Lesão Central de Células Gigante: Apresentação Clínica Atípica – Relato de Caso Clínico

ARTIGO ORIGINAL

Lesão central de células gigante: apresentação clínica atípica - relato de caso clínico

Larah Gabrielly A.A Da Costa¹; Geovanna Souza Lima²; Guilherme Ribeiro de Queiroz³; Guilherme Rocha Vita⁴; Fernanda Pires do Nascimento⁵; Jorge Luiz Vieira Pereira Júnior⁶;Leonardo Araújo Andrade⁷; Cláudio Maranhão Perereira⁸

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1. Introdução

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Lesão Central de Células Gigantes (LCCG), também denominada como Granuloma Central de Células Gigantes ou ainda Tumor Central de Células Gigantes, é definida como uma lesão benigna intraóssea, que consiste em tecido fibroso com focos múltiplos de hemorragia, agregação de células gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabéculas de tecido ósseo1.

Apesar da origem ainda ser desconhecida e haver controvérsias sobre a terminologia e classificação, alguns autores afirmam que essa doença poderia estar relacionada à ocorrência de uma hemorragia intramedular, causada por algum tipo de trauma. Porém, nem sempre é possível obter essa informação de histórico de trauma local1. Da maioria dos pacientes acometidos pela LCCG, a maior ocorrência sucede no gênero feminino, com idade inferior a 30 anos2.

A localização de maior ocorrência da lesão advém da mandíbula, sendo a região anterior mais prevalente, cruzando a linha média. Com base em seus aspectos radiográficos, a LCCG exibe uma radio transparência uni ou multilocular com margens mal definidas3.

As margens da lesão frequentemente não são corticalizadas4. Sobre o comportamento clínico da LCCG, temos uma variedade de manifestações que vão desde alterações ósseas mínimas, sem dor e edema, até expansões corticais significativas, rápidas e agressivas, assemelhando-se a tumores, com dor, destruição óssea, reabsorção ou deslocamento radicular e uma alta taxa de recidiva5.

A LCCG pode ser classificada em dois tipos de acordo com suas características clínicas e imagiológicas: 1) Lesões não agressivas – caracterizadas por crescimento lento, sem reabsorção das raízes dos dentes adjacentes, sem destruição da cortical óssea e sem tendência de recidiva após remoção cirúrgica; 2) Lesões agressivas – caracterizadas por rápida evolução, reabsorção radicular dos dentes e/ou destruição cortical além de tendência a recorrência após o tratamento6.

No diagnóstico diferencial da lesão central de células gigantes podem ser mencionados: o ameloblastoma, cisto ósseo aneurismático, displasia fibrosa, manifestações do hiperparatireoidismo, querubismo, queratocisto odontogênico, mixoma, cisto ósseo traumático, lesões periapicais, cistos periapicais; sendo necessário realizar exames complementares, como tomografia computadorizada, biópsia incisional e exames bioquímicos dos níveis sanguíneos de cálcio, fosfatase alcalina e fósforo, para descartar ou confirmar os indicadores de hiperparatireoidismo7.

Normalmente preconiza-se a curetagem vigorosa como terapia para LCCG, sendo que a ressecção deve ser a avaliada para as lesões recorrentes e agressivas. A curetagem pode ser entendida como a abordagem direta da lesão, enquanto a ressecção é considerada a abordagem indireta da lesão através da remoção cirúrgica em bloco, incluindo uma margem de tecido ósseo saudável de 5 mm8.

​​ Outras terapias também podem ser utilizadas de forma alternativa e adjuvantes no intuito de minimizar os danos cirúrgicos, entre elas se destacam injeções intralesionais de corticosteroides, alfa-interferon e calcitonina usada sistemicamente9.

Este trabalho relata um caso de LCCG na mandíbula de paciente do gênero feminino, com uma lesão nodular exuberante com aspecto imageológico mimetizando lesão cística, além de uma evolução rápida de 10 dias, mas com diagnóstica final de lesão central de cédulas gigantes, ou seja, características clínicas e radiográficas atípicas.

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2. Relato de caso clínico

Paciente do gênero feminino, 21 anos de idade, procurou atendimento odontológico, há cerca de 10 dias, queixando-se de “incomodo no dente”. Segundo o paciente, após 5 dias do início dos sintomas, começou a sentir um aumento de volume na mesma região, entretanto não atrapalhava as funções estomatognáticas (Figura 1).

Figura 1. Aspecto clínico inicial. Observe nódulo, séssil, em fundo de sulco vestibular em região dos dentes 33 e 34.

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Ainda durante a anamneses a paciente negou trauma local recente ou longínquo. Em relação ao histórico buco-dental, a paciente relatou que o os dentes envolvidos nunca foram submetidos a tratamentos odontológicos, tampouco sentiu dor local. Sobre a história médica pregressa, histórico familiar e hábitos, nenhuma informação foi relevante ao caso.

Foi possível observar, clinicamente, aumento de volume esférico, recoberto por mucosa ligeiramente eritematosa, séssil, duro à palpação, com cerca de 1,0 X 1,0 X 0,8 cm de diâmetro em região de rebordo alveolar/gengiva marginal vestibular dos dentes 33 e 34 (Figura 1). Em teste de vitalidade pulpar os dentes envolvidos responderam positivamente. Em exame radiográfico periapical, foi possível observar apenas imagens mistas sem limites definidos.

Diante do quadro clínico, optou-se pela realização de exame de tomografia computadorizada cone bean, constatando-se alteração no padrão do trabeculado óssea na região anterior da mandíbula, estendendo-se da região do dente 34 ao 43, caracterizada por hiperdensidade difusa, de limites imprecisos, relacionada ao periápice destes dentes, sem expansão de corticais circunjacentes. Na região entre os dentes 33 e 34 observa-se imagem hipodensa, ovóide, unilocular, de limites definidos, com solução de continuidade na cortical óssea vestibular, sem sinais tomográficos compatíveis com reabsorção radicular dos referidos dentes (Figuras 2, 3 e 4).

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Figura 2. Aspecto da TC inicial. Nota-se imagem hipodensa entre o 33 e 34.

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Figura 3. Aspecto TC inicial. Corte longitudinal. Evidencia lesão hipodensa circunscrita entre as raízes dos dentes 33 e 34.

Figura 4. ​​ Aspecto TC inicial. Reconstrução 3D

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Com base nos achados clínicos e imageológicos, postulou-se a hipótese diagnóstica de uma Lesão fibro-óssea benigna. Desta forma, o paciente foi submetido à biópsia excisional da lesão. A peça cirúrgica foi enviada para análise microscópica, ocasião em que verificou-se a proliferação de células mononucleares e células gigantes multinucleadas tipos osteoclasto e tipo corpo estranho, além de presença de hemossiderófagos de permeio e osteoides, chegando ao diagnóstico de Lesão de células gigantes (Figura 5).

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Figura 5. Análise histopatológica da lesão. Observa-se tecido conjuntivo denso com presença de células gigantes entremeadas por células mononucleares, fusiformes, além de derrame sanguíneo.

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Paciente foi orientada quanto ao diagnóstico e foi acompanhada e após 4 meses e após 12 meses da realização da cirurgia foram feitas tomografia computadorizada, onde foi possível observar neoformação óssea.

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Figura 6. TC após 4 meses da remoção cirúrgica. É possível observar neoformação óssea e aspecto misto na região.

Figura 7. TC após 4 meses. Reconstrução em 3D.

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Figura 8. TC após 12 meses de cirurgia. Corte longitudinal.

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Figura 9. TC após 12 meses. Reconstrução em 3D.

3. Discussão

O GCCG é uma lesão rara, intraóssea, localmente invasiva e não neoplásica10, 11. Uma minoria dos pacientes relata sintomas, tais como inchaço, dor, parestesia, ou perfuração da cortical resultando em ulceração. Sua etiopatogênese não está claramente esclarecida, mas tem sido sugerido que seja resultante de um trauma prévio com hemorragia e posterior reação inflamatória do tipo granulomatosa12. O caso em apreço apresentou-se como um aumento de volume, com sintomatologia de um ‘’incomodo na região’’, sem trauma local, de aproximadamente 10 dias de evolução.

Para se realizar o diagnóstico da lesão deve-se levar em consideração os achados clínicos e radiográficos. A partir disso, será estabelecido um diagnóstico provisório, que deve ser confirmado ou não, pela análise histopatológica13. No tocante ao aspecto do exame radiográfico periapical, observamos apenas uma imagem mista sem limites definidos. Por outro lado, no exame de tomografia computadorizada foi constatada uma alteração no trabeculado óssea região anterior da mandíbula, estendendo-se da região do dente 34 ao 43 caracterizada por hiperdensidade difusa, de limites imprecisos, relacionada ao periápice destes dentes, sem expansão de corticais circunjacentes, características estas diferentes das comumente relatas na literatura.

Como diversas lesões ósseas, o aspecto radiográfico não é patognomônico e o GCCG pode ser confundido com outras lesões da mandíbula14, 15. Baseado nos achados clínicos e de imagem, a hipótese diagnóstica levantada é a de uma lesão fibro-óssea benigna. Assim sendo, a paciente foi submetida à biópsia excional da lesão, para um diagnostico preciso. Com o resultado da análise microscopia pudemos confirmar o diagnóstico de Lesão Central de Células Gigantes.

O manejo terapêutico de GCCG é controverso e difere dependendo da agressividade, tamanho e localização. Cirurgia, radiação, injeção intralesionais (calcitocina, esteroides, interferon, inibidores da tirosina quinase) são as principais formas de tratamento descritas na literatura16 O tratamento feito para a paciente do caso em questão foi curetagem agressiva e acompanhamento. Após 12 meses da remoção cirúrgica pudemos observar, através de um exame de tomografia computadorizada, a neoformação óssea da região afetada.

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4. Considerações finais

O tratamento da LCCG deve ser fundamentado no comportamento clínico da lesão, sua localização e na idade do paciente. Neste trabalho, foi realizada a curetagem agressiva. Apesar das múltiplas alternativas terapêuticas disponíveis, a excisão local ainda é a abordagem que oferece as taxas de sucesso mais elevadas, menor incidência de recidivas e menor impacto na qualidade de vida do paciente.

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5. Declaração de direitos

 O(s)/A(s) autor(s)/autora(s) declara(m) ser detentores dos direitos autorais da presente obra, que o artigo não foi publicado anteriormente e que não está sendo considerado por outra(o) Revista/Journal. Declara(m) que as imagens e textos publicados são de responsabilidade do(s) autor(s), e não possuem direitos autorais reservados à terceiros. Textos e/ou imagens de terceiros são devidamente citados ou devidamente autorizados com concessão de direitos para publicação quando necessário. Declara(m) respeitar os direitos de terceiros e de Instituições públicas e privadas. Declara(m) não cometer plágio ou auto plágio e não ter considerado/gerado conteúdos falsos e que a obra é original e de responsabilidade dos autores.

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