pacientes relataram dor abdominal, 02 (1,6%) vômitos e ou/náuseas e 57 (47%) icterícia, corroborando com os estudos de Campos et al22; Torres et al[23] e Willian et al[24].

Após análise dos dados, pode-se observar que os exames laboratoriais dos pacientes avaliados com COD apresentaram elevação na FA, GGT, TGO, TGP, AMILASE, BI, BD e BT e diferença significativa quando comparado com os valores de referência.

No estudo realizado por Yang et al[25] demonstraram que os exames laboratoriais do perfil hepático apresentam elevados quando comparados com os valores de referências/ou grupo controle, corroborando com esse estudo.  ​​​​ Além disso, não se observou nenhuma associação entre eles, concluindo que, as alterações nesses exames não puderam predizer o aparecimento de cálculos.

Em nossa amostra, ao avaliar a estratificação de risco de COD a partir dos critérios da ASGE[7] observou-se que houve predomínio de pacientes com riscos altos, intermediários e baixos. No entanto, ainda não há padronização para conduta frente aos pacientes com risco alto, intermediário ou baixo, variando entre a solicitação de exames de imagem como a RMN ou USG e a conduta expectante e, por conseguinte, tratamentos insuficientes ou em excesso[26,27].

Segundo Jagtap et al[27] e Ebrahim et al[28] sugerem acurária diagnóstica satisfatória para a estratificação proposta pela ASGE[7], propondo a investigação de novos métodos clínicos para estabelecimento do risco pré-operatório de COD.

Ao analisar os resultados dos exames de imagens que são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar, foi possível observar que os pacientes apresentaram através da CPRM, CPO e USG os seguintes diagnósticos: CO, COD, dilatação das vias biliares, CO + COD, CO + dilatação das vias biliares, colecistite e pancreatite, com maior porcentagem na CPRM, quando comparado com os exames de CPO e USG.

A USG tem sido o exame de imagem mais usado e importante para a investigação primária da COD[7,22,29]. A sensibilidade da USG para COD varia de 20-90%[7], com especificidade de 91%6. Comparando a presença de COD ao USG e o resultado positivo para COD na CPO, foi observado boa concordância entre os resultados e risco seis vezes maior de CPO positiva para COD.

Segundo Perales[9] observou em seu estudo que a COD ao USG quando comparado ao resultado positivo na CPRM, não apresenta concordância, porém pôde ser observado risco cinco vezes maior de CPRM positiva para COD no mesmo paciente, corroborando com nosso estudo que não apresentou concordância e com risco de seis vezes maior de CPRM positiva. ​​ 

Bruneton[30] notou-se que a USG abdominal apresenta sensibilidade de 77-87% para detecção de dilatação da via biliar. Neste estudo quando comparado a dilatação das vias biliares visualizada ao USG as variáveis dos resultados da CPO e CPRM, a especificidade foi de 81% e 89%; sensibilidade de 52% e 53%; acurácia de 72% e 74% e Kappa de 0,35 e 0,30, respectivamente. No entanto, não houve concordância entre os resultados. Sugere-se mais estudos, com um número maior de pacientes, utilizando o método CPRM, pois trata-se de um método seguro de diagnóstico quando realizado de forma seletiva[31]. Ressalta-se que a dilatação das vias biliares está associada à COD. ​​ 

A colecistite segundo Perales[9] pode estimar o risco de COD e estratificar como sendo alto, intermediário e baixo risco, através da avaliação laboratorial e USG abdominal. No risco baixo indica-se colecistectomia, mas nos riscos alto e intermediário sugere a conduta previamente a colecistectomia a realização da CPO.

Segundo Gurusamy[6] a CPO tem como vantagem ser um método diagnóstico e terapêutico, com sensibilidade para COD de 80-93%, especificidade de 99-100%. Neste estudo a sensibilidade apresentada para COD foi de 71%, especificidade de 97% e acurácia de 88%, porcentagem abaixo do esperado, sugere-se mais estudos com outras variáveis categóricas que envolva a CPO para melhor responder a sua eficácia.

Na literatura, a CPO apresenta algumas desvantagens apontadas: o aumento do tempo cirúrgico (10-17 minutos[32]), aumento dos custos, exposição a equipe médica e paramédica à irradiação ionizante, complicações, como a pancreatite e perfurações, além disso pode resultar em falso-positivo[33] devido a bolhas de ar que imitam cálculos ou a falha no contraste em progredir para o duodeno, podendo resultar em intervenções desnecessárias da árvore biliar, assim como de lesões iatrogênicas advindas dessa manipulação[9,31,34,39]. Segundo Crema[31] a CPO deve ser dispensada para avaliação da presença de COD, para que seja evitado possíveis complicações aos ductos biliares advindos do uso desse método invasivo.

A CPRM, segundo Romagnuolo et al[35] apresenta sensibilidade descrita entre 85-92% e especificidade de 93-97% para detecção de COD[36,37,38].

No presente estudo, ao analisarmos a relação da CPRM para COD como resultado da CPO para COD, observou-se: sensibilidade 96%, especificidade 85%, acurácia 88%, Kappa de 0,8 e boa concordância dos resultados obtidos no pré-operatório através da CPRM e CPO. E na análise de regressão, encontrou-se OR=105 com p<0,003, indicando que a presença da CPRM para COD foi associada a risco de 105 vezes maior para COD no mesmo paciente.

Portanto, o método da CPRM para casos suspeitos de COD é seguro e relevante para o diagnóstico, no entanto, deve-se associar o quadro clínico, laboratorial e USG abdominal, mesmo não sendo concordantes em seus resultados.

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6 CONCLUSÃO

Conclui-se que a CPRM tem boa concordância para COD e CPO. Porém, deve-se orientar sempre a busca dos fatores clínicos, laboratoriais e de USG abdominal que sugiram a obstrução da via biliar. Além disso, conforme os riscos dos pacientes para CPO, os exames de imagens mais complexos devem ser realizados, porém depende da disponibilidade do local. A CPRM é preferível, por se tratar de exames menos invasivo e com menor índice de complicações.

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7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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